Реферат: Зозуля Ю. А., Слынько Е. И

УДК 616.832-005.1

Спинальные артерио-венозные мальформации: классификация, дифференцированная хирургическая тактика, результаты лечения

Зозуля Ю.А., Слынько Е.И.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев

Спинальные сосудистые мальформации представляют собой редкую и малоизученную патологию, которая отличается значительным многообразием [1, 2, 6, 9, 11]. Публикации по этому поводу в основном, базируются на описании отдельных наблюдений [25, 23, 18, 16]. Недостаточная изученность указанной патологии связана со сложностью ее диагностики, что ограничивает разработку дифференцированных методов хирургического лечения [13, 17]. Большие затруднения в этом отношении вызывает отсутствие четкой структурно-динамической классификации спинальных АВМ. В настоящее время наиболее широко используется классификация созданная, в 1991-1998 года совместными усилиями группы авторов, согласно которой различают: дуральные артериовенозные фистулы (тип I), гломусные внутримозговые артериовенозные мальформации (АВМ) (тип II), ювенильные или комбинированные АВМ (тип III), интрадуральные перимедуллярные артериовенозные фистулы (АВФ) (тип IV) [4, 6, 7]. Отдельно выделены сосудистые опухоли (гемангиобластомы, гемангиоперицитомы, ангиосаркомы, гемангиоэндотелиомы, гемангиомы, ангиолипомы) и кавернозные мальформации [2, 22]. В 2002 году Spetzler RF и соавт. [22] предложили новую классификацию спинальной сосудистой патологии. Однако, эта классификация, несмотря на ее сложность, все же не охватывает все многообразие типов спинальных мальформаций. Поэтому нам предоставляется необходимой детальная систематизация спинальных сосудистых мальформаций, которая может способствовать разработке дифференцированной тактики хирургических вмешательств с учетом локализации, ангиоструктурного типа и гемодинамических особенностей мальформаций, что позволит оптимизировать результаты лечения.

^ Материал и методы. В работе анализируются результаты обследования и лечения 91 больного с артериовенозными мальформациями и фистулами, которые находились на лечении в Институте нейрохирургии АМН Украины с 1995 по 2005 год. Возраст больных варьировал от 9 до 83 лет, средний возраст составил 42,9 лет. Для систематизации спинальных сосудистых мальформаций мы разработали классификацию, которая учитывала указанные особенности мальформаций - анатомическую характеристику мальформации, ее ангиоструктурные и гемодинамические особенности (таб. 1). По анатомическим особенностям сосудистые мальформации разделяются на интрамедуллярные, перимедуллярные (расположенные субарахноидально на поверхности спинного мозга), дуральные (расположенные в твердой мозговой оболочке), эпидуральные, интравертебральные, и смешанные - захватывающие несколько смежных областей. Были выделены ангиоструктурные особенности собственно мальформаций, путей притока и оттока (табл. 1). Пути притока и оттока выделены, так как многие мальформации имели существенные различия в зависимости от источника кровоснабжающих сосудов. Выделение в классификации сосудистых мальформации путей притока и оттока потребовало проведение анализа нормальных ангиограмм, в тех 50 случаях, где при спинальной селективной ангиографии и сосудистой патологии не было выявлено. Аневризмы спинальных сосудов в наших наблюдениях встречались только в сочетании с АВМ. Гемодинамические различия во многих случаях требовали выбора различной хирургической тактики. В этой работе не рассматриваются спинальные сосудистые опухоли и кавернозные мальформации, которые представляют собой отдельные группы патологии.

У всех больных обследование включало МРТ и спинальную селективную ангиографию (ССА). Спиральная КТ применялась у 14 больных, МРТ-ангиография — у 17 больных.

Хирургические вмешательства проводились у всех 91 больных, причем у 13 применены эндоваскулярные вмешательства, у 70 – микрохирургические операции и у 8 – комбинированные с применением эндоваскулярной и микрохирургической техники. При открытых вмешательствах преимущественно применялись задний или заднебоковой доступ. Передний или переднебоковой доступы выполнены у 8 больных. У 11 больных оперативные вмешательства завершены стабилизацией позвоночника.

Расчеты неврологических показателей, t-критерия и сравнение их до и после операции проведены в программе Microsoft Excel 2002 и статистического дополнения к ней Analysis ToolPak. Корреляционный анализ, факторный анализ, кластерний анализ, мультилинейный регрессионный анализ выполнены в программе STATISTICA 6, StatSoft, inc. 2001.

Результаты

Для четкого представления о путях притока и оттока спинальных мальформаций необходимо знание ангиоструктуры спинного мозга и позвоночника в норме. В этой связи мы изучили результаты МРТ, селективной спинальной ангиографии у 50 больных, у которых сосудистой патологии спинного мозга не было обнаружено.

Кровоснабжение спинного мозга и позвоночника осуществляется из 3 бассейнов – подключичных артерий, грудного и брюшного отделов аорты, внутренних подвздошных артерии. От всех этих сосудов отходят сегментарные артерии, от которых в свою очередь отходят дорсальные ветви, которые дают начало спинальным ветвям. В грудном и поясничном отделах от сегментарных сосудов отходят межреберные или поясничные артерии и дорсальные ветви. Спинальная ветвь проходит в межпозвонковое отверстие, где от нее, в свою очередь, отходят 3 ветви – дорсальная, средняя и вентральная. Постцентральная (вентральная ветвь) и передпластинковая ветвь (дорсальная ветвь) идут позади тела позвонка и кпереди от дуги позвонка и принимают участие в кровоснабжении тела, дуги позвонка, вентральных и дорсальных отделов твердой мозговой оболочки (радикуломенингеальные артерии). Средняя ветвь питает твердую мозговую оболочку в области межпозвонкового отверстия и корешка (радикуломенингеальные артерии). Она в дальнейшем делится на радикулярные, радикулопиальные и радикуломедуллярные артерии, которые проходят рядом с передними и задними корешками. Радикулярная артерия короткая, питает только спинальные корешки. Радикулопиальная артерия достигает вместе с корешками поверхности спинного мозга, где она сливается с сегментарной мозговой артерией или пиальной артериальной сетью спинного мозга. Передние и задние радикуломедуллярные артерии следуют с соответствующими корешками к спинному мозгу и впадают соответственно в переднюю или задние спинномозговые артерии. Передняя и задние спинномозговые артерии анастомозируют между собою благодаря сегментарным спинномозговым артериям, которые проходят по боковой поверхности спинного мозга и являются частью “вазокороны”.

В нижнепоясничном и крестцовом отделах позвоночника после бифуркации аорты спинальные ветви отходят от подвздошных артерий и латеральных крестцовых артерий. Спинальная ветвь в межпозвонковом отверстии делится на переднюю и заднюю радикуломедуллярные артерии. Последние следуют с корешками конского хвоста в ростральном направлении вплоть до мозгового конуса, где впадают в переднюю или задние спинномозговые артерии. В шейном отделе спинальные ветви чаще всего отходят от позвоночных артерий, однако, могут отходить и от реберно-шейного ствола, восходящей шейной артерии. В дальнейшем спинальные ветви следуют к мозгу, так же как и в грудном отделе. Шейные ветви принимают участие в кровоснабжении спинного мозга начиная с С3 сегмента. Первые три сегмента спинного мозга получают кровь из двух позвоночных артерий. От последних отходят вертеброспинальные ветви, которые сливаются и формируют переднюю спинальную артерию. Кроме вертеброспинальних ветвей от внутричерепной части двух позвоночных артерий или от задненижних мозжечковых артерий берут начало две задние спинномозговые артерии.

Спинальные ветви, которые в дальнейшем дают начало радикуломедуллярным артериям отходят не на каждом сегментарном уровне. К спинному мозгу на различных уровнях может отходить от 11 до 17 артерий. Из них большая корешковая артерия Адамкиевича, артерия поясничного утолщения, артерия шейного утолщения наиболее крупные и постоянные. Благодаря передней и задним спинномозговым артериям все бассейны кровоснабжения спинного мозга анастомозирують между собою, а благодаря сегментарным мозговым артериям передняя и задняя спинномозговые артерии анастомозирують между собою. От передней спинномозговой артерии в глубину передней спинальной щели идут сулькокомисуральные артерии, которые непосредственно питают серое вещество и передние отделы спинного мозга. От сегментарных мозговых артерий, задних спинномозговых артерий, пиальной артериальной сетки в глубину мозга отходят радиальные артерии которые питают белое вещество и заднюю часть серого вещества спинного мозга.

Тело позвонка получает кровь непосредственно из сегментарных артерий или межреберных и поясничных артерий. От них отходят переднелатеральные ветви, которые огибают переднебоковую поверхность тела позвоночника и проникают у него. Постцентральная и передпластинковая ветви отходят в области межпозвонкового отверстия от спинномозговых ветвей и проникают через межпозвонковое отверстие. Постцентральная ветвь идет по задней поверхности тела позвонка и питает заднюю часть позвонка. Передпластинковая ветвь идет по внутренней поверхности дуг позвонков и питает внутреннюю часть дуг. Задние структуры позвонка (корни дуг, суставные отростки, дуги и остистые отростки) питаются от мышечной ветви, которая отходит от дорсальной ветви сегментарной артерии. Для шейных позвонков питающие артерии отходят от позвоночных артерий.

Кровь от спинного мозга дренируется по радиальным венам в венозную субпиальную сеть спинного мозга, переднюю и заднюю спинномозговые вены (эти сосуды часто называют перимедуллярными венами). Благодаря венозной пиальной сети передние и задние вены широко анастомозирують. Кровь от них собирается в переднюю и заднюю корешковые вены (радикуломедуллярные вены). Эти вены возле спинномозгового нерва сливаются в общую радикуломедуллярну вену. В дальнейшем эта вена идет к межреберной \ поясничной вене, или впадает в переднее внутреннее или задние внутренние позвоночные венозные сплетения (эпидуральные вены). Последние широко анастомозирують между собою. В переднее эпидуральное венозное сплетение оттекает кровь от тел позвонков через базивертебральные вены. Внутренние и внешние позвоночные венозные сплетения на уровне каждого позвонка объединяются тремя стволами: 1) базивертебральными венами; 2) межпозвонковыми венами, которые проходят через межпозвонковые отверстия; 3) венозными стволами, которые проникают через дужки и желтые связи. Во внешние венозные сплетения дренируется кровь от задних структур позвонка, периферийных отделов тела позвонка, паравертебральных структур.

Венозную кровь со спинного мозга, внутреннего и внешнего венозного сплетения позвоночника собирают межпозвонковые вены. Их может быть до 4, по две расположенные сверху, и две – снизу по краям межпозвонкового отверстия. У выхода из межпозвонковых отверстий в шейном отделе межпозвонковые вены впадают в позвоночные вены, задние яремные вены, в плечоголовную вену, а через них кровь поступает в верхнюю полую вену. В грудном и поясничном отделах межпозвонковые вены вливаются в межреберные и поясничные вены, которые впадают в восходящую поясничную вену, а из нее в непарную или полунепарную вену либо в нижнюю полую вену. В крестцовом отделе вены межпозвонковых отверстий вливаются в крестцовые вены или крестцовое венозное сплетение, дальше кровь направляется в латеральную крестцовую вену и идет к внутренней и общей подвздошной вене.

Описанные анатомические данные спинального кровоснабжения нами учитывались при анализе результатов диагностических исследований васкуляризации у больных со спинальными сосудистыми мальформациями.

Для интрамедуллярных АВМ всех видов на МР томограммах было типично сосредоточение округлых зон низкого МР сигнала в спинном мозге в виде сосудистого гнезда. Спинной мозг представлялся расширенным в области расположения мальформации, иногда вокруг него выявлялось МРТ изображение расширенных дренирующих перимедуллярных вен. Вокруг сосудистого гнезда наблюдалось изменение плотности вещества мозга. Размеры и плотность расположения сосудов мальформации существенно варьировали. Наиболее выраженными они были при гломусных АВМ и значительно меньшими при диффузных АВМ, где между сосудами наблюдалось мозговое вещество. При выполнении ССА обнаруживался интрамедуллярный сосудистый конгломерат, который состоял из сосудов разного калибра. В зависимости от типа мальформации сосуды в ней либо плотно прилежали друг к другу (гломусный тип), практически без промежутков мозгового вещества между ними, или были разбросаны в мозговом веществе на большом расстоянии друг от друга. В последнем случае диффузных АВМ между сосудами имелись промежутки мозгового вещества. Притоки к АВМ следовали от передней или задних спинальных артерий, иногда - радикулопиальных артерий. Дренировали АВМ перимедуллярные вены. По данным МРТ и интраоперационных находок гломусные АВМ могли ограничиваться только спинным мозгом или конгломерат сосудов распространялся на поверхность мозга.

При перимедуллярных АВМ на МРТ визуализировались конгломераты сосудов в виде зон низкого МР-сигнала, расположенных возле спинного мозга, субдурально (интрадурально). Эти сосуды могли располагаться как на вентральной, так и дорсальной или латеральной поверхности спинного мозга. Спинной мозг был не расширен, в большинстве случаев отмечалась его компрессия и смещение мальформацией. Отек мозга при таком типе мальформаций встречался редко. При ССА контрастировались притоки от передней или задних спинальных или радикуломедуллярных артерий, обнаруживался артериовенозный конгломерат. Сопоставляя данные МРТ и ССА часто обнаруживали тромбоз сосудов АВМ. Дренировались они в передние или задние перимедуллярные вены.

При перимедуллярных АВФ на МРТ выявлялся серпантин сосудов вокруг спинного мозга, однако в отличие от АВМ отсутствовали сосудистые конгломераты, признаки компрессии и смещения спинного мозга. При АВФ с незначительным кровотоком по данным МРТ сосуды на поверхности спинного мозга были едва заметны. В отличие от перимедуллярных АМВ встречался отек спинного мозга. При ССА типичной находкой была артериовенозная фистула в виде прямого перехода приводящего сосуда (передней или задней спинальной, радикуломедуллярной артерии) в дренирующие передние или задние перимедуллярные вены. Как правило, при передних приводящих сосудах АВФ дренировалась в передние перимедуллярные вены и наоборот, при задних приводящих сосудах АВФ дренировалась в задние перимедуллярные вены. Дренирующие вены были извитые и прослеживались на большом протяжении. При АВФ приводящими сосудами чаще были передняя или задние спинальные артерии, при АВМ – передняя или задняя радикуломедуллярные артерии (рис. ). В случае сосудистых образований в области конуса-эпиконуса приводящие сосуды следовали с корешками конского хвоста. По выраженности кровотока в АВФ, и соответственно степени расширения приводящих и дренирующих сосудов мы выделяли перимедуллярные АВМ и АВФ с: A) незначительным кровотоком; B) умеренным кровотоком; C) большим кровотоком.

При дуральных АВМ и АВФ, которые дренируются ретроградно в перимедуллярные вены, на МРТ обнаруживалось расширенные этих вен. Дуральные АВМ или АВФ грудного отдела чаще дренировались в дорсальные перимедуллярные вены. Редкие дуральные АВФ шейного отдела могли дренироваться в вентральные перимедуллярные вены. При незначительном шунтировании крови расширение перимедуллярных вен выглядело в виде специфических зазубрин на задней поверхности спинного мозга, наиболее часто в среднем и нижнегрудном отделах. При умеренном шунтировании крови расширенные вены обнаруживались в Т1- и Т2-режимах в виде серпантиноподобного рисунка в субарахноидальном пространстве. Во всех этих случаях было типичным наличие обширного отека спинного мозга, и утолщение спинного мозга. Ангиография выявляла расширенные радикуломенингеальные артерии, которые непосредственно (при АВФ) или через сосудистый конгломерат в области межпозвонкового отверстия (при АВМ) шунтировались в расширенные перимедуллярные вены. Мальформация чаще всего имела один приток, редко встречалось несколько притоков, и отличалась медленным кровотоком. Кровоток в артериях спинного мозга также был замедлен. Это было особенно заметно при контрастировании большой спинальной артерии Адамкевича. Причиной этого являлось то, что дуральные мальформации спинного, так же как и головного мозга, встречаются на фоне венозной гипертензии. Полагают, что именно она является первопричиной образования дуральных мальформаций.

В случае антеградного эпидурального дренирования дуральных АВМ и АВФ на МРТ зоны низкого или “пустого” МР-сигнала наблюдались эпидурально и располагались, в основном, дорсально. Они имели круглую или эллипсовидную форму, располагались на протяжении 1–3 позвонков. Отличительной чертой таких АВМ или АВФ были инсультоподобные ишемические изменения спинного мозга в виде очага пониженного МР сигнала в Т1 и повышенного в Т2 режиме, отека вокруг него. Интрадурально или перимедуллярно расширенные сосуды не обнаруживались. Ангиография выявляла расширенные радикуломенингеальные артерии, которые прямо (при АВФ), либо через сосудистый конгломерат в области межпозвонкового отверстия (при АВМ) шунтировались в расширенные эпидуральные вены, которые в свою очередь, шунтировались через сегментарные вены в межпозвонковых отверстиях. При этих мальформациях, также как при дуральных АВМ и АВФ с перимедуллярным дренированием, кровоток в артериях спинного мозга был замедлен.

Эпидуральные АВМ и АВФ при МРТ обнаруживаются в виде эпидурально расположенных зон низкого МР-сигнала, которые вызвали компрессию дурального мешка. ССА контрастировала притоки, отходящие непосредственно от спинальной ветви, или от постцентральных, преламинарных ветвей. Сосудистый конгломерат или фистула были небольшие, состояли из сосудов малого калибра. В отличие от дуральных АВФ и АВМ они располагались не в области межпозвонкового отверстия и дурального выворота корешка, а в эпидуральном пространстве. Они дренировались в эпидуральные вены, в дальнейшем – рострально или каудально через эпидуральные вены. Иногда дренаж через межпозвонковые вены на уровне локализации мальформации направлялся экстравертебрально.

Интравертебральные АВМ по данным МРТ обнаруживались в виде крупных сосудов с интенсивным кровотоком, расположенных чаще внутри тел позвонков или распространяющаяся с позвонка паравертебрально. Обнаруживались значительно расширенные эпидуральные или паравертебральные вены, дренирующие эти АВМ. При ССА выявлялись притоки АВМ из переднелатеральных ветвей сегментарных артерий, постцентральных или преламинарных ветвей. Притоки могли быть одно или двусторонние. Дренировались АВМ через эпидуральные вены или экстравертебральные вены в восходящие поясничные вены, нижнюю полую вену, непарную и полунепарную вены.

Сочетанные мальформации располагались в нескольких смежных анатомических структурах. Гломусная АВМ могла располагаться преимущественно интрадурально, в этом случае она получала притоки преимущественно из радикуломедуллярных артерий и дренировалась преимущественно в перимедуллярные вены. В случае преимущественного экстрадурального распространения АВМ получала притоки из спинальных ветвей и дренировалась в преимущественно эпидуральными или экстравертебральными венами. Часто в таких АВМ невозможно было выделить преимущественную локализацию и пути кровотока.

На основе данных описанных нейровизуализирующих исследований планировались оперативные вмешательства. Для выбора хирургической тактики нами разработаны дифференцированные показания в зависимости от локализации, ангиоструктурных особенностей мальформаций, путей притока и оттока, особенностей гемодинамики. Как правило, при АВМ необходимо выключение притоков, дренажей и резекция мальформации. При АВФ было достаточным выключение притоков.

Показаниями к выключению только притоков были: интрамедуллярные диффузные АВМ (так как диффузный характер АВМ мог привести к обширному хирургическому повреждению мозга при попытке резекции гнезда); перимедуллярные АВФ; интравертебральные АВМ; смешанные АВМ; дуральные АВФ и АВМ. При дуральных мальформациях в ряде случаев оптимально было выключение только дренирующих сосудов.

Выключение притоков и дренирующих сосудов и резекция мальформации были необходимы при: интрамедуллярных гломусных АВМ; перимедулярных АВМ; эпидуральных АВМ и АВФ; сочетанных АВМ.

Соответственно избранной хирургической тактике определялся вид хирургического вмешательства. Эндоваскулярная эмболизация выполнялась в тех случаях, где было показано выключение притоков. Эмболизация магистральных сосудов возможна лишь тогда, если они не принимают участия в питании спинного мозга и кровоснабжают только сосудистую мальформацию. В таких случаях возможна суперселективная катетеризация и облитерация непосредственных притоков мальформации.

Показанием к выполнению открытых микрохирургических вмешательств была необходимость резекции сосудистой мальформации. Открытые хирургические вмешательства показаны также в случаях, где необходимо выключить только притоки, а эндоваскулярно эмболизировать их не удается, либо эндоваскулярная эмболизация магистральных притоков несет угрозу окклюзии питающих спинной мозг артерий. Микрохирургические вмешательства также показаны, если ангиоструктура сосудистого образования такова, что имеет место коллатеральный кровоток и эмболизация магистральных притоков не приведет к полному выключению сосудистого образования из кровотока; либо во время ССА обнаруживаются не все притоки или их подозрительно мало, их диаметр слишком мал по сравнению с таковым предполагаемым по данным МРТ.

Выполнение комбинированных хирургических вмешательств с проведением предварительной эндоваскулярной эмболизации перед открытым микрохирургическим вмешательством показано при необходимости резекции сосудистой мальформации с массивным кровотоком в ней, наличием множественных крупных притоков, либо если после проведения эндоваскулярной эмболизации сохраняется масс-эффект либо кровоток в АВМ.

Для эндоваскулярной эмболизации применяли два варианта техники: 1) суперселективное проведение катетера и тромбирующего материала к фистуле, гнезду АВМ или непосредственному притоку мальформации; 2) облитерация магистрального притока первого или второго порядка путем эмболизации тромбирующей композицией или баллоном. Первый метод применялся в случаях, где: 1) магистральный сосуд, кровоснабжал одновременно мальформацию и переднюю или задние спинальные артерии; 2) мальформация кровоснабжалась непосредственно из передней и задних спинальных артерий. Если эти артерии заканчивались в АВМ или АВФ, было возможно применить только селективную эмболизацию. Если эти артерии отдавали ветви к АВМ или АВФ и продолжались дальше, питая спинной мозг, эмболизации мы избегали. Второй метод эмболизации — неселективная техника облитерации магистрального притока применялась в тех случаях, если эта артерия не питала спинной мозг (табл. 2).

При наличии нескольких притоков мы раньше проводили эндоваскулярную облитерацию всех артерий во время одной операции. Со временем стало очевидно, что такая методика приводит к углублению неврологической симптоматики. Поэтому в настоящее время применяем метод поэтапной облитерации притоков (не большее одного за операцию), с интервалом в несколько дней.

Хирургический доступ при интрамедуллярных АВМ зависел от типа притоков и преимущественной локализации гнезда. При протоках из передней спинальной артерии и локализации мальформации в передних отделах спинного мозга, или вентральном экзофитном распространении мы используем передние доступы – передние паратрахеальные шейные, трансторакальные или костотрансверзэктомию в грудном отделе. Эти доступы обеспечивают прямой выход на приток и гнездо, не требуют тракции спинного мозга. В случаях притоков из задних спинальных артерий при расположении АВМ в дорсальных отделах спинного мозга или дорсальным экзофитным распространении АВМ, выбираются задние доступы. При микрохирургическом удалении интрамедуллярных гломусных АВМ применяли два варианта резекции гнезда: 1) вначале выделяли и коагулировали притоки и дренирующие сосуды возле гнезда, затем проводили отделение гнезда от мозга и резекцию АВМ; 2) выделяли гнездо АВМ в мозге, «распутывали» сосуды гнезда, обнаруживали, выделяли и коагулировали притоки и дренирующие сосуды в самом гнезде по мере его выделения и проводили резекцию гнезда на заключительном этапе. Данная техника более адекватна при наличии у АВМ протоков из передней и задней спинальных артерий. Вначале выключаются притоки с задних спинальных артерий, проводят миелотомию, внутри гнезда обнаруживают и выключают отдельные сосуды. Постепенно по средней линии продвигаются «сквозь» спинной мозг кпереди и в толще передних отделов спинного мозга обнаруживают и выключают притоки от передней спинальной артерии. Как правило, это расширенные сулькокомисуральные сосуды. При интрамедуллярных диффузных АВМ мы выключали притоки в месте их вхождения в спинной мозг, проводили миелотомию, сосуды АВМ частично выделяли, коагулировали и пересекали, но оставляли на месте (in situ). Это обеспечивало тотальное выключение АВМ, но, учитывая диффузное расположение сосудов гнезда в мозге и наличие мозговой ткани между сосудами, методика оставления их “in situ” позволяла уменьшить интраоперационную травму мозга по сравнению с техникой тотальной резекции гнезда. При интрамедуллярных гломусных АВМ конуса-эпиконуса ввиду глубины возможных тазовых нарушений, мы проводили выключение только притоков АВМ, оставляя мальформацию “in situ”.

Микрохирургическая техника при перимедуллярных АВМ обеспечивала вначале выключение притоков непосредственно у гнезда, затем дренирующих перимедуллярных вен и тотальную резекцию сосудистого артериовенозного конгломерата. При этом мы старались максимально сохранить пиальную сосудистую сеть спинного мозга. Перимедуллярные АВМ в наших наблюдениях имели притоки из передних или задних радикуломедуллярных артерий. Мы выбирали задний доступ, так как эти артерии шли вместе с корешками, что позволяло их легко выделить и выключить после фасетектомии. В случае вентрального дренажа вентральные перимедуллярные дренирующие вены выключались из заднебокового доступа.

При перимедуллярных АВФ с любым уровнем кровотока лучшие результаты наблюдались при выключении притоков непосредственно перед их впадением в дренирующие вены и сохранении последних. При массивном кровотоке использовали эндоваскулярную технику или комбинированные вмешательства, при незначительном или умеренном – микрохирургическую технику. При питании фистулы из задних спинальных артерий выбирался заднебоковой доступ, приток выключался у места перехода в перимедуллярные вены по данным ангиограмм. При питании фистулы из передней спинальной артерий выбирался переднебоковой доступ и после выключения притока проводился корпородез.

При дуральных АВМ и АВФ применяли два варианта хирургической техники: 1) поиск и выключение фистулы или мальформации в листках твердой мозговой оболочки дурального выворота корешка или выключение притоков непосредственно за пределами корешка; 2) выключение радикуломедуллярной вены, которая ретроградно шунтирует кровь из АВФ или АВМ в перимедуллярные вены. Радикуломедуллярную вену выключали в пределах дурального мешка, сделав обычную заднюю срединную дуротомию. Первая методика была более сложна, требовала фасетэктомии, широкого выделения корешка, разреза его дурального выворота. Это иногда вело к ирритации корешка и радикулярным послеоперационным болям. При втором варианте хирургическая техника для дуральных АВМ и АВФ была подобна, поскольку непосредственное место фистулы или мальформации мы не обнажали. Этот вариант техники существенно уменьшал возможность рецидивов. При первой методике фистула или мальформация могли рецидивировать за счет развития коллатералей приточных радикуломенингеальных артерий, которые шунтировались в радикуломедуллярные вены (рис. ). В отсутствие шунтирующей радикуломедуллярной вены, после применения второго метода, рецидивы не возникали. При первом и втором вариантах микрохирургической техники расширенные дренирующие перимедуллярные вены оставляли интактными. В последнее время второй вариант техники мы применяем при всех дуральных АВМ и АВФ с перимедуллярным дренажем. Во всех случаях используем задние доступы. Дорсальную радикуломедуллярную вену выключить проще, так как она следует с корешками к задней поверхности мозга. Вена коагулируется и пересекается. Вентральная радикуломедуллярная вена следует с корешками к вентральной поверхности мозга. Для ее обнаружения необходима частичная фасетэктомия, выделение вентральных корешков. Первый вариант хирургической техники мы применяем только для тех дуральных АВМ и АВФ, которые имеют антеградное дренирование в эпидуральные вены. В таком случае наряду с выключением притоков коагулировали и эпидуральные вены, в которые дренировалась фистула.

Для выключения эпидуральных АВМ и АВФ использовалась только микрохирургическая техника, заднебоковые доступы, полная или частичная фасетэктомия. Коагулировали и пересекали в области межпозвонкового отверстия непосредственные притоки - постцентральные, преламинарные ветви спинальных ветвей. Иногда коагулировали и пересекали непосредственно спинальную ветвь сегментарных артерий латерально у места ее входа в межпозвонковое отверстие. Коагулировали межпозвонковые вены, частично – эпидуральные вены. Затем коагулировали и пересекали место фистулы или удаляли АВМ. Если дренирующие эпидуральные вены компремировали дуральный мешок, они коагулировались.

В случае интравертебральных мальформаций применялись комбинированные вмешательства, сочетающие эндоваскулярную облитерацию притоков и прямое хирургическое вмешательство. Для удаления интравертебральных сосудистых образований, расположенных в задних структурах позвонков, использовался стандартный задний доступ. Для облитерации сосудистых образований, поражающих тела позвонков, использовалась интраоперационная вертебропластика. Через корень дуги в тело позвонка вводилась игла-шило через расчетные точки, типичные для установки транспедикулярной системы фиксации. Затем тело позвонка наполнялось протакрилом или костным цементом объемом от 4 до 8 мл. В последующем проводилась декомпрессия дурального мешка и спинного мозга.

Для интравертебральных мальформаций поражающих только тела позвонков возможно выполнение передних доступов с выключением с 2х сторон (или с оной стороны при одностороннем притоке) переднелатеральных и спинальных ветвей сегментарных артерий или непосредственно самих сегментарных ветвей и резекции пораженного тела позвонка.

При комбинированных АВМ применялись либо только эндоваскулярная технология при преимущественном экстрадуральном распространении или сочетание эндоваскулярного и микрохирургического методов при преимущественно интрадуральном расположении и компрессии спинного мозга (табл. 2).

У всех 91 оперированных больных сосудистую мальформацию удалось выключить тотально из кровотока. Как уже упоминалось выше, при АВФ вмешательство предусматривало выключение фистулы, при АВМ – тотальную резекцию гнезда, а при диффузных интрамедуллярных АВМ, АВМ мозгового конуса - только выключение их из кровотока.

Непосредственные результаты оценивались при выписке больных из стационара. Строки отдаленных наблюдений колебались от 4 месяцев до 8,2 лет. У 32 больных непосредственно после операции имелся значительный регресс клинических проявлений (I группа), у 43 – отмечен частичный регресс симптоматики (II группа), у 10 – симптоматика существенно не изменилась (III группа), и у 6 - неврологическая симптоматика усугубилась (IV группа).

Регресс симптоматики оценивали как значительный – при уменьшении неврологических нарушений на 3 балла и больше, если для оценки неврологических показателей использовалась 5-6 бальная шкала (поверхностная чувствительность и движения) и на 1-2 балла, если для оценки неврологических показателей использовалась 3-4 бальная шкала (тазовые нарушения, изменения рефлексов и т.д.).

В отдаленном периоде усугубления неврологической симптоматики не отмечено. Из 6 больных IV группы у 2 - неврологические нарушения достигли дооперационного уровня, у 4 - отмечен дальнейший медленный регресс симптоматики. Из 10 больных III группы в отдаленном периоде у 8 - отмечен регресс имевшейся ранее симптоматики и у 2 – динамики не было. Из 43 больных II группы дальнейший регресс симптоматики отмечен у 27 больных, и из 32 больных I группы дальнейший регресс симптоматики отмечен у 19 больных.


Обсуждение

Ранние классификации спинальных сосудистых процессов включали опухоли и опухолеподобные заболевания, такие как гемангиобластомы, гемангиомы [7]. Современную классификацию спинальных сосудистых мальформаций на материале обследования и лечения 81 больного предложил Rosenblum в 1987 году [21]. Он разделил спинальные артериовенозные мальформации на АВМ и АВФ. Автор выделил интрадуральные и дуральные сосудистые мальформации. Интрадуральные мальформации были подразделены на интрамедуллярные (гломусные и ювенильные АВМ) и экстрамедуллярные АВФ. Дуральными АВФ автор обозначил мальформации, располагающиеся в листах твердой мозговой оболочки и дренирующиеся ретроградно в вены коронарного венозного сплетения, расположенного на поверхности спинного мозга (перимедуллярные вены).

Bao и Ling в 1997 году [6] усовершенствовали классификацию спинальных сосудистых мальформаций. Среди артериовенозных мальформаций они выделили интрамедуллярные АВМ, интрадуральные АВФ, дуральные АВФ, паравертебральные АВМ, синдром Гоббса (метамерная локализация экстравертебральных сосудистых мальформаций в паравертебральных мышцах, коже). Интрамедуллярные процессы подразделены на интрамедуллярные АВМ и ювенильные АВМ. Интрадуральные АВФ подразделили на тип I, II, III, в зависимости от интенсивности кровотока и количества притоков. Авторы полагали, что для адекватного выбора лечебной тактики при спинальных артериовенозных мальформаций недостаточно отнести их в какому-либо из указанных видов, необходимо учитывать данные об их локализации и ангиоструктуре конкретной мальформации.

Borden JA и соавт. В 1995 году подразделили спинальные дуральные АВФ аналогично краниальным дуральным АВФ на три типа [8]: дуральные АВФ I типа которые дренируются антеградно в эпидуральные вены, АВФ II типа дренируются в двух направлениях - ретроградно в перимедуллярные вены и антеградно в эпидуральные вены; дуральные АВФ III типа дренируются ретроградно в перимедуллярные вены. По нашим данным такие типы дренирования характерны и для дуральных АВМ. Однако, среди наших наблюдениях не было мальформаций II типа дренирующихся в двух направлениях - ретроградно в перимедуллярные вены и антеградно в эпидуральные вены.

В 2002 году Spetzler RF и соавт. [22] предложили новую классификацию спинальных сосудистых процессов. Среди них авторы выделили: спинальные опухолевые сосудистые процессы (гемангиобластомы, кавернозные мальформаци^ Yuri P. Zozulya, Eugene I. Slin’ko
Institute of neurosurgery Kiev, Ukraine

Results of investigations and treatment 91 patients with spinal arterio-venous malformations and fistulas since 1995 to 2005 are analyzed. The age of patients varied from 9 till 83 years, middle age has made 42,9 years. A new classification spinal arterio-venous malformation is developed. On anatomic features vascular malformations are divided on intramedullary, intradural perimedullary (located on a surface of