Реферат: Предисловие

ПРЕДИСЛОВИЕ
Среди различных видов акушерской патологии, возникающей во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде, акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест.

Исследования, проведенные за последние десятилетия, дали новые факты, позволившие сделать вывод, что причиной патологических кровотечений в родах и в раннем послеродовом периоде является нарушение не только моторной функции матки, но и свертывающей и антисвертывающей систем крови. Весьма близка к патологии маточных кровотечений эмболия околоплодными водами, которая нередко является причиной внезапной смерти, а при более длительном течении обусловливает кровотечение в результате нарушения коагуляции крови (гипо– или афибриногенемия).

Функция матки является очень сложной и мало изученной.

Реакция ее тканей на нервно–гуморальные факторы, возникающие в организме женщины с момента наступления беременности, создает условия для нормального развития родовой деятельности после окончания цикла внутриутробного развития плода. В организме женщины, в связи с беременностью, усиливаются защитно–приспособительные реакции, направленные на нормальное развитие плода, плодоизгнание и последующее его развитие (кормление). Однако социальные условия, а также влияние неблагоприятных факторов внешней среды и патологические изменения в материнском организме (наличие инфекции, органические и функциональные изменения органов и систем) могут нарушить течение беременности и реакции организма на ее развитие и способствовать различным формам патологии беременности, родов или послеродового периода. Эти факторы могут неблагоприятно влиять на развитие плода, который в свою очередь может оказывать патологическое влияние на физиологические процессы в организме матери и существенно изменять механическую активность матки. Матка человека имеет сложную иннервацию. В ней имеются вегетативные и чувствительные нервные структуры, наличие больших комплексов которых определяется биологической ролью этого органа.

Современная физиология, биохимия и акушерская клиника обогатились новыми, весьма совершенными методами исследования. Однако в области изучения физиологии и патологии сократительной функции матки получено пока мало данных, которые могли бы способствовать управлению процессами, определяющими эту функцию при патологическом течении беременности, в родах и раннем послеродовом периоде. Намечающиеся комплексные исследования организма беременной женщины в целом, а также матки как органа со сложными функциями помогут раскрыть причину многих патологических состояний, которые обусловливают возникновение маточных кровотечений.

Учитывая огромную актуальность проблемы маточных кровотечений в акушерстве, а также отсутствие руководства и монографических работ по данной проблеме, мы решили восполнить этот пробел, обобщив личный опыт, результаты исследований сотрудников кафедры, клиники, а также современные данные литературы.

Накоплены новые факты по физиологии и патологии сокращения матки и клинически проверены многие варианты эффективных методов возбуждения и усиления родовой деятельности, внедрение которых в практику привело к снижению числа летальных исходов от маточных кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде. За последние годы пересмотрены некоторые вопросы патогенеза и лечения маточных кровотечений в свете новых исследований. В третьем издании внесены соответствующие изменения. Написан в новой интерпретации раздел о механизмах развития родовой деятельности и роли биологически активных веществ в регуляции сократительной функции матки, в котором представлены как собственные исследования, так и данные современной литературы. Дан подробный анализ 400 случаев летальных исходов рожениц и родильниц от острых акушерских кровотечений. Эти сведения дают возможность оценить эффективность профилактических и лечебных мероприятий и наметить пути улучшения срочной акушерской помощи при патологических маточных кровотечениях. Внесены новые данные и в другие разделы.

В монографии описаны все виды акушерских кровотечений, что сможет облегчить работу и пополнить знания практических врачей — акушеров–гинекологов по профилактике и лечению данной патологии.

Коллектив кафедры, а также ученые и практические врачи Украинской ССР внесли много нового в научную разработку данной проблемы и широко внедрили в практику современные методы профилактики и лечения акушерских кровотечений, вследствие чего материнская смертность от акушерских маточных кровотечений уменьшилась в 2,5 раза. За последние 4–5 лет произошло значительное обновление акушерских врачебных кадров, которые должны освоить накопленный опыт старшим поколением и приумножить его на основе сочетания высокой теоретической подготовки и более совершенных форм организации акушерской помощи населению.

Мы считаем, что ни одно мероприятие, предложение, метод профилактики, диагностики и лечения не даст должного эффекта, если им не овладеет основная масса врачей акушеров–гинекологов, а овладев — не начнет применять в своей работе.

Только четкая организация мероприятий по профилактике и лечению маточных кровотечений и терминальных состояний, а также знание теоретических основ данной проблемы обеспечит снижение летальности. В женских консультациях и родильных стационарах Украинской ССР уже много сделано в этом направлении, но предстоит сделать еще больше. Два издания монографии были положительно оценены читателями, а специальный комитет Академии медицинских наук СССР присудил премию имени В. С. Груздева за второе издание.

Если данная работа поможет практическому врачу в борьбе с одним из тяжелейших осложнений беременности и родов — маточным кровотечением, мы будем считать поставленную задачу выполненной. С благодарностью будут приняты критические замечания и предложения по вопросам, которые имеют дискуссионный характер.
^ ГЛАВА I. ФИЗИОЛОГИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МАТКИ КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО МОРФОЛОГИИ МАТКИ
В данном разделе мы не преследуем цель полностью изложить вопрос анатомии матки, так как он достаточно подробно освещен в специальных руководствах. Однако мы сочли необходимым привести некоторые сведения по строению матки небеременной женщины и динамику изменений ее морфологических структур при развивающейся беременности.

Матка представляет собой гладкомышечное образование грушевидной формы, расположенное в полости малого таза. К 9–10-й неделе беременности матка выходит за пределы малого таза. Матка в поперечнике несколько шире, чем в передне–заднем направлении. Длина полости матки (от наружного зева до ее дна) у небеременных женщин равняется 7–8 см, к концу беременности увеличивается до 34–36 см, а при многоводии и многоплодной беременности может достигать еще больших размеров. Снаружи тело матки покрыто серозным покровом, передний и задний листки которого у боковых ее поверхностей соединяются между собой рыхлой клетчаткой (боковые параметральные пространства) и образуют широкие связки. Листки широких связок переходят на стенки таза.

Между листками брюшины широких связок проходят сосуды, нервы, круглые и собственные связки яичника. В матке различают тело, перешеек и шейку. Тело и шейка матки образуют угол, который открывается в направлении лонного сочленения. Правильное расположение небеременной матки в полости малого таза показано на рисунке 1.1.

Шейка матки делится на влагалищную и надвлагалищную части. Между телом и шейкой матки располагается перешеек (isthmus), который во второй половине беременности входит в состав тела матки, увеличивая объем ее полости.

Мышечный слой тела матки у ее дна имеет толщину 1,5–2 см.

Толщина миометрия конусовидно уменьшается в направлении от дна к перешейку и несколько увеличивается в области влагалищной части шейки. Срединная часть тела матки на протяжении всей ее длины имеет более компактное строение. С боков миометрий менее

Рисунок 1.1.

компактен вследствие вхождения в его толщу сосудов с большим числом ветвей (анастомозов) различного диаметра.

В течение беременности сосудистая сеть матки значительно увеличивается. Ее емкость к концу беременности достигает 600 мл. Беременная матка имеет своеобразное губчатое строение, что может обусловить при ее травме или нарушении моторной функции в последовом и раннем послеродовом периоде большую потерю крови.

Структурной единицей миометрия является гладкомышечная клетка. Клетки образуют мышечные волокна, которые можно хорошо видеть на мацерированном препарате матки. По вопросу направленности мышечных пучков (волокон) до сего времени нет единого мнения. По–видимому, мышечные волокна не имеют строгой продольной направленности. Они располагаются в продольном и в косом направлении, хотя при нормальном сокращении небеременной и беременной матки механический эффект сокращения суммируется по продольной ее оси, что обусловливает плодоизгнание в родах.

При нормальном сокращении мышечных структур матки укорачивается и раскрывается шейка матки. Так как шейка матки выполняет запирательную функцию, то в ней имеются круговые мышечные волокна и значительно меньше — продольных.

Внутренняя поверхность матки покрыта слизистой оболочкой, которая состоит из трубчатых желез, поверхность которых состоит из цилиндрического эпителия соединительнотканной стромы, терминальных отделов сосудов и нервных структур. Матка в целом, и особенно ее слизистая оболочка, подвергается ежемесячным циклическим изменениям, которые находятся в прямой зависимости от воздействия половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Небольшое количество половых гормонов выделяет также кора надпочечника. Их роль в маточном цикле не ясна. Матка очень чувствительна к действию половых гормонов, которые не имеют строгой видовой специфичности у теплокровных животных. Эстрогенные гормоны яичника оказывают комплексное воздействие на все слои матки, вызывая морфологические и биохимические изменения. Удаление яичников приводит к резкому уменьшению матки, почти полному исчезновению эндометрия. Введение эстрогенов способствует полному восстановлению морфологической структуры матки. Циклические изменения в матке возможны только при одновременном воздействии половых гормонов — эстрогенов и прогестерона.

Половые гормоны вызывают деление клеток всех морфологических структур половых органов и служат своеобразным «ростовым веществом» для тканей половых органов.

Матка имеет хорошо развитую сосудистую сеть, которая пронизывает миометрий во всех направлениях. Однако не все отделы матки одинаково васкуляризированы. Область перешейка и средина тела матки по ее длине имеет менее развитую сосудистую сеть, чем другие ее отделы. Матка снабжается кровью тремя парами артерий различного диаметра. Наибольший диаметр имеют маточные артерии, затем яичниковые (внутренние семенные) и наружные семенные артерии, которые располагаются в круглых связках матки. Сосуды матки анастомозируют с другими сосудами органов малого таза, которые снабжают кровью миометрий при перевязке основных артерий, питающих данный орган.

Структура и функция сосудов матки при различных физиологических состояниях женского организма, а также влияние гормонов и медиаторов нервно–мышечного возбуждения на сосудистую систему изучены крайне недостаточно, хотя ее роль в физиологии

Рисунок 1.2.

и патологии матки очень велика. Значение этих факторов чрезвычайно велико в определении моторной функции матки.

Наши исследования миометрия дают основание считать, что функциональное состояние маточных сосудов зависит от тономоторной функции матки. Возможно, что тонус и сократительная функция матки и питающих ее сосудов имеют общие механизмы нейро–гуморальной регуляции. При атонии матки и слабости родовой деятельности мы наблюдаем макроскопически выраженную гипотонию сосудистой сети матки, что приводит к ухудшению кровотока.

В сравнении с другими, не менее важными в биологическом отношении внутренними органами человека, матка имеет довольно обширную иннервацию. Матка иннервируется вегетативными и соматическими чувствительными отделами нервной системы (рисунок 1.2).

С обеих сторон матки, на уровне внутреннего зева, в парамет–ральной клетчатке располагаются два крупных нервных узла, в состав которых входят парасимпатические, симпатические и соматические нервы. Из матки информация поступает в спинальные центры и различные структуры головного мозга по волокнам вегетативной нервной системы и через задние корешки спинного мозга по его проводящим путям. Роль вегетативной нервной системы в функции матки достаточно установлена, в то время как функция соматической нервной системы матки мало изучена. При периферических и центральных параличах не нарушается генеративная функция половых органов. Если параличи наступают задолго до периода полового созревания (при отсутствии хронических инфекций и интоксикаций), menarche ускоряется (Бакшеев Н.С. ,Москаленко М.А., 1959).

Постганглионарные аксоны в виде крупных пучков пронизывают мышцу матки с боков, делясь на более мелкие веточки — претерминали и терминали. Концевые нервные приборы–рецепторы имеют форму булавовидных утолщений, кустиков, клубочков и прямых волокон. Число нервных структур меньше в средней части матки, чем в боковых ее отделах. В матке небеременных женщин имеется мало нервных волокон. При беременности возникают комплексные морфологические изменения во всех структурных образованиях матки. Еще Писемский Г.Ф. (1904) установил, что тазовые нервные узлы значительно гипертрофируются в течение беременности. Шаламберидзе В.Л. (1929, 1937) указал на наличие морфологических изменений в тазовых ганглиях матки беременной женщины. Наличие реактивных изменений в нервах матки в связи с беременностью и действием половых .гормонов отметили в своих исследованиях Куликовская А. А. (1954) и Оноприенко Н. В. (1959). Нейрогистологические исследования миометрия женщин дали возможность Куликовской А. А. установить, что во время беременности наступает значительная гипертрофия нервных структур, повышение аргентофильности и увеличение числа нервных окончаний. У женщин с артериальной гипертонией отмечены фрагментация и распад нервных волокон, расположенных вокруг утолщенных артерий. При атонии матки в раннем послеродовом периоде отмечены морфологические изменения волокон и их окончаний (рецепторов).

Мы совместно с Михайленко Е. Т. и Агарковым Г. Б. (1968) провели исследования структуры нервных волокон и их окончаний в различных отделах беременной матки, а также и в динамике развития беременности. Было установлено, что в матке небеременных женщин нервные структуры представлены интактными нервными волокнами, пучками, претерминалями и терминалями (рисунок 1.3). Нервные окончания имеют вид кустиков и сложных неинкапсулированных клубочков, которые, однако, очень редко определяются в исследованных препаратах. Импрегнация нервных волокон вне беременности происходит с трудом. По форме нервные волокна резко отличаются от таковых при беременности (малая протяженность, недостаточная окраска, прямолинейность).

Рисунок 1.3

Уже в ранние сроки беременности наблюдается увеличение числа нервных структур в матке, утолщение нервных волокон и пучков, разрастание претерминальных и терминальных образований, аргентофилия. Отмечается также извилистость нервных волокон с утолщением нейроплазмы. Увеличивается число рецепторов и меняется их форма. В поздние сроки беременности (32–36 недель) наблюдаются дальнейший рост и увеличение числа нервных волокон, отмечается извилистость нервных пучков и претерминалей (рисунок 1.4). Нервные волокна имеют большую протяженность и приобретают свойства гипераргентофильности. Отдельные нервные волокна, постепенно истончаясь, образуют нервные сплетения (рисунок 1.5). Последние многочисленны и более разветвлены по сравнению с таковыми в ранние сроки беременности. Можно отчетливо видеть сосудисто–тканевые рецепторы, которые, по мнению Григорьевой Т. А. (1954), являются интерорецепторами, реагирующими на изменение обменных процессов. У стенок сосудов появляются булавовидные окончания нервных волокон, часть которых проникает в адвентицию и мышечную оболочку сосудов. В миометрии обнаруживаются отдельные нервные клетки (рисунок 1.6).

Рисунок 1.4

Увеличение нервных волокон и рецепторов в миометрии обусловлено необходимостью получения информации из матки для регуляции процессов обмена между материнским организмом и плодом. Матка выполняет функцию не только плодовместилища и плодоизгнания, а и депо для большого числа биологически активных веществ и пластических материалов, которые попадают к плоду через биологические мембраны сосудов, оболочки и ворсины. Непосредственная регуляция трофических функций миометрия осуществляется нервными структурами и гуморальными факторами, которые в целостном организме подчинены регуляции центральной нервной системы. Следует отметить, что выключение центральной нервной и гуморальной регуляции матки сохраняет ее реакции in vitro на действие фармакологических препаратов и биологически активных веществ. Как перерезка спинного мозга, так и вегетативных нервных путей не нарушает передачи информации к органу и от органа в центральную нервную систему.

В процессе изучения морфологии нервных структур матки в динамике беременности мы получили новые данные, которые указывают, что в миометрии к концу беременности происходит разрушение части нервных волокон. Происходит частичная физиологическая денервация матки. Ко времени появления родов в миометрии имеется значительно меньше, чем в динамике развития беременности, нервных образований. Можно полагать, что в матке исчезают нервные волокна, проводящие болевую чувствительность. Как известно, соматические (чувствительные) нервы в матке в некоторой степени тормозят моторную функцию миометрия и усиливают спазмирование шейки матки.

Выключение болевой чувствительности методом спинномозговой блокады ускоряет раскрытие шейки матки, а также несколько усиливает родовую деятельность. Чрезмерно сильные боли при родах тормозят моторную функцию матки. При спинальных параличах роды протекают быстро и безболезненно. Если эта концепция верна, то физиологическая частичная денервация оказывает благоприятное влияние на течение родов и предохраняет организм роженицы от избыточных потоков болевой информации. Оставшихся нервных образований в матке вполне достаточно для регуляции родовой деятельности и процессов обмена в миометрии.

На представленных рисунках можно видеть отчетливую фрагментацию, вакуолизацию и пониженную аргентофильность нервных волокон миометрия в конце беременности (рисунок 1.7 а, б). Нарушение процессов физиологической денервации матки может явиться причиной нарушений моторной функции миометрия в родах. Эти состояния мы более подробно будем рассматривать в последующих разделах.

Рисунок 1.5

Рисунок 1.6

Рисунок 1.7

^ СТРУКТУРА ГЛАДКОМЫШЕЧНЫХ КЛЕТОК И МЕХАНИЗМЫ СОКРАЩЕНИЯ МИОМЕТРИЯ
Прежде чем перейти к описанию физиологических процессов, лежащих в основе остановки кровотечения при отделении последа, мы считаем целесообразным рассмотреть современные представления о структуре и функции органов, состоящих из гладкомышечных волокон, без знания которых будет трудно понять многие вопросы нарушения моторной функции матки. Моторная функция матки изучалась в основном методом клинического наблюдения и довольно простых экспериментов. Интимные механизмы сокращения матки и по настоящее время остаются малоизученными, хотя знание их могло дать возможность не эмпирически, а научно обоснованно воздействовать на этот орган в динамике беременности и особенно в родах.

Анатомическим субстратом сокращения гладкой мускулатуры является мышечная клетка. Мышечные клетки матки имеют веретенообразную форму в диаметре 5—8 μ, длиною от 20 до 100 μ. Во время беременности, под воздействием гормонов фетоплацентарного комплекса, клетки миометрия достигают длины 500—800 μ, ширины 8—13 μ и толщины 4—6 μ. Каждая клетка имеет собственную плазматическую мембрану, которая интимно соприкасается с волокнистой межклеточной тканью, разделяющей отдельные клетки. Клеточные мембраны могут подходить близко друг к другу и даже соединяться в отдельных клетках, однако полного слияния мембран на большом протяжении не наблюдается. Объем гладкомышечных клеток достигает 3500 мк3, площадь — 4500 мк2 (Merrilles, 1968). Сегодня уже не вызывает сомнения, что мышечные клетки матки не образуют истинного синцития, а являются самостоятельными структурными образованиями с четко очерченными цитоплазматическими мембранами.

Мышечные клетки образуют продольно расположенные мышечные пучки. Мышечный пучок миометрии человека является основной структурой, определяющей ее моторную функцию. При различных физиологических состояниях женского организма мышечные клетки и мышечные пучки имеют различные морфологические особенности, роль и значение которых остаются еще и до сего времени недостаточно изученными. Установлено (Gansler, 1967), что половые гормоны (эстрогены и прогестерон) вызывают различные морфологические реакции в мышечных клетках и мышечных пучках Воздействие эстрогенов сопровождается появлением клеток с различным расположением и свойствами. Выявлены две основные группы клеток: а) светлые, расположенные продольно и под углом, б) темные, располагающиеся в косом направлении, имеющие отростчатую структуру. В динамике развития беременности и под воздействием прогестерона превалируют клетки 2-й группы, среди которых появляются шиловидные. Ко времени родов увеличивается количество клеток отростчатой структуры, наличие которых характерно для эстрогенной фазы влияния половых гормонов. Можно только предположительно оценивать значимость морфологических изменений мышечных клеток и их мембран при различных физиологических состояниях организма. Увеличение клеток отростчатой структуры под действием эстрогенов, по-видимому, сопряжено с повышением возбудимости и сократительной функции этого органа. Наличие отростков на поверхности клеток может увеличивать их контакт в мышечных пучках и облегчать распространение возбуждения. Более плотная структура цитоплазмы может свидетельствовать о максимальном накоплении белка, в том числе и актомиозинового комплекса, определяющего механическую активность мышечного органа. Межклеточное вещество, заполняющее пространство между отдельными клетками, имеет большое функциональное и опорное значение. Обмен клетки и электрический заряд мембраны зависит от функционального состояния межклеточных структур, которые соединены с лимфатической системой и осуществляют обмен ткани данного органа через капиллярную систему сосудов. В динамике беременности и в родах эта структура значительно меняется, однако сведения о ее функции недостаточны.

Цитоплазматическая мембрана мышечных клеток матки представляет сложное структурное и функциональное образование, имеющее наружную и внутреннюю поверхность. Мембраны клеток — это сложные образования с высокой организацией функции, определяющие специфические реакции клетки на внешние и внутренние стимулы. Внутри клетки расположены структурные образования, отделенные от цитоплазмы мембранами, для которых цитоплазма является внешней средой.

В биологических мембранах непрерывно происходят биохимические и биофизические реакции, обеспечивающие транспорт и превращение веществ клеткой, ее субклеточными структурами и межклеточным сектором. В мембранах клеток находятся активные ферментные комплексы, которые обеспечивают все функции клетки, связанные с особенностями функции органа и потребностями организма в целом. Реализация любого раздражителя (нервного, гуморального, биофизического) происходит через клеточные мембраны, которые проявляют как общие для биологических объектов реакции клетки, так и сугубо индивидуальные, определяющие функциональную специфичность клеточных структур данного органа.

Согласно теории Sutherland (1968), реализация гуморального стимула (раздражителя) на клетки-мишени (клетки, специфически реагирующие на гормон) осуществляется через систему гормонального посредника и систему рецепторных белков мембран, в которых реализация эффекта происходит через циклический аденозинмонофосфат (31, 51-АМФ). Как было показано нами (Бакшеев Н. С. и соавт., 1973, 1974), содержание 31, 51-АМФ в мышечных клетках экспериментальных животных определяется половыми гормонами, причем прогестерон увеличивает накопление аденозинмонофосфата до уровня беременности, а эстроген снижает до уровня его содержания в родах. Наши исследования подтверждают предположение Jensen, Vennered (1961); Diamond, Brody (1966) о том, что сам посредник (циклический 31, 51-АМФ) оказывает непосредственное влияние на контрактильную систему белков клетки матки. Мембраны мышечных клеток матки, опосредуя действия половых гормонов, регулируют контрактильную систему.

Наружная поверхность плазматических мембран мышечных клеток матки может быть гладкой или иметь различной формы отростки и выпячивания как наружу, так и внутрь, образуя различной длины каналы. Вокруг клетки располагается базальная мембрана, состоящая из соединительнотканного вещества и ретикулиновых волокон, покрывающих почти полностью клетку (имеются участки, не покрытые базальной мембраной). Толщина цитоплазматических мембран находится в пределах 60—80 Å. В межклеточном веществе и цитоплазме размещаются пиноцитотические пузырьки, которые подобно контейнерам осуществляют перемещение в обоих направлениях синтезированного материала, ионы, различные молекулы. Эта циркуляционная система, в которой мембрана принимает активное участие, называется пиноцитозом.

Мы уже отметили выше, что мышечные клетки в зависимости от гормональных влияний могут иметь различную оптическую плотность. Клетки с большей оптической плотностью (темные клетки) обычно располагаются на большем расстоянии друг от друга и имеют большее число пиноцитотических пузырьков, чем светлые клетки, что, по-видимому, связано с различным функциональным их состоянием. Клеточные и внеклеточные пиноцито-тические пузырьки перемещаются внутрь клетки, а из нее во внеклеточное пространство через цитоплазматическую мембрану путем выпячивания ее стенки и образования своеобразного замкнутого канала Биофизический механизм изучен недостаточно.

Следовательно, систему пиноцитоза можно рассматривать как одну из основных систем клетки, обеспечивающей ее биологические функции. Система пиноцитоза и поверхностная структура мембран мышечных клеток (гладкая, шиловидная) зависит от влияния гормонов фетоплацентарного комплекса и имеет прямое отношение к сократительной функции клетки.

Внутри клетки находится эндоплазматическая сеть и структурные образования, получившие название мембранных структур (митохондрии, микросомы, аппарат Гольджи и др.). Структура и функция эндоплазматического ретикулума, митохондрий и микросомальных образований в значительной степени изменяется в зависимости от влияния эстрогенов или прогестерона. У крыс с удаленными яичниками эстроген (10 мкг) уже через 6 часов стимулирует увеличение числа рибосом, митохондрий и эндоплазматического ретикулума и к 72–96 часам — комплекс Гольджи (Friederici, De Cloux, 1968; Bo, Oder, Rothrock, 1968). Отмечено также значительное накопление пиноцитотических пузырьков и электронноплотных частиц в цитоплазме клеток к 6–12 часам от начала введения гормона. С наступлением беременности наблюдаются изменения, близкие к описанным выше. Эти данные еще раз убеждают нас в том, что сократительная функция мышечных клеток матки человека и животных регулируется половыми гормонами, а во время беременности и родов — гормонами фетоплацентарного комплекса. Различные соотношения эстрогенов и прогестерона определяют в различной степени функции контрактильной системы клетки, ее возбудимость и физиологическую активность. Эндоплазматический ретикулум мышечных клеток под воздействием половых гормонов меняется в структурном отношении, как и другие образования клетки. Различают гладкий и шероховатый (гранулярный) ретикулум. Под действием эстрогена у кастрированных животных увеличивается объем гладкого ретикулума. Аналогичное состояние наблюдается и во время беременности при одновременном уменьшении шероховатого (Gansler, 1967). Эндоплазматический ретикулум осуществляет функции обмена между средой клетки и внутриклеточными структурами (рисунок 1.8).

Какова же роль субклеточных структур эндоплазматического ретикулума? В скелетной мускулатуре сетчатая система — саркоплазматический ретикулум — хорошо развита и, как полагают, участвует в проведении возбуждения от наружной мембраны к сократительному комплексу белков клетки. В гладких мышцах эндоплазматический ретикулум развит значительно слабее и вряд ли может выполнять функцию проведения возбуждения (Peachey, Porter, 1959). Однако, по-видимому, нельзя полностью исключить этого в динамике беременности и в родах, когда в клетках миометрия происходит значительное увеличение всех клеточных структур.

К очень важным структурным образованиям клетки следует отнести рибосомы и митохондрии. Рибосомы представляют гранулы диаметром 150 Å, располагаются в различных отделах цитоплазмы или на поверхности внутриклеточных мембранных структур. Функция рибосом — синтез белков и информационных РНК, служащих матрицей для этого синтеза. В клетках растущих тканей эти структуры представлены очень хорошо.

Рисунок 1.8

Митохондрии гладкомышечных клеток представляют мембранные структуры овоидной формы, размером до 0,2 μ. Скопление митохондрий наблюдается вблизи ядра, однако они встречаются и в других частях цитоплазмы. Митохондрии гладкомышечных клеток помимо двух слоев наружной мембраны имеют ряд внутренних выростов — кристы, которые значительно увеличивают активную площадь данной структуры (рисунок 1.9, 1.10).

Митохондрии являются своеобразной энергетической станцией клетки. Здесь сосредоточено большое число ферментных систем, наблюдается высокий уровень дыхания и фосфорилирования, обеспечивающих образование макроэргических фосфатов (АТФ), необходимых клетке для пластических процессов и выполнения сократительной функции.

Ядро гладкомышечной клетки — эллипсовидное образование, длина которого соответствует продольной оси клетки. Ядро располагается в центре клетки, размер которой в связи с беременностью увеличивается. Поверхность ядра гладкая, покрыта трехслойной мембраной. Ядерное вещество состоит из большого числа сложных образований, имеющих свойства передачи наследственной информации, редупликации клетки и генетической обусловленности биохимических процессов. Основными структурными биохимическими образованиями клетки являются рибонуклеиновые кислоты — ДНК и РНК.

Рисунок 1.9

Рисунок 1.10

Цитоплазма гладкомышечной клетки состоит из миофибрилл — волокнистых образований, расположенных вдоль продольной оси клетки. Отдельная миофибрилла делится в свою очередь на большое число нитей — протофибрилл. Эти образования состоят из молекулярных структур сократительного белка, получивших название миофиламентов. Размеры филаментов миофибрилл гладких клеток матки находятся в пределах 50 — 60 Å, что значительно меньше аналогичных образований мышц.

В миофиламент входит комплекс сократительных белков — актин и миозин.

В настоящее время не подлежит сомнению факт всеобщего признания механизма сокращения мышечных клеток скелетной мускулатуры в соответствии с теорией «скользящих нитей», разработанной Hanson и Haxley (1955). Электронномикроскопическими исследованиями доказано, что сократительные белки—актин и миозин расположены в миофибриллах в виде нитей двух видов; более толстые миозиновые и тонкие — актиновые. Число актиновых нитей во много раз превышает число миозиновых. Комплексы нитей сократительных белков (протофибрилл) имеют четкую организацию в скелетных мышцах. Толстая нить миозина построена из длинных L-образных молекул миозина, которые могут соединяться с соседними нитями актина. При сокращении происходит перемещение нитей в отношении друг друга, вследствие чего укорачивается каждый отдельный диск (А-диск), а вместе с этим и все мышечное волокно.

Функция гладкомышечных органов по механизму регуляции сокращения значительно отличается от скелетных мышц. Многие исследователи полагали, что актомиозин, выделенный из матки, обладает свойствами тоноактомиозина (Huys, 1961, 1963; Needham, Williams, 1963), с несколько иными ферментативными свойствами в сравнении с актомиозином скелетных мышц. Дальнейшие исследования показали, что общие биохимические и биофизические свойства актомиозина скелетных и гладких мышц не имеют существенных различий. Различия касаются особенностей структуры и функции актомиозина миометрия, возникающие только под влиянием воздействия половых гормонов.

В мышечных клетках матки отсутствует четкое пространственное расположение актомиозиновых филаментов в сравнении со скелетными мышечными волокнами. Это дало основание некоторым авторам (Gansler, 1961, 1967) отрицать теорию скольжения как биофизическую основу сокращения мышечной клетки. Gansler полагала, что сокращение клеток может проявляться вследствие набухания и отбухания коллоидного раствора актомиозина. Этот процесс обусловлен влиянием половых гормонов и кальция.

Изучение под электронным микроскопом продольных и поперечных срезов мышечных клеток миометрия в состоянии покоя, сокращения и действия половых гормонов показали наличие толстых миозиновых и тонких актиновых нитей сократительного белка при отсутствии строгой упорядоченности филаментов. Некоторые полагают, что возможно формирование миозиновых нитей к моменту сокращения клеток (Panner, Honig, 1967; Kelly, Rice, 1968). Механизм тонического сокращения гладкомышечных клеток, несмотря на структурные различия филаментов в сравнении со скелетной мускулатурой, имеет общий механизм сокращения — скольжение нитей актина и миозина.

Изучение структуры филаментов гладкомышечных клеток, их расположения и состояния указывает на значительную функциональную их вариабельность. В сокращенных клетках и находящихся в состоянии функционального покоя или после воздействия эстрогенами выявляются различия, что указывает на возможность формирования филамента или более четкого упорядочения его структуры в зависимости от функционального состояния органа. Выявленные филаменты в отростках мышечных клеток в меньшей степени упорядочены, чем в центральной части клеток.

Кроме филаментов в клетках миометрия выявлены плотные структуры, расположенные параллельно ее оси, и, по мнению Gansler (1967), имеют отношение к сократительной функции клеток. Как видно даже из неполного обзора сведений по морфологии гладкомышечных клеток, их структура является очень сложной, а регуляция сократительной функции малоизученной.

Мышечные клетки миометрия соединены в мышечные пучки, которые имеют трехслойное строение. В теле матки мышечные пучки расположены косо и продольно, в шейке матки — поперечно (кольцевидно) и продольно. Сосудистая сеть небеременной и особенно беременной матки при заполнении кровью под определенным давлением представляет мощную сеть, в щелевидных пространствах которой располагаются мышечные пучки. Щелевидные межсосудистые пространства матки не имеют четкой направленности, вследствие чего и мышечные пучки, заполняющие эти пространства, не имеют строгой направленности как в продольном, так и косых направлениях. Только в области шейки матки и частично в нижнем сегменте кольцевидная и продольная направленность выявляется более отчетливо. Суммация мышечного сокращения сопровождается укорочением длинника и поперечника матки, что создает необходимые условия для перемещения плода по родовому