Реферат: Г. М. Патогенетическая терапия острых кишечных инфекций

Кожевникова Г.М.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ.

Острые кишечные инфекции (по терминологии ВОЗ – диарейные болезни) – это группа инфекционных болезней, характеризующаяся ведущим острым диарейным синдромом. Уровень заболеваемости ОКИ в России остается постоянно высоким, ежегодно в течение последнего пятилетия регистрировалось от 534 000 до 811 000 заболевших.

Диагностика острых кишечных инфекций иногда является поздней, и число диагностических ошибок достигает 10 – 14 %, что отчасти связано со стремлением врачей к установлению нозологического диагноза. Однако, для проведения неотложной патогенетической терапии этиологическая расшифровка не требуется, важна синдромальная диагностика диарейной болезни. Диагностика кишечных инфекций сложна при развитии осложнений: инфекционно-токсического шока, расстройствах регионарного кровоснабжения (инфаркт миокарда, ОНМК, тромбозы мезентериальных сосудов), острой почечной недостаточности, пневмонии.

При острых кишечных инфекциях доминируют два клинических синдрома – интоксикация и обезвоживание. Для интоксикационного синдрома характерны общая слабость, головная боль, бледность кожного покрова, озноб, повышение температуры тела, боль в животе, тошнота, рвота. При обезвоживании у больных отмечается слабость, головная боль, жажда, сухость слизистых оболочек, тошнота, рвота, диарея, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия. Некоторые симптомы характерны для того и другого синдрома, однако, их удельный вес различный. В каждом отдельном случае необходимо выявить ведущий клинический синдром, что позволит провести дифференциальную диагностику и определить проведение адекватной терапии.

Обезвоживание вплоть до развития гиповолемического шока развивается при большинстве острых кишечных инфекций, в первую очередь при холере и сальмонеллезе. Развитие синдрома обусловлено потерей жидкости и нарастанием гемоконцентрации. Клиническими признаками обезвоживания у больных с многократной рвотой и частым жидким стулом являются жажда, сухость видимых слизистых оболочек и кожи, бледность и снижение тургора кожи, цианоз, осипший и ослабленный голос, судороги, олигурия вплоть до анурии, тахикардия, гипотония. В зависимости от клинической картины и лабораторных данных (гематокрит, уровень рН, показатели водно-электролитного состава плазмы) различают 4 степени обезвоживания (В.И.Покровский, 1978): 1 степень – потери жидкости до 3 % от массы тела, 2 степень – 4 - 6% от массы тела, 3 степень – 7-9 % от массы тела, 4 степень – 10 % и более от массы тела.

Оказание медицинской помощи больным с диарейными инфекциями следует начинать с промывания желудка. При решении вопроса о промывании желудка не имеет значения, сколько времени прошло от начала заболевания, поскольку многие микроорганизмы могут длительно сохраняться в складках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Для промывания используют 0,5 – 2 % водный раствор натрия бикарбоната или 0,1 % раствор марганцово-кислого калия. Промывание желудка противопоказано лицам с заболеваниями сердца, гипертонической болезнью и тем, у которых нельзя исключить острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с обезвоживанием и интоксикацией. Для коррекции водно-электролитных нарушений применяется регидратационная терапия, которую можно проводить двумя методами: внутривенным и оральным.

Как показывает практика, у 85 – 95 % больных кишечными инфекциями лечение может осуществляться оральным способом и не более 15 % пациентов нуждаются в парентеральном введении растворов. Внедрение адекватной оральной регидратации привело к значительному уменьшению числа госпитализированных по поводу диарейных инфекций, снижению летальности и уменьшению стоимости лечения. Большое значение оральная регидратационная терапия приобретает в условиях чрезвычайных ситуаций (стихийные бедствия, массовая миграция населения и т.п.), когда могут возникать трудности в оказании медицинской помощи.

Регидратационная терапия, как внутривенная, так и оральная, проводится в 2 этапа:

1 этап – ликвидация имеющихся потерь жидкости и солей (объем определяется степенью обезвоживания)

2 этап – возмещение продолжающихся потерь жидкости с их определением каждые 3 часа.

Для оральной терапии используют растворы «Глюкосалан», «Ципроглюкосалан», «Регидрон». У больных с обезвоживанием 1 степени пероральные растворы применяют в объеме 30 – 40 мл/кг, при 2 степени – в объеме 40 – 70 мл/кг. Важным является скорость введения растворов. Наибольший клинический эффект наблюдается при скорости введения 1,0 – 1,5 л/ч. Уменьшение скорости введения приводит к затяжному течению болезни, необходимости перехода на внутривенное введение жидкости. При увеличении скорости отмечается усиление рвоты и снижение эффективности терапии. Температура растворов должна быть 37 – 40 С Практически необходимо рекомендовать больным дробное питье раствора по 1 стакану (200 мл) в течение 8 – 10 минут.

^ Пример расчета. У больного массой 80 кг с кишечной инфекцией и обезвоживанием 2 степени, потеря жидкости относительно массы тела составляет 4-6 % (в среднем 5 %). Определяем, что потеря жидкости равна 4 л, а значит, такое количество перорального раствора на 1 этапе лечения надо ввести за 3 – 4 часа. Объем растворов на 2 этапе определяется потерей жидкости с рвотой и диареей в последующие сутки.

Данные литературы и наши наблюдения позволяют утверждать, что ни у одного больного с ИБС, гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией не было зарегистрировано ухудшения состояния.

Оральную регидратацию можно проводить в стационаре, на дому, в полевых условиях. При ее проведении необходимо четко определить объем вводимой жидкости и регистрировать продолжающиеся потери.,

Необходимо помнить, что, наряду с 3 – 4 степенью обезвоживания, нельзя назначать оральную регидратацию при ИТШ; обезвоживании 2-3 степени, протекающем с нестабильной гемодинамикой; неукротимой рвоте; потерей жидкости, превышающей 1,5л/ч; олигоанурии; сахарном диабете; нарушениях всасывания глюкозы. Альтернативой во всех указанных случаях является внутривенная регидратация.

Внутривенная регидратация осуществляется изотоническими полиионными кристаллоидными растворами «Трисоль», «Квартасоль», «Хлосоль», «Ацесоль», которые помимо дисцилированной воды содержат ионы натрия, калия, хлора, гидрокарбонат. У больных с тяжелым течением (3, 4 степени обезвоживания) объем вводимого раствора составляет 60 – 120 мл/кг и вводится со скоростью 70 – 90 мл в минуту (больной весом 70 кг получит около 4,5 л жидкости за 1 час). Раствор вводят согретым до температуры 38-40 С. В случае возникновения пирогенной реакции вливание не прекращают, а в систему вводят 60 мг преднизолона (исключая случаи с артериальной гипертензией), 2 мл 2,5% супрастина или 1 % димедрола.

Завершение 1 этапа регидратационной терапии происходит при восстановлении гемодинамики, прекращении рвоты и нормализации диуреза.

На 2 этапе полиионные растворы вводят со скоростью 5 –10 мл в минуту в объеме, соответствующем потерям жидкости со рвотой, испражнениями и мочой. После того, как диурез начинает превышать объем испражнений, можно прекращать инфузионную терапию и продолжать коррекцию возможных потерь перорально.

^ Пример расчета. У больного обезвоживание 3 степени, масса тела - 80 кг. При данной степени обезвоживания потери жидкости в среднем составляют 8 % от массы тела, или 6400 мл. Т.о., на 1 этапе лечения объем внутривенно вводимых растворов будет 6400 мл за 1,5 часа.

Обычно с коррекцией гемоконцентрации наступает и коррекция метаболических нарушений. Лишь у отдельных больных при наличии фоновых заболеваний (сахарный диабет, почечная недостаточность) требуется дополнительная коррекция декомпенсированного метаболического ацидоза. С этой целью внутривенно вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия, количество которого определяют по формуле:

Количество 4% раствора = масса тела х дефицит оснований : 3.

Больным с обезвоживанием, протекающим на фоне ишемической болезни сердца или гипертонической болезни, лечение полиионными растворами должно проводиться в полном объеме в соответствии со степенью обезвоживания, у больных с гипертонической болезнью - на фоне введения гипотензивных препаратов.

Коллоидные растворы (гемодез, полиглюкин) можно использовать только при отсутствии признаков обезвоживания после успешно проведенной регидратационной терапии и сохраняющемся выраженном интоксикационном синдроме.

Введение адреномиметиков (адреналин, норадреналин, мезатон и др.) в связи с артериальной гипотензией при обезвоживании абсолютно противопоказано. Вазопрессоры в подобной ситуации способствуют ухудшению перфузии паренхиматозных органов, углублению шока и развитию острой почечной недостаточности.

При лечении инфекционно-токсического шока у больных с выраженным обезвоживанием (гиповолемический шок), когда потери жидкости достигают 8 – 10 литров в сутки, показано неотложное введение полиионных растворов в объеме имеющихся потерь. Раствор подогревают до 38 С и вводят внутривенно струйно со скоростью 120 мл/мин (первые 3 – 4 литра), а затем со скоростью 40- 60 мл/ мин. Внутривенное введение осуществляется под контролем ЧД, АД, ЧСС, данных ЭКГ, лабораторных показателей (гематокрит, кислотно-основное состояние, уровень креатинина, мочевины). Для быстрейшего выведения токсинов при наличии сохраненной функции почек можно использовать метод форсированного диуреза. В фазе выраженного шока форсированный диурез противопоказан.

Лечение инфекционно-токсического шока у больных с диарейными инфекциями имеет следующие три этапа:

1 этап – ликвидация обезвоживания введением объемозамещающих жидкостей (до тех пор, пока ЦВД менее 10 – 12 см вод.ст.). При гематокрите выше 40 % предпочтительнее кристаллоидные растворы, при гематокрите менее 40 % - сочетание кристаллоидных и коллоидных растворов в пропорциях 3 : 1. Метаболический ацидоз устраняют с помощью 4 % раствора соды. Показана кислородотерапия (со скоростью 4 л/мин).

2 этап – коррекция гемодинамики с помощью симпатомиметиков: допамин в начальной дозе 175 мкг/мин.. введение препарата длительное (часы, сутки). При сердечной недостаточности (с увеличением ЦВД) – раствор дигиталиса в/в или глюкагон.

3 этап – искусственная вентиляция легких, применение глюкокортикостероидов (преднизолон в дозе 30 мг/кг в сутки), восстановление диуреза (лазикс, маннитол, гемодиализ), гепарин.

Изложенные этапы представляют лишь схему действий, так как часто элементы этапов смешиваются. Принятие решения зависит от конкретного состояния больного в данный отрезок времени.

В случаях развития таких осложнений, как отек головного мозга, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, нестабильная гемодинамика лечение проводится в соответствии с общими принципами терапии этих состояний.

До настоящего времени наблюдаются ошибки в лечении больных острыми кишечными инфекциями. Если при легких формах болезни они проходят бесследно, то при тяжелом течении приобретают прогностическую значимость и могут стать причиной неблагоприятных исходов. Наиболее частые ошибки при проведении патогенетической терапии диарейных инфекций:

-использование для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы)

применение полиионных, но не сбалансированных растворов по

солевому составу (раствор Рингера)

использование коллоидных растворов, плазмы крови, альбумина

при обезвоживании

недостаточный объем и скорость инфузии вводимых растворов

добавление к внутривенно вводимым растворам сердечных

гликозидов, прессорных аминов, дыхательных аналептиков, глюкокортикостероидов

использование растворов температурой ниже 37 С

недооценка значения промывания желудка в лечении больных кишечными инфекциями.

Летальность при острых кишечных инфекциях зависит от

возможностей оказания квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.


Литература.

Бродов Л.Е. Клиническая диагностика и патогенетическая терапия пищевых токсикоинфекций при сочетанном и осложненном течении: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – М., 1991.

Малеев В.В., Покровский В.И. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения//Тер.архив, 2004, № 4, с. 5 – 9.

Покровский В.И., Малеев В.В. Холера. – М., 1978.

Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. – М., Медицина, 2001.