Реферат: Библиотека практического врача
БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ
Е. Н. СЕМЕНКОВА
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
МОСКВА, «МЕДИЦИНА», 1988
Список наиболее часто встречающихся сокращений
АД — артериальное давление
АНФ — антинуклеарный фактор
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИК — иммунный комплекс
КФ — клубочковая фильтрация
НСПП — нестероидные противовоспалительные препараты
HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В
РФ — ревматоидный фактор
СВ — системные васкулиты
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС — центральная нервная система
ВВЕДЕНИЕ
Системные васкулиты (СВ) — группа болезней со сходным патогенезом, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов (артерий и вен различного калибра) с вторичным вовлечением в патологический процесс органов и тканей. СВ стали особенно активно изучать в последние 20—30 лет, чему способствовали углубленное исследование этиологии (в том числе уточнение этиологической роли вирусов), развитие учения об иммунокомплексном механизме заболеваний, разработка новых методов лечения.
Васкулиты сопутствуют многим заболеваниям, поскольку сосудистые структуры и особенно эндотелий повреждаются при различных воздействиях. При СВ находят изменения всех слоев сосудистой стенки, часто некротизирующего характера с окклюзией и вторичной ишемией органов и тканей вплоть до инфарктов и некрозов. В результате иммунопатологического воспаления стенки сосуда нарушается микроциркуляция, изменяются реологические свойства крови, что ведет к гиперкоагуляции. В развитии васкулитов имеет значение и генетически детерминированная иммунная реактивность.
Изучение этиологии СВ чрезвычайно важно для профилактики и лечения. Причины развития СВ изучены недостаточно, однако следует отметить роль лекарственной и пищевой аллергии, хронической вирусной инфекции, курения в возникновении некоторых форм васкулитов. Необходимо учитывать и более редкие болезни, приводящие к системному поражению сосудов (например, опухоли, паразитарные, грибковые заболевания).
Несомненным достижением последних лет следует считать использование цитостатиков при СВ, что существенно повлияло на прогноз некоторых нозологических форм.
Большой вклад в изучение СВ внесли отечественные ученые, являющиеся сторонниками клинического подхода к вопросам диагностики и ведения больных с системными заболеваниями. Особая заслуга в этом принадлежит Е.М. Тарееву и его школе. Изучение СВ должно основываться на широком понимании патологических явлений, клиническом мышлении и индивидуальном подходе к больному.
Наиболее распространенные формы СВ: узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха), височный артериит, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит Бюргера. Каждая из этих болезней имеет'характерную клиническую симптоматику, особенности течения и прогноза и должна рассматриваться как самостоятельная нозологическая форма.
Длительное наблюдение большой группы больных СВ позволило изучить клиническую симптоматику, варианты течения, разработать принципы ведения и дифференцированное лечение больных СВ. В настоящей работе наряду с использованием данных мировой литературы по изучаемой проблеме представлены результаты наблюдения около 300 больных СВ (132 с узелковым периартериитом, 40 с гранулематозом Вегенера, 40 с геморрагическим васкулитом, 15 с височным артериитом, 25 с неспецифическим аортоартериитом, 18 с облитерирующим тромбангиитом, 24 с эозинофильным васкулитом). Все больные наблюдались в клинике терапии и профессиональных болезней I Московского медицинского института им. И.М. Сеченова, которую в течение многих лет возглавлял академик АМН СССР Е.М. Тареев.
^ Глава 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ
Термин «системные васкулиты» появился сравнительно недавно. Отдельные болезни этой группы — узелковый периартериит, височный артериит, геморрагический васкулит, тромбангиит Бюргера описаны в конце прошлого — начале нынешнего века и рассматривались в рамках болезней сердечно-сосудистой системы или системных заболеваний соединительной ткани.
В 1952 г. Р. Zeek предложила термин «гиперергический васкулит», объединяющий несколько заболеваний, в том числе узелковый периартериит, височный артериит, аллергический гранулематозный ангиит и «гиперчувствительный лекарственный ангиит», который противопоставлен классическому узелковому периартерииту.
В более поздних классификациях (Alarcon-Segovia D.G., 1977; Cupps Т.R., Fauci A.S., 1981] в СВ включены лимфоматоидный гранулематоз, болезнь Бехчета, васкулит ЦНС, васкулиты при опухолях и других системных и аллергических болезнях соединительной ткани.
В классификациях, предложенных отечественными авторами [Теодори М.И. и др., 1968; Ярыгин Н.Е. и др., 1980], различают первичные и вторичные васкулиты1.
Под первичным васкулитом подразумевают генерализованное поражение сосудов иммунного генеза как самостоятельное заболевание. Вторичные васкулиты имеют локальный характер и развиваются как реакция на инфекцию, инвазию гельминтами, при воздействии химических факторов, радиации, при опухолях. К вторичным относят также васкулиты при других системных заболеваниях — лекарственной болезни, склеродермии, ревматоидном артрите, хроническом активном гепатите.
Разделение на первичные (системные) и вторичные васкулиты целесообразно с точки зрения дифференцированного подхода к лечению и возможного уточнения причины болезни.
Клинико-морфологическую основу СВ составляют воспаление и некроз стенки сосудов.
Васкулит различают в зависимости от калибра пораженных сосудов (крупные, средние или мелкие), локализации поражения (дуга аорты, легочные, абдоминальные, почечные или кожные сосуды), типа сосудов (артерии мышечного типа, артериолы, вены, капилляры и т.д.), характера клеточного инфильтрата (полиморфно-клеточные лейкоциты, гигантские клетки) и локализации поражения сосудистой стенки (интима, медиа, эластичная мембрана или панваскулит).
В Международной классификации болезней Девятого пересмотра (1975) васкулиты отнесены к рубрике «Болезни артерий, артериол и капилляров»:
443
Другие болезни периферических сосудов
443.1
Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)
443
Узелковый периартериит и сходные состояния
446.0
Узелковый периартериит. Диссеминированный некротизирующий периартериит. Полиартериит узелковый. Панартериит
446.1
Синдром (поражение) лимфатических узлов со слизисто-кожными изменениями
446.2
Аллергический ангиит Синдром Гудпасчера
446.3
Смертельная срединная гранулема
446.4
Гранулематоз Вегенера
446.5
Гигантоклеточный артериит. Артериит височных артерий. Болезнь Хортона
446.6
Тромботическая микроангиопатия. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
446.7
Болезнь Такаясу. Болезнь отсутствия пульса. Артериит дуги аорты.
Наряду с болезнями, традиционно относимыми всеми авторами к СВ, в рубрику «Узелковый периартериит и сходные состояния» включен синдром Гудпасчера (аллергический ангиит). Для синдрома Гудпасчера характерны быстро прогрессирующий нефрит в сочетании с легочными геморрагиями и обязательное обнаружение антигломерулярных антител. Морфологически имеется преимущественное поражение микроциркуляторного русла в виде капилляритов с развитием альвеолита и нефрита. При синдроме Гудпасчера отсутствуют признаки системного васкулита и поражение других органов, кроме легких и почек.
Геморрагический васкулит Шенлейна — Геноха включен в раздел «Болезни крови и кроветворных органов» (рубрика 287.0. Аллергическая пурпура), что вряд ли соответствует современному представлению об этом заболевании.
Такая патология, как «синдром (поражение) лимфатических узлов со слизисто-кожными изменениями», представляет интерес преимущественно для педиатров, так как развивается исключительно у детей. Срединная смертельная гранулема ограничивается поражением мягких тканей лица и слизистых оболочек носоглотки, в связи с чем рассматривается оториноларингологами и стоматологами.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (тромботическая микроангиопатия) характеризуется распространенным изменением мелких сосудов, протекающим с гемолитической анемией, внутрисосудистой коагуляцией и тромбоцитопенией в сочетании с поражением почек и острой почечной недостаточностью.
В свою работу мы считаем необходимым внести раздел «Эозинофилии крови с васкулитом и эндокардитом», хотя нозологическая самостоятельность этих состояний в настоящее время не является бесспорной. Нередкая частота эозинофилий, необходимость дифференциального диагноза с другими васкулитами и эозинофилиями при паразитарных заболеваниях, лейкозах и т.д., а также знание тактики ведения и лечения подобных больных позволили нам включить этот раздел в книгу для практических врачей.
В рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней, рекомендованной III Всесоюзным съездом ревматологов (Вильнюс, 1985) системные васкулиты объединены в одну рубрику:
Системные васкулиты (ангииты, артерииты)
1. Узелковый периартериит
2. Гранулематозные артерииты
2.1. Гранулематоз Вегенера
2.2. Эозинофильный гранулематозный васкулит
2.3. Гигантоклеточный височный (темпоральный) артериит (болезнь Хортона)
2.4. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)
3. Гиперергические ангииты
3.1. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)
3.2. Синдром Гудпасчера
3.3. Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура)
4. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)
5. Синдром Бехчета
6. Сидром Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром)
^ Глава 2. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА
СВ относятся к полиэтиологическим заболеваниям. Некоторые причины васкулитов (воздействие лекарств, сывороток) известны давно. Роль вирусной инфекции и генетическая детерминированность как этиологические факторы в развитии васкулитов стали обсуждаться лишь в последние годы.
Этиология. Роль лекарств в развитии СВ и в первую очередь узелкового периартериита и геморрагического васкулита не вызывает сомнения. Еще в 1943 г. в классическом эксперименте A. Rich и J.Е. Gregory получили у кроликов СВ путем внутривенного введения лошадиной сыворотки и введения per os сульфаниламидов. Значительное повышение заболеваемости узелковым периартериитом в послевоенные годы, по мнению большинства исследователей, обусловлено широким применением сульфаниламидов и пенициллина. После введения в практику вакцинации появились сообщения о росте заболеваемости геморрагическим васкулитом, особенно у детей. Связь СВ с приемом лекарств подтверждается гиперергическим характером сосудистых поражений и клиническими особенностями, свидетельствующими о роли лекарств в развитии болезни. Е.М. Тареев показал роль лекарственной аллергии в формировании васкулита и возможность перехода лекарственной реакции в тяжелое системное заболевание. Возникновению СВ могут способствовать полипрагмазия, широкое использование белковых препаратов и инвазивных методов исследования.
Признаки системного заболевания могут возникнуть непосредственно после реакции на лекарства или явиться результатом трансформации хронической лекарственной болезни. Лекарственный СВ развивается чаще у лиц, имеющих аллергический анамнез. При установлении диагноза лекарственного СВ следует учитывать следующие факторы: 1) непереносимость лекарств (сывороток) в анамнезе; 2) повышенную чувствительность к пищевым, бытовым, профессиональным воздействиям, а также к охлаждению и солнечным лучам; 3) предшествующие заболевания (бронхиальная астма, крапивница, рецидивирующий отек Квинке, полипозная риносинусопатия); 4) указание в анамнезе на артралгии, миалгии, эпизоды лихорадки; 5) наличие в семье или у родственников аллергических или системных (иммунных) заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.).
Многочисленные клинические наблюдения подтверждают возможность развития системного заболевания при использовании медикаментов, известно около 100 препаратов, прием которых приводит к появления васкулита. Наиболее часто аллергические реакции возникают при применении сульфаниламидов, антибиотиков, препаратов йода, в том числе рентгеноконтрастных, витаминов группы В, фурагиновых производных, анальгетиков, туберкулостатиков (изониазид). Известны случаи некротического ангиита после применения аллопуринола, колхицина, индоцида, спиронолактона, препаратов золота, метилдопы и многих других.
Лекарственная болезнь и СВ тесно связаны патогенетически и клинически. По современным представлениям, в основе лекарственной болезни лежит приобретенная сенсибилизация организма к лекарственным препаратам [Северова Е.Я., 1969]. Повышенная чувствительность к лекарствам возникает в процессе повторного приема одного и того же препарата и может сохраняться длительно. При отмене препарата, вызвавшего сенсибилизацию организма, характерно полное обратное развитие всех симптомов болезни. Повторный или длительный прием лекарства-антигена приводит к рецидиву лекарственной болезни или появлению системного заболевания. Могут возникнуть определенные трудности при дифференциации лекарственной болезни и системного заболевания. Возможность трансформации лекарственной болезни в СВ может обсуждаться, если после отмены всех лекарств остаются высокая лихорадка, кожные высыпания (геморрагические или язвенно-некротические), нарастают артралгии (артриты) или миалгии; появляются новые симптомы (поражение почек, боль в животе, периферические невриты, инфильтраты в легких); имеется тенденция к увеличению СОЭ, числа лейкоцитов, эозинофилов, снижение уровня гемоглобина..
Помимо аллергического, иммунного механизма развития лекарственного васкулита имеются сообщения о возникновении узелкового периартериита у лиц, имеющих пристрастие к фенамину. Таким образом, обсуждается токсическое влияние препарата на стенку сосуда; не исключаются и более сложные воздействия, результатом которых является СВ.
Определенное значение в этиологии СВ имеют пищевая или холодовая аллергия, поллинозы. Описаны случаи узелкового периартериита, развившегося после гипосенсибилизации по поводу атопического респираторного заболевания.
Роль вирусов в этиологии СВ стала обсуждаться сравнительно недавно. Предпосылкой к этому послужили работы D.J. Gocke (1975), описавшего случаи узелкового периартериита после перенесенного HBs-положительного гепатита с персистированием антигенемии в крови, а иногда обнаружением иммунных комплексов (ИК), содержащих поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) в стенке пораженных артерий, ткани мышцы. Еще в 1977 г. появилось сообщение о развитии узелкового периартериита у 4 больных после перенесенного острого гепатита. По сводным данным С.G. Тгеро и соавт. (1974), в 30—40% случаев наблюдается персистирование HBsAg. Отдельные авторы называют более высокий процент (70—100). Роль вируса гепатита В как причины васкулитов подтверждается обнаружением в сыворотке крови больных HBsAg и результатами исследования биоптатов печени, с помощью которых получена картина острого вирусного гепатита, хронического активного гепатита или цирроза печени [Duffy J.L., et al., 1976]. В 1958 г. Е.М. Тареевым выдвинуто положение о возможности тканевого повреждения вне печени при вирусном циррозе. В последние годы подобные доказательства получены в отношении вируса гепатита В. Имеются сообщения о наличии у больных васкулитом, помимо персистенции HBsAg, и антител к нему. Этот тип иммунного ответа считают ответственным за внепеченочные проявления, он встречается у больных гломерулонефритом, артритом, криоглобулинемией и ревматической полимиалгией, которую отождествляют с височным артериитом. Имеются сообщения об обнаружении HBsAg в сыворотке крови больных височным артериитом и ИК, содержащих HBsAg, в стенке височных артерий. У некоторых больных узелковым периартериитом наряду с HBsAg в сыворотке крови обнаружен антиген е (НВе) и ядерный антиген (НВс), что свидетельствует о репликации вируса гепатита в организме.
С целью уточнения вирусной этиологии СВ при изучении анамнеза больных следует обращать внимание (как и у больных хроническим активным гепатитом) на перенесенный острый желтушный гепатит, контакт с больным вирусным гепатитом, переливание крови, профессиональные факторы (медицинские работники).
Известна роль других вирусов в этиологии васкулитов: herpes simplex при узелковом периартериите, цитомегаловируса при узелковом периартериите и гранулематозе Вегенера. Доказательством этиологической роли цитомегаловируса при гранулематозе Вегенера считают выделение его у нелеченых больных [Ronco Р: et. al., 1983].
Не исключаются и другие патогенные воздействия вирусной инфекции, в том числе повреждение интерфероном сосудов и базальной мембраны, доказанные в эксперименте. Этот факт связывают с персистирующей интерферонемией, обнаруженной при узелковом периартериите, и рассматривают ее как один из возможных патогенетических механизмов васкулита.
Продолжает обсуждаться роль инфекции в возникновении СВ, в том числе возможность развития узелкового периартериита после острого отита и геморрагического васкулита после респираторного заболевания. Отмечена связь между гранулематозом Вегенера и предшествующей гнойной или туберкулезной инфекцией, а также связь интеркуррентной инфекции с рецидивами основного заболевания. Указывая на частоту гнойной инфекции (хронический отит, синусит, бронхоэктазы) у больных гранулематозом Вегенера, A.J. Pinching и соавт. (1983) подчеркивают, что антибактериальная терапия оказывается неэффективной. Таким образом, роль инфекции сводится к выработке неспецифических медиаторов воспаления с дальнейшим развитием иммунных реакций. Нельзя исключить, что предшествующие отит или синуcит могут быть начальными проявлениями основного (гранулематозного) процесса, осложнившегося инфекцией. Так называемые легочные формы гранулематоза Вегенера нередко ошибочно расцениваются как туберкулез.
Таким образом, роль инфекции в развитии СВ должна рассматриваться осторожно. В ряде случаев васкулит является результатом непереносимости лекарств, а не предшествующей инфекции. Развитие экспериментального постинфекционного васкулита связывают с прямым цитопатическим действием возбудителя или рассматривают как местную реакцию сосудистой стенки, описанную при сыпном тифе И.В. Давыдовским.
Генетическая предрасположенность имеет определенную роль в развитии СВ, что выражается дефектом иммунного ответа и измененной реактивностью стенки сосудов. Наличие антигенов тканевой совместимости (HLA-human leucocyte antigen) определенного типа трактуется в настоящее время как генетически детерминированная особенность иммунитета. У значительной группы больных гранулематозом Вегенера выявлены HLA-B8, HLA-B7, HLA-DR2.
Предлагается считать обнаружение HLA-B7/B8 и HLA-DR2 иммунологическим маркером гранулематоза Вегенера подобно HLA-B27 при болезни Бехтерева.
Аналогичные результаты с обнаружением HLA-B5 описаны при аортоартериите. Однако одних особенностей в системе генов тканевой совместимости недостаточно для объяснения причины заболеваний. Современная наука должна рассматривать СВ как полиэтиологическую болезнь, обусловленную сочетанием нескольких факторов, в том числе врожденной неполноценностью иммунной системы.
Патогенез. Выделяют различные механизмы повреждения сосудистой стенки:
1. Прямое воздействие химической субстанции или микроорганизма без участия иммунопатологических реакций. Подтверждением являются экспериментальные васкулиты.
2. Клеточный или гуморальный иммунный ответ на аутоантиген или чужеродный антиген — вирусный, токсический и др. Примерами могут служить синдром Гудпасчера, при котором образуются аутоантитела против базальной мембраны клубочка и сосудов легкого; выработка антител против эластичной мембраны при височном артериите, облитерирующем тромбангиите.
3. Образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) антиген — антитело с фиксацией их в стенке сосуда. Этот механизм признается в настоящее время ведущим в развитии большинства СВ.
Механизм иммунокомплексного повреждения сосудов при СВ представляется следующим образом: антиген (вирусный или лекарственный гаптен) образует с антителами ИК. Полагают, что повреждающее действие оказывают малые по размеру и растворимые ИК, к которым относят комплекс НВsAg и антитела к нему. Для образования ИК имеют значение персистенция антигена в организме, избыток антигена и недостаточное содержание антител или их дефект. Способствует образованию ИК также снижение функциональной активности мононуклеарных фагоцитирующих клеток.
При реакции антиген — антитело происходит активация комплемента, который в свою очередь путем хемотаксиса действует на полиморфноядерные лейкоциты. Полиморфноядерные лейкоциты приникают в просвет сосуда, нарушая проницаемость сосудистой стенки, и выделяют лизосомальные ферменты (коллагеназа, эластаза), что приводит к некрозу стенки сосуда и окклюзии просвета. Повреждающее действие ИК связано с системой комплемента и фагоцитозом.
В развитии гранулематозных васкулитов определенную роль могут играть ИК и классическая клеточная гиперсенсибилизация, т. е. гиперчувствительность замедленного типа, при которой ведущая роль в иммунной реакции отводится лимфоидным клеткам и макрофагам. В иммунной реакции замедленного типа принимают участие тимусзависимые лимфоциты (Т-лимфоциты). В результате взаимодействия с антигеном сенсибилизированные лимфоциты выделяют лимфокины. Лимфокины угнетают миграцию макрофагов и концентрируют их в местах скопления антигена. Макрофаги, высвобождающие лизосомальные ферменты, повреждают сосудистую стенку и образуют гранулемы и гигантские клетки. Макрофаги при определенных условиях могут фагоцитировать ИК, продуцирующие лизосомальные ферменты. Независимо от характера иммунного воспаления (гуморального или клеточного) оно поддерживается неспецифическими медиаторами воспаления, образующимися в очагах повреждения. Среди них важную роль играют простагландины. В патогенезе СВ имеют значение и другие факторы — генетически детерминированная иммунная реактивность и нарушение клиренса селезенки. Последний факт может указывать на дефектную функцию ретикулоэндотелиальной системы, врожденную или приобретенную в результате микрососудистого поражения селезенки [Ronco P. et al., 1983]. Иммунное поражение сосудистой стенки вплоть до развития некроза сопровождается нарушением микроциркуляции, изменением реологических свойств крови. Это проявляется агрегацией эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляцией с развитием тромбозов и синдрома ДВС.
Доказательством иммунокомплексного СВ являются: 1) морфологические признаки (отложение иммуноглобулинов и комплемента в сосудах, тканях и на базальной мембране клубочка почки); 2) обнаружение ЦИК и фиксирование ИК с HBsAg — антителом при узелковом периартериите, височном артериите; 3) клинические симптомы (лихорадка, поражение почек, кожи, суставов, легких), персистирование HBsAg в сыворотке крови больных и признаки поражения печени; 4) лабораторные исследования (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, криоглобулинемия, гипергаммаглобулинемия, обнаружение ревматоидного фактора, гипокомплементемия).
^ Глава 3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
Своевременная диагностика СВ необходима для выбора оптимального лечения. При обследовании больных наряду с общеклиническими методами используют лабораторную диагностику, некоторые инструментальные (ангиография) и гистологические исследования. Большое значение имеют правильная оценка того или иного метода и сопоставление его с клиническими симптомами. В связи с отсутствием специфических лабораторных тестов основное место в диагностике должно быть уделено клиническим симптомам болезни.
^ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Определенное значение имеют пол и возраст, так как узелковым периартериитом, например, болеют преимущественно мужчины среднего возраста, аортоартериитом — молодые девушки, тромбангиитом Бюргера — мужчины. Жалобы больных СВ разнообразны и зависят от локализации сосудистого поражения, фазы болезни и степени функциональных нарушений органов. Для всех больных характерны в начале болезни повышение температуры тела, артралгии, миалгии. Лихорадка при СВ имеет постоянный характер и не уступает действию антибактериальных препаратов. При геморрагическом васкулите, узелковом периартериите и гранулематозе Вегенера могут быть кожные высыпания в виде геморрагий, язв, узелков. Характерны при височном артериите головная боль, при тромбангиите — синдром перемежающейся хромоты и флебиты. Прогрессирующее похудание свойственно больным узелковым периартериитом.
С развитием органной патологии жалобы становятся разнообразнее. Появляются характерные для артериальной гипертонии жалобы на головную боль, головокружение при узелковом периартериите, неспецифическом аортоартериите; выраженные абдоминалгии и диспепсические явления при узелковом периартериите и геморрагическом васкулите; типичная невритическая боль в конечностях при узелковом периартериите, церебральные расстройства при височном артериите, неспецифическом аортоартериите, узелковом периартериите. Жалобы на одышку, приступы удушья, кашель предъявляют больные узелковым периартериитом и гранулематозом Вегенера. Для больных гранулематозом Вегенера типичны жалобы на гнойный насморк, носовые кровотечения.
Правильно и тщательно собранный анамнез болезни имеет большое значение в установлении диагноза СВ. Связь заболевания с аллергией на лекарства, вакцину или пищу, наличие в анамнезе бронхиальной астмы, аллергической риносинусопатии, крапивницы, острого вирусного гепатита, переливания крови — важные факторы при определении этиологии васкулита.
Особое значение имеют последовательность и время появления симптомов болезни. Как правило, СВ имеют острое и подострое начало с первоначальными общими признаками воспаления и последующим развитием (через несколько недель или месяцев) органной патологии.
Важен анализ особенностей течения заболевания, влияния лекарств на те или иные проявления. Отсутствие эффекта от лечения антибиотиками и клиническое улучшение при назначении кортикостероидных препаратов и цитостатиков указывают на иммунный характер воспаления.
Осмотр в разгар болезни позволяет определить тяжесть состояния больных. Обращают на себя внимание резкое истощение больных узелковым периартериитом, выраженная атрофия мышц конечностей, периферические невриты. При гранулематозе Вегенера осмотр носа и глотки позволяет выявить деформацию носа и изъязвление слизистых оболочек; в отдельных случаях имеются экзофтальм (односторонний), конъюнктивит.
Обследование периферических сосудов начинается с пальпации височных, теменных, затылочных артерий, определения их плотности, болезненности, пульсации. Изменения артерий головы отмечаются в основном при височном артериите. Затем исследуют все периферические сосуды, определяют пульсацию сонных и подключичных артерий. Отсутствует пульсация на крупных артериях при неспецифическом аортоартериите, тромбангиите. Имеют значение асимметрия пульса и разница АД на нижних и верхних конечностях. Обязательна аускультация всех периферических и почечных артерий. Систолический шум на периферических сосудах и над пупочной областью в сочетании с асимметрией пульса и АД — признак сужения сосудов при аортоартериите..
Важно методическое и последовательное обследование всех органов и систем с учетом системного характера поражения при васкулитах.
^ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У большинства больных СВ определяется лейкоцитоз, который является признаком основного заболевания, за исключением гнойных осложнений (синусит, абсцесс легкого) при гранулематозе Вегенера. Эозинофилия характерна для астматического варианта узелкового периартериита.
Анемия (обычно нормохромная) развивается при височном артериите и у половины больных гранулематозом Вегенера. Возможна вторичная анемия при желудочно-кишечном кровотечении и хронической почечной недостаточности (ХПН).
Увеличение СОЭ — один из ведущих лабораторных признаков СВ, определяющий остроту болезни. Значительное повышение СОЭ встречается при височном артериите и гранулематозе Вегенера. Нормальные величины СОЭ даже в острую фазу болезни могут быть при геморрагическом васкулите и облитерирующем тромбангиите.
Повышение уровня иммуноглобулинов — частый симптом при васкулитах. Уровень IgA повышается при геморрагическом васкулите, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите IgE — при всех васкулитах, особенно при астматическом варианте узелкового периартериита, гранулематозе Вегенера.
Ревматоидный фактор (РФ), по данным литературы, отмечают у 50% больных гранулематозом Вегенера и узелковым периартериитом. У больных ревматоидным артритом с высоким титром РФ чаще встречаются васкулиты.
Иммунные комплексы. ЦИК обнаруживают при ревматических, инфекционных, опухолевых заболеваниях. Патофизиологическую роль приобретают ИК с HBsAg, фиксированные в стенке сосуда или мышце при узелковом периартериите.
Криоглобулины обнаруживают при ряде заболеваний. Для васкулитов характерна смешанная (тип II) криоглобулинемия IgG — IgA, при которой развивается поражение кожи, почек, идентичное узелковому периартерииту.
Отмечено снижение комплемента (фракции С3, С4) в сыворотке крови у больных геморрагическим васкулитом, узелковым периартериитом, гранулематозом Вегенера. Гипокомплементемия — признак иммунокомплексного патогенеза васкулита — более выражена она у HBs-позитивных больных.
Поверхностный антиген гепатита В находят в сыворотке, используя методику Оухтерлони и встречного иммуноэлектрофореза со стандартными антисыворотками с помощью преципитации в геле, у 40— 50% больных узелковым периартериитом и у отдельных больных височным артериитом. Предпочтение следует отдавать более чувствительным методикам определения HBsAg—радиоиммунной и иммуноферментной.
Исследование мочи важно для выявления патологии почек. Протеинурию, гематурию отмечают обычно у больных узелковым периартериитом, гранулематозом Вегенера, геморрагическом васкулитом. Функция почек определяется путем исследования клубочковой фильтрации (КФ), относительной плотности мочи, креатинина крови, почечного плазмотока. Быстро прогрессирующая почечная недостаточность встречается при гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите.
Ангиография имеет определенное диагностическое значение при узелковом периартериите, помогая выявить патологию сосудистого русла в виде аневризм, окклюзии сосудов. Ангиография необходима в большинстве случаев аортоартериита для определения локализации и распространенности поражения артерий при подготовке к оперативному вмешательству.
Биопсия тканей довольно широко используется в диагностике СВ. Показанием к биопсии служат неясность диагноза, признаки поражения органа или ткани. При узелковом периартериите используется биопсия мышцы, кожи, при геморрагическом васкулите, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите исследуют ткань почки. В ряде случаев проводят биопсию легкого, слизистой оболочки толстой кишки. Диагностическое значение придают изучению биоптатов слизистой оболочки верхних дыхательных путей при гранулематозе Вегенера и стенки артерии при височном артериите.
Полиморфизм клинических симптомов и отсутствие специфических лабораторных тестов представляют значительные трудности при распознавании СВ. При установлении диагноза руководствуются в первую очередь клиническими проявлениями болезни, из которых придают значение многосистемности поражения, лихорадке, поражению почек, мононевритам, ишемическому синдрому (особенно у молодых женщин), возрасту и полу.
Вспомогательное значение имеют лабораторные тесты, биопсия мышцы, кожи, слизистых оболочек, почки, легкого, ангиографическое исследование.
^ Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ЧАСТНЫХ ФОРМ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ
Клиническая симптоматика СВ многообразна, чем и объясняются трудности диагностики. Для всех васкулитов характерна системность поражения в сочетании с повышением температуры тела, похуданием и неспецифическими лабораторными тестами воспаления. Множественные поражения внутренних органов сопровождаются изменением кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной системы.
Наиболее часто при СВ поражаются респираторный тракт (носовые кровотечения, насморк с гнойным выделением, инфильтраты в легких, бронхиальная астма), сердечно-сосудистая система (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, поражение клапана аорты, перемежающаяся хромота), желудочно-кишечный тракт (боль в животе, кишечное кровотечение), органы мочевыделения (мочевой синдром, часто с преобладанием гематурии, артериальная гипертония, быстро прогрессирующая почечная недостаточность), нервная система (множественные мононевриты, цереброваскулярные нарушения), опорно-двигательный аппарат (артриты, артралгии, миалгии), кожа (высыпания геморрагические, узелковые, язвенно-некротические; венозный стаз).
Предположить СВ можно на основании сочетания таких характерных для этой болезни синдромов, как высокая артериальная гипертония и множественные мононевриты; гломерулонефрит и абдоминалгии; упорный насморк, инфильтраты в легких и мочевой синдром.
Для гигантоклеточных васкулитов типично появление у молодой девушки боли в плечевом поясе, нарушения коронарного кровообращения или цереброваскулярных расстройств, у пожилого человека — головной боли, слепоты, сопровождающихся высокой температурой тела.
Почти при всех формах СВ имеются лабораторные признаки неспецифического воспаления — повышение СОЭ, поликлоновая гипергаммаглобулинемия.
Каждое заболевание из группы СВ имеет клинические особенности. Своеобразие клинических проявлений зависит от причины болезни, морфологии пораженных сосудов и локализации сосудистых повреждений. Основные клинико-морфологические признаки ряда СВ представлены в табл. 1.
^ УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ
Узелковый периартериит (УП) — системный некротизирующий васкулит — заболевание артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризм и вторичным поражением органов и систем. УП — классический представитель СВ.
Болезнь имеет несколько названий — полиартериит панартериит. Термин «панартериит» более соответствует сути болезни, при которой поражаются все слои сосудистой стенки, а не только адвентиция. Прилагательное «узелковый» отражает появление узелков — аневризм сосудов, далеко не обязательных, но патогномоничных для данного заболевания. Несмотря на некоторую неточность, в нашей стране принят термин «узелковый периартериит».
УП впервые описали в 1866 г. A. Kussmaul и R. Maier. История учения об УП имеет 3 периода: вначале изучалась преимущественно патоморфология УП, прижизненная диагностика заболевания была редка. С. 40—50-х годов накаплива
еще рефераты
Еще работы по разное
Реферат по разное
Chelidonium majus (Чистотел большой)
17 Сентября 2013
Реферат по разное
А. Н., Роженко Н. М. Опыт «внедрения» диалектики в математику в конце 20-х – начале 30-х гг
17 Сентября 2013
Реферат по разное
Иммунитет, радикалы и продолжительность жизни
17 Сентября 2013
Реферат по разное
Хранение музейных собраний и частных коллекций. Выставочная деятельность. Культурный туризм и экскурсионная деятельность. Охрана объектов культурного и природного наследия. Атрибуция музейных предметов
17 Сентября 2013