Реферат: Рекомендации предназначены для: членов комитетов по этике клинических исследователей

Этическая экспертиза

биомедицинских исследований





ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


Под общей редакцией

член-корр. РАМН, проф. Ю.Б. Белоусова


Россия, Москва, апрель 2005 г.

Первое издание

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ДЛЯ:


ЧЛЕНОВ КОМИТЕТОВ ПО ЭТИКЕ

КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ

работников контрактных исследовательских организаций

СОТРУДНИКОВ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ КОМПАНИЙ

служащих регулирующих органов

Специалистов НИИ И ВРАЧЕЙ

^ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ И СТУДЕНТОВ


Практические рекомендации

спланированы, разработаны и внедряются при непосредственном участии

Российского общества клинических исследователей ©





117105, г. Москва, ул. Нагатинская, 3 «А»

телефон/факс: (095) 111-51-00

e-mail: clinvest@mail.ru


Все авторские права защищены. Никакая часть этого издания не может быть воспроизведена, сохранена в оперативной системе или передана в любой форме и любыми средствами, в том числе электронными, механическими, фотокопированием, без письменного разрешения издателя – Российского общества клинических исследователей.

Предисловие


Современный интерес к этико-правовым аспектам биомедицинских исследований с участием человека обусловлен целым рядом причин. Сегодня резко меняются их масштабы, диапазон задач и практика проведения. В последнее время биомедицинские исследования становятся чрезвычайно важными, необходимыми и экономически востребованными. Появляются новые лекарственные препараты, технологии, приборы медицинского назначения и диагностические процедуры. Причём, если раньше защита прав испытуемых при разработке лекарств, процедур, методов лечения или диагностики рассматривалась как защита целостной личности (индивидуума), то теперь уже стало очевидным, что уважение к правам исследуемого подразумевает уважение, как к биологическому материалу, так и к персональным данным. Всё чаще появляется беспокойство широких слоёв общественности о возможных социальных, психологических и материальных последствиях полученной в этих исследованиях информации.


В настоящее время темп разработок в биомедицинских исследованиях и информационных технологиях во всём мире растёт, в том числе в России и странах СНГ. Количество разрешений на проведение клинических исследований лекарственных средств, выданных Минздравом РФ в 2004 г. составило 524, из них количество международных мультицентровых – 252, исследования биоэквивалентности – 104, а на клинические исследования российских и зарубежных лекарств пришлось 167 решений.


К ним привлекается всё большее число специалистов, организаций, пациентов и добровольцев. Так, например, основными областями применения лекарственных препаратов, изучаемых в клинических исследованиях в 2004 г. в РФ были онкология – 18,9% от общего числа; психиатрия – 18,3; кардиология – 11,1; гастроэнтерология – 8,1 и пульмонология – 7,8%, соответственно. Организаторами клинических исследований лекарственных средств в РФ в 2004 г. преимущественно были контрактные исследовательские организации (42%), отечественные (37%) и зарубежные фармпроизводители (21%). Количество пациентов, участвовавших в клинических исследованиях лекарственных средств в 2004 г. в РФ составило 41 тыс. человек, из них приняло участие в международных мультицентровых – 28,9 тыс., исследованиях биоэквивалентности (добровольцев) – 1,8 тыс., а в клинических исследованиях российских и зарубежных лекарств – 10,2 тыс. человек.


По соотношению фаз клинических исследований лекарственных средств в 2004 г. в РФ на I фазу (т.е. на добровольцах), в основном, приходились отечественные препараты (4,4%); на II фазу – международные многоцентровые исследования (22,8%); на III фазу – международные многоцентровые (66,8%) и клинические исследования зарубежных лекарственных средств (50%); на IV фазу – отечественные (61,2%) и зарубежные (42,9%) препараты.


Нужно заметить, что проводимые биомедицинские исследования должны также иметь и соответствующее этико-правовое регулирование. Необходимо учитывать, что многие законы, приказы, инструкции и положения, действовавшие на территории бывшего Советского Союза; действующие в современной России и странах СНГ; в известной мере, устарели и требуют приведения их в соответствие с современными международными, в связи с чем, и появилась необходимость в создании настоящих Рекомендаций.


Публикуемые Рекомендации подготовлены огромным и опытным коллективом авторов при организационной и финансовой поддержке Российского общества клинических исследователей для России и стран СНГ, поскольку в них пока остались сравнимые правовые, моральные и этические основы проведения биомедицинских исследований на людях.


Целью данных Рекомендаций является предоставление материалов в удобной форме для повседневного использования членами Комитетов по Этике (Этических Комитетов), при экспертной оценке биомедицинских исследований; специалистами, занимающимися проведением таких исследований; работающими в клиниках, фармацевтических компаниях, контрактных исследовательских организациях, руководителям научных и клинических проектов, представителям регулирующих органов, научно-исследовательских институтов, Высших Аттестационных Комиссий. Для одних, приведённая информация, хорошо известна, а для других читателей она может стать открытием. Изложенный материал поможет научным сотрудникам, аспирантам, которые хотят начать или уже проводят биомедицинские исследования в соответствии с международными требованиями. Рекомендации подходят и для разработки базовых учебных курсов посвящённых «Биомедицинской этике» в высших учебных заведениях (ВУЗах). Опытным специалистам – членам Комитетов по Этике, клиническим исследователям – изложенная информация позволит расширить кругозор, усовершенствовать научную часть, пополнить юридические знания, понять методологию проведения разнообразных биомедицинских исследований в соответствии с международными стандартами и современными этическими принципами. Рекомендациями могут воспользоваться преподаватели ВУЗов при планировании и проведении учебных занятий.


В процессе подготовки данного издания, Рабочей группе, состоящей из 39 специалистов, стало очевидно, что отразить или описать все аспекты этической экспертизы биомедицинских исследований не представляется возможным. Действующее законодательство в области биомедицинских исследований зачастую является несовершенным и требует пересмотра и дополнений. Многие вопросы, обсуждаемые в данных Рекомендациях, являются спорными и отражают мнение отдельных специалистов или пока не нашли должного отражения в действующем законодательстве. Мы предприняли попытку в свободной форме общения обсудить основные морально-этические принципы и положения проведения биомедицинских исследований. В дальнейшем, Рекомендации будут постоянно дополняться, переиздаваться, и по-возможности, смогут перерасти в полноценное Руководство.


^ Рабочая группа, принимавшая участие в составлении данных Рекомендаций, с благодарностью примет любые замечания и помощь в дальнейшем их совершенствовании.


Будем надеяться, что первое издание выполнит предписанную ему роль и станет незаменимым подспорьем в Вашей научно-исследовательской работе.





От имени Рабочей группы


Юрий Борисович Белоусов



^ СПИСОК рабочей группы


Асатрян

Асмик Георгиевна

Зав. диспансерно-поликлиническим инфекционным отделением НИИЭМ им. Пастера, ответственный секретарь Форума Комитетов по Этике государств-участников СНГ, г. С-Петербург

Афанасьев

Борис Владимирович

^ Д.м.н., проф., зав. каф. гематологии, трансфузиологии и трансплантологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. С-Петербург

Бабаханян

Роберт Вардгесович

^ Д.м.н., проф., зав. каф. судебной медицины и правоведения, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. С-Петербург

Бекетов

Аскар Сакенович

К.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии, декан фармацевтического факультета Западно-Казахстанской государственной медицинской академии им. М. Оспанова, г. Актобе

Белоусов

Дмитрий Юрьевич

Научный редактор журнала «Качественная клиническая практика», ответственный за выпуск журнала «Клиническая фармакокинетика», клинический проектный менеджер Российского общества клинических исследователей, г. Москва

Белоусов

Юрий Борисович

Член-корр. РАМН, д.м.н., проф., зав. каф. клинической фармакологии с курсом фармакокинетики ФУВ РГМУ, главный клинический фармаколог МЗ и СР РФ, президент Российского общества клинических исследователей,

главный редактор журнала «Качественная клиническая практика», г. Москва

Большаков

Олег Петрович

^ Д.м.н., проф. кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. С-Петербург

Ботина

Анна Вячеславовна

^ Аспирант кафедры патологической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова,

г. С-Петербург

Грацианская

Анна Николаевна

^ К.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии с курсом фармакокинетики ФУВ РГМУ, г. Москва

Григорьев

Виктор Юрьевич

Исполнительный директор Российского общества клинических исследователей, ответственный за выпуск журналов «Качественная клиническая практика» и «Клиническая фармакокинетика», г. Москва

Гуревич

Константин Георгиевич

Д.м.н., проф., зав. каф. ЮНЕСКО МГМСУ, сотрудник Научного центра психического здоровья РАМН, сотрудник кафедры химической энзимологии МГУ им. М.В. Ломоносова, г. Москва

Гурылева

Марина Элисовна

^ Д.м.н., старший преподаватель кафедры медицинской этики и права, ответственный секретарь Комитета по Этике КГМУ, г. Казань

Гучев

Игорь Анатольевич

^ К.м.н., начальник терапевтического отделения Смоленского военного госпиталя МО РФ, г. Смоленск

Еремченко

Любовь Дмитриевна

^ Ст. м/с отделения реанимации клиники факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, член Комитета по Этике СПбГМУ, г. С-Петербург

Ефимцева Татьяна Константиновна

^ К.м.н., сектор координации и контроля клинических исследований лекарственных средств Государственного фармакологического центра, г. Киев

Завидова

Светлана Спартаковна

^ Эксперт по правовым вопросам Союза профессиональных фармацевтических организаций (СПФО), г. Москва

Иваница

Григорий Викторович

^ К.м.н., старший ординатор I кардиологического отделения 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка МО РФ, г. Москва

Клочков

Олег Иванович

^ Д.м.н., главный терапевт Московского военного округа МО РФ, г. Москва

Кубарь

Ольга Иосифовна

Д.м.н., проф., председатель Форума Комитетов по Этике государств-участников СНГ, руководитель клинического отдела НИИЭМ им. Пастера, г. С-Петербург




Лазебник

Леонид Борисович

^ Д.м.н., проф., директор ЦНИИ гастроэнтерологии, г. Москва

Леонова

Марина Васильевна

Д.м.н., проф. кафедры клинической фармакологии с курсом фармакокинетики ФУВ РГМУ, ответственный секретарь Российского общества клинических исследователей, г. Москва

Маликов

Алексей Яковлевич

^ Руководитель отдела доклинических и клинических исследований лекарственных средств и медицинской техники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. С-Петербург

Малышева

Елена Александровна

^ Доцент кафедры клинической фармакологии с курсом фармакокинетики ФУВ РГМУ, ответственный секретарь Комитета по Этике РГМУ, г. Москва

Мальцев

Владимир Иванович

Д.м.н., проф. кафедры терапии и ревматологии Киевского МАПО им. П.Л. Шупика, руководитель сектора координации и контроля клинических исследований лекарственных средств Государственного фармакологического центра, г. Киев

Медведева

Татьяна Георгиевна

^ К.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, член Комитета по Этике СПбГМУ, г. С-Петербург

Мелихов

Олег Геннадьевич

^ К.м.н., председатель Совета Лиги содействия клиническим исследованиям,

г. Москва

Мирошенков

Павел Владимирович

^ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. С-Петербург

Незнанов

Николай Григорьевич

Д.м.н., проф., зав кафедрой психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, председатель Комитета по Этике СПбГМУ, г. С-Петербург

Никитин

Евгений Николаевич

^ Юрист, генеральный директор Центра медицинского права,

член Комитета по Этике СПбГМУ, г. С-Петербург

Попов

Александр Олегович

^ Юрист Российского общества клинических исследователей, г. Москва

Семернин

Евгений Николаевич

К.м.н., доцент кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова, член Комитета по Этике СПбГМУ, г. С-Петербург

Сергеева

Светлана Васильевна

^ Специалист отдела доклинических и клинических исследований лекарственных средств и медицинской техники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, г. С-Петербург

Созинов

Алексей Станиславович

^ Д.м.н., проф., зав. каф. медицинской этики и права, проректор по учебной работе КГМУ, председатель Локального Комитета по Этике, г. Казань

Соколов

Андрей Владимирович

^ Д.х.н., руководитель лаборатории фармакокинетики кафедры клинической фармакологии с курсом фармакокинетики ФУВ РГМУ, г. Москва

Стеценко

Семен Григорьевич

^ Д.ю.н., капитан медицинской службы, кафедра терапии, начальник научно-исследовательской лаборатории ГИУВ МО РФ, г. Москва

Сторожаков

Геннадий Иванович

^ Член-корр. РАМН, д.м.н., проф., зав. каф. госпитальной терапии №2, проректор по учебной работе РГМУ, председатель Комитета по Этике РГМУ, г. Москва

Фабрикант

Екатерина Георгиевна

^ К.м.н., специалист отдела международных связей МГМСУ, г. Москва

Шляхто

Евгений Владимирович

Член-корр. РАМН., д.м.н., проф., зав. каф. внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, директор НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова, гл. редактор журнала «Артериальная гипертензия», г. С-Петербург

Юдин

Борис Григорьевич

^ Член-корр. РАН, д.ф.н., проф., заведующий отделом Института философии РАН, гл. редактор журнала «Человек», г. Москва

СПИСОК принятых сокращений


CIOMS

^ Council for International Organization of Medical Sciences, Международный совет медицинских научных обществ

CRO

Контрактные исследовательские организации

DAA

^ Drug amendment act, Правила проведения медицинс­ких экспериментов по испытанию лекарственных средств

EFGCP

European Forum for Good Clinical Practice, Европейский Форум по Качественной Клинической Практике

FAHCT

^ The Foundation for the Accreditation of Hematopoietic Cell Therapy, Фонд для аккредитации терапии гемопоэтическими клетками, США

FDA

Food and drug administration, Управление по пищевым продуктам и лекарствам

GCP

^ Good Clinical Practice, Качественная клиническая практика

GLP

Good Laboratory Practice, Качественная лабораторная практика

GMP

^ Good Manufacturing Practice, Качественная производственная практика

GSP

Good Statistics Practice, Качественная статистическая практика

GTP

^ Good Tissue Practice, Качественная Трансплантационная Практика

ICH GCP

ICH Harmonized Tripartite Guideline for GCP, Международные гармонизированные трёхсторонние правила GCP

IRB

^ Institutional Review Board, Институтский наблюдательный совет (США), аналог Комитета по Этике

NIH

National Institutes of Health, Национальные институты здоровья США

SIDCER

^ Strategic Initiative for developing Capacity for Ethical Review, Стратегическая инициатива развития возможностей для этической экспертизы

UNAIDS

^ The Joint United Nations Programs on HIV/AIDS, Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД

ААВВ

Американская ассоциация банков крови

АСК

^ Собственные аутологичные клетки

БМИ

Биомедицинские исследования

ВИЧ

^ Вирус иммунодефицита человека

ВМА

Всемирная Медицинская Ассоциация

ВМС

^ Военно-морские силы

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения (WHO)

ВС

^ Вооружённые силы

ВУЗ

Высшее учебное заведение

ИРК

Индивидуальная Регистрационная Карта

ИС

^ Информированное согласие

ККП

Качественная клиническая практика (GCP)

КЭ

^ Комитет по Этике, Этический Комитет

ЛПУ

Лечебно-профилактические учреждения

МВД

^ Министерство внутренних дел РФ

МЗ и СР РФ

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

МО

^ Министерство обороны

МПА СНГ

Межпарламентская Ассамблея государств-участников СНГ

МСК

^ Мезенхимальные стволовые клетки

МЧС

Министерство по чрезвычайным ситуациям

НЯ

^ Нежелательные явления

ОМС

Обязательное медицинское страхование

ООН

^ Объединённая организация наций

РМА

Российская Медицинская Ассоциация

РФ

^ Российская Федерация

СК

Стволовые клетки

СНГ

Содружество Независимых Государств

СНиП

^ Санитарные нормы и правила

СНЯ

Серьёзные Нежелательные Явления

СОП

^ Стандартные Операционные (рабочие) Процедуры

СПИД

Синдром приобретённого имуннодефицита

ФГК

^ Фармакологический государственный комитет

ФЗ

Федеральный Закон

ФК

Фетальные стволовые клетки

ФКЭ СНГ

^ Форум Комитетов по Этике государств-участников СНГ

ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение

ЭСК

^ Эмбриональные стволовые клетки

ЮНЕСКО

Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры

содержание








№№ стр.

Предисловие……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3-4

Список рабочей группы………………..…………………………………………………………………………………………………………………..

5-6

Список принятых сокращений……………………………………………………………………………………………………………………..

7

Содержание……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8

Часть I.

Введение в биомедицинскую этику……………………………………………………………………………..

9-21




Глава 1.

^ История системы защиты прав испытуемых………………………………….

9-11




Глава 2.

Этическое и правовое обеспечение биомедицинских исследований с участием человека…………………………………………………………

12-13




Глава 3.

^ Документы, регламентирующие этические нормы проведения биомедицинских исследований с участием человека……………………….

13-18




Глава 4.

^ Культуральные особенности биомедицинских исследований………

18-21

Часть II.

Этические принципы проведения биомедицинских исследований…………….

22-39




Глава 1.

^ Разграничение и взаимосвязь медицинской практики и исследования…………………………………………………………………………………………………….

22




Глава 2.

^ Практическое применение этических принципов………………………………

23-24




Глава 3.

^ Основные принципы этической оценки исследований на людях……

25-39

Часть III.

Создание и деятельность Комитетов по Этике……………………………………………………….

40-54




Глава 1.

^ История создания, юрисдикция, международное сотрудничество……………………………………………………………………………………………...

40-42




Глава 2.

^ Практические рекомендации по созданию Устава (Положения) Комитета по Этике……………………………………………………………………………………..

43-45




Глава 3.

^ Стандартные операционные процедуры………………………………………………

45-54

Часть IV.

Этическая оценка методик проведения исследований……………………………………….

55-60




Глава 1.

^ Фазы клинических исследований лекарственных препаратов………

55-56




Глава 2.

^ Дизайн исследований и этическая оценка методик проведения биомедицинских исследований…………………………………………………………………..

56-59




Глава 3.

^ Плацебо в клинических исследованиях лекарственных средств…..

59-60

Часть V.

Информированное согласие……………………………………………………………………………………………...

61-64

Часть VI.

Вопросы страховой защиты участников биомедицинских исследований…

65-69

Часть VII.

Обзор биомедицинских исследований и исследований поведения человека……………………………………………………………………………………………………………………………………...

70-92




Глава 1.

^ Обзор биомедицинских исследований………………………………………………………

71-72




Глава 2.

^ Исследования поведения человека…………………………………………………………….

72-74




Глава 3.

^ Испытания вакцин………………………………………………………………………………………….

74-76




Глава 4.

^ Исследования в области СПИД/ВИЧ………………………………………………………

77-83




Глава 5.

^ Исследования генетики человека……………………………………………………………...

83-92

Часть VIII.

Особо уязвимые группы населения………………………………………………………………………………

93-147




Глава 1.

^ Человеческие эмбрионы и искусственно оплодотворённые женщины……………………………………………………………………………………………………………

93-100




Глава 2.

^ Этические аспекты проведения медицинских исследований на женщинах репродуктивного возраста…………………………………………………..

100-104




Глава 3.

^ Научные исследования с участием детей…………………………………………….

104-115




Глава 4.

^ Исследования на здоровых добровольцах, студентах и служащих…………………………………………………………………………………………………………..

115-117




Глава 5.

^ Исследования на людях, находящихся в критическом состоянии, и на смертельно больных пациентах………………………………………………………

117-121




Глава 6.

^ Исследования на представителях этнических меньшинств…………

121-122




Глава 7.

Исследования биоэквивалентности на добровольцах………………………

123-125




Глава 8.

Исследования на людях с нарушениями психики и органов чувств

125-129




Глава 9.

Исследования на пожилых людях……………………………………………………………..

129-131




Глава 10.

^ Некоторые актуальные проблемы клинических исследований стволовых клеток…………………………………………………………………………………………...

131-138




Глава 11.

^ Исследования на военнослужащих…………………………………………………………...

138-147

Часть IX.

Проведение исследований на биомоделях и на лабораторных животных…

148-153

Литература………………Глава 1.

^ История системы защиты прав испытуемых


С давних времён известен интерес человечества к проблеме испытания лекарственных средств. Необходимость их изучения не вызывала и не вызывает сомнений, но при разработке и апробации новых терапевтических средств всегда решались две задачи, зачастую противоречащие друг другу:

получение достоверных сведений об эффективности и безопасности лекарственного средства или медицинского вмешательства; и

защита испытуемых – отсутствие риска для участников эксперимен­та.



Древнеримский учёный ^ Цельс (30 г. до н.э. – 45 г. н.э.) обсуждал вопрос: «Допустимо ли экспериментирование на животном и на человеке?», и пришёл к выводу, что из научных соображений такие эксперименты не целесообразны, поскольку страдания искажают результаты. Другие учёные придерживались иного мнения и эксперименты проводили, например, Эразистрат (III в. до н.э.) экспериментировал на рабах и животных. Его современник Птолимей (III в. до н.э.), проводя эксперименты, настаивал на том, чтобы при испытании нового лекарства на осуждённых преступниках было получено их согласие.

В XVI веке А.Везалий «ради наших богословов» оговаривал возможность проводить исследования только на трупах и бессловесных животных.

В истории того же XVI века имеется совершенно иной факт: когда французский король Генрих II на турнире получил удар копьём в глаз, врачи подвергли такому же ранению четырёх приговорённых преступников для изучения раны и выработки приёмов оказания помощи. Жизнь обычного смертного – ничто по сравнению с жизнью и здоровьем правителя, так было в феодальной Европе.

Позже, в 1869 г. в знаменитых «Лекциях по экспериментальной физиологии» основоположник современной экспериментальной физиологии Клод Бернар писал: «В наше время этика справедливо осудила бы самым решительным образом всякий опыт на человеке... Так как мы не должны оперировать на человеке, приходится экспериментировать на животных. …Мы не можем экспериментировать на больных, которые вверяют себя нам, потому что мы рисковали бы их убить вместо того, чтобы их вылечить... Наука прежде всего должна уважать человеческую жизнь».

В 1903 г. А. Молль в фундаментальной работе «Врачебная этика» говорил о том, что рано или поздно клинические нововведения надо применять на первых больных и при этом нужно получить согласие больного на медицинские опыты. Причём, А. Молль определял, что поскольку согласие предполагает определённый уровень развития, то предпочтительнее проводить опыты на людях интеллигентных, а лучше на медиках.

До ХХ века этические воп­росы медицинской и исследовательской деятельности зависели лишь от совести врачей, при недобросовестности которых имели мес­то факты глобальных нарушений этики с серьёзнейшими последствиями для здоровья людей. В ХХ столетии печально известны испытания времён второй мировой войны на узниках фашистских концлагерей, исследования на психически больных в некоторых странах Европы, порицаемое общественностью 40-летнее исследование естественного течения сифилиса на чернокожем населении городка Таскеги (штат Алабама, США, 1933-1972 гг.). В последнем, на протяжении 40 лет! больным искусственно не назначалось необходимого лечения, несмотря на то, что существовали эффективные средства. Спустя годы, в апреле 1997 г. президент Билл Клинтон принёс им официальные извинения правительства США за государственную поддержку этого исследования.

Жив в памяти людей факт проведения в США эксперимента по введению раковых клеток 22-м умственно невменяемым пациентам больным раком с целью проверки гипотезы об особенностях иммунной системы у больных этим заболеванием, как и введение чистого штамма вируса гепатита умственно отсталым детям интерната в США, штат Нью-Йорк с целью оценки последствий.

Классическим примером нарушения этики эксперимента является начало применения в 1937 г. без предварительных токсикологических исследований детской лекарственной формы сульфаниламидов на основе этиленгликоля. После поверхностной органолептической проверки фирма M.E. Massengill (штат Оклахома) выпустила в аптечную сеть новую детскую форму, сладкую и приятную на вкус, в результате применения которой было зафиксировано 107 смертельных случаев.

И, наконец, широко известный пример с талидомидом. В 1959-1961 гг. ФРГ и некоторые другие страны Европы пострадали от применения беременными женщинами этого снотворного препарата, что привело к рождению только в ФРГ более 10 тысяч больных детей с редуцированными конечностями, половина из которых погибли.

Таким образом, историей накоплен достаточно большой опыт неблагоприятных последствий необдуманных экспериментов, который подтверждает необходимость регулирования этой сферы деятельности.

Первый протоколированный эксперимент провёл в 1796 г. ^ Дженнер Эдвард, основоположник вакцинации. Он ввёл своему первенцу и детям соседей безопасную для человека «свиную» и «коровью» оспу и доказал её протективное действие против «человеческой» оспы. Опыты он повторил на себе, английской королеве и на многих других людях.

В 1805 г., на 40 лет раньше появления ингаляционного наркоза, японский хирург ^ Сейшу Ханаока стал применять при операциях изобретённый им энтеральный наркоз тсусенсаном, состоящим из смеси 6 алкалоидов. Внедрению его в клинику предшествовали протоколированные эксперименты на животных с выявлением дозо-зависимого эффекта, изобретение эффективного антидота (это на 2 века опередило идею активного прерывания анестезии). Первые эксперименты исследователь провёл на своей жене.

Вообще, многие эксперименты учёные проводили на себе. Так, изобретатель наркоза закисью азота ^ Уэллс Хорас в 1844 г. подверг себя удалению здорового зуба, чтобы убедиться в эффективности анестезии, Минх Г.Н. на себе доказал механизм передачи возвратного тифа комарами, Самойлович Д.С. – эффективность дезинфекционных мероприятий при обработке одежды больных чумой и таких примеров можно привести сотни.

К ХХ-му веку общество осознало необходимость установления правовых рамок в медицинской сфере, при апробации фармацевтической продукции, для защиты прав её потребителей. Первым юридическим документом, регулирующим проведение экспериментов на людях, был указ, изданный в Пруссии в 1900 г., и содержащий инструкции для директоров больниц.

Ещё в 1914 г. Верховный Суд США поддержал определение о том, что хирург, выполняющий, операцию без согласия больного совершает «физическое насилие, по которому он обязан возместить ущерб».

В 1938 г. в США был принят Закон о пищевых продуктах, ле­карствах и косметических средствах, согласно которому ни один лекарс­твенный препарат или лекарственная форма не могли быть разрешены к применению без разрешения Food and drug administration (FDA) – специальной государс­твенной структуры, отвечающей за качество продаваемых в стране пищевых продуктов и лекарств. Позже, в 1962 г., в США под давлением FDA был принят закон, определяющий правила проведения медицинс­ких экспериментов по испытанию лекарственных средств – Drug amendment act (DAA).

Современная мировая история защиты прав испытуемых начинается с Нюрнбергского кодекса (1947 г.), разработанного для Нюрнбергского военного трибунала в качестве стандарта, на основе которого проводились судебные заседания по экспериментам над людьми, осуществлёнными нацистами. Основные принципы этого документа и сегодня определяют этическую сторону проведения исследований. Первая статья кодекса провозглашает неотъемлемость добровольного согласия людей, привлекаемых в качестве испытуемых. Таким образом, добровольное согласие на участие в исследованиях, является краеугольным камнем этической стороны данной проблемы. В Кодексе детально расшифровывается это положение, учитываются: возможность принятия такого решения, свобода от принуждения, понимание возможных рисков и выгод. В документе содержится требование минимизировать все возможные риски и ущерб, даётся определение соотношения риск/польза, отмечается, что проводить исследования должны квалифицированные исследователи на основе оптимального Протокола исследования. Испытуемые должны иметь право отказаться от дальнейшего участия в исследованиях в любое время.

В 1963 г. Британская Медицинская Ассоциация объявила об ответственности врача за проведение эксперимента, было регламентировано, что врач до эксперимента должен задать себе следующие вопросы: Знает ли больной, что я собираюсь с ним делать? Могу ли я полностью объяснить ему риск, которому собираюсь его подвергнуть? Уверен ли я, что его согласие является свободным? Выполнил бы я эту процедуру, если бы ей подвергались мои жена или дети? Только после положительного ответа на эти вопросы врач имел право приступить к своим исследованиям.

В 1964 г. в Хельсинки (Финляндия) на 18-й Генеральной ассамблеи Всемирной Медицинской Ассоциацией (ВМА) была принята Декларация: «Рекомендации для врачей по проведению биомедицинских исследований с участием человека в качестве объекта исследования». Эта Декларация затем была несколько раз обновлена – последний раз на 52-й Генеральной ассамблеей ВМА, Эдинбург (Шотландия), октябрь 2000 г. Хельсинкская Декларация проводит разграничение между терапевтическими и нетерапевтическими исследованиями, о которых будет рассказано далее. Страны Европы, Австралия, Япония также приняли соответствующие законы для своих стран на основе Хельсинкской Декларации ВМА и, таким образом, в каждой стране появились особые правила и требования.

В 1977 г. в США появился специальный, но неудачный термин GCP (Good Clinical Practice), который не имеет точного перевода на русский язык, как и на другие языки. В России принят термин «Качественная Клиническая Практика», приравненный по смыслу к GCP. Под ним понимают свод нормативов и правил, которые определяют цивилизованное проведение испытания лекарственных средств, обеспечивая надёжность полученных данных, этическую и правовую защиту испытуемых, конфиденциальность информации. Правила GCP – это свод положений, в соответствии с которыми планируются и проводятся современные клинические испытания, анализируются и обобщают­ся их результаты.

После внедрения GCP для регистрации лекарственного средства в каждой развитой стране фармацевтической кампании необходимо было организовывать новые клинические испытания с учётом специфики их законодательства, что вело к значительному удорожанию лекарственного средства за счёт этих вложений и удлинению времени внедрения лекарственного препарата в практику. Для устранения этого неудобства в 1989 г. Скандинавские страны объединились и приняли унифици­рованные правила клинических испытаний для северных стран (Good clinical trial practice Nordic guidelines), а в 1991 г. страны Европейского экономического сообщества утвердили общие правила для всего Содружества (European guidelines for GCP). Затем последовало несколько встреч в раз­личных странах для разработки общемирового соглашения в этом вопросе и, наконец, в 1997 г. после проведения ряда конференций были подписаны «Международные гармонизированные трёхсторонние правила GCP» (ICH GCP), которые с 1997 г. начали действовать в США, Европейском Союзе, Японии. В РФ правила GCP появились в лишь 1999 г. (ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» от 29 декабря 1998 г.). 19.06.2003 появился приказ «Об утверждении правил клинической практики в РФ» в соответствии с ФЗ «О лекарственных средствах» от 22.06.1998 г. №86-ФЗ (с изменениями и дополнениями) и положением о МЗ РФ, утверждённым Постановлением Правительства РФ от 29.04.2002 №284.


Глава 2.

Этическое и правовое обеспечение

биомедицинских исследований с участием человека


Проблема биомедицинских исследований с участием человека как объекта эксперимента сегодня является ключевой, занимает центральное положение в биоэтике. Это связано, в первую очередь, с масштабами таких исследований, рост которых обусловлен научно-техническим прогрессом, а также с изменениями в их правовом обеспечении. Меняется и идеология эксперимента. Если раньше акцент при проведении исследований на человеке делался на неизбежности риска для субъекта эксперимента, а, следовательно, обязанность корректного экспериментатора заключался в снижении этого риска, то в конце XX – начале XXI века всё чаще начинает приниматься во внимание и возможная польза для участника эксперимента, прежде всего с точки зрения доступности са