Реферат: Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ):

хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет,

возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение,

протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы,

характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока,

индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

МКБ-10:  J44.0 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей  J44.1 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обострением неуточнённая  J44.8. Другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь  J44.9 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неутонченная.


Пример формулировки диагноза

Хроническая обструктивная болезнь лёгких тяжёлое течение, бронхитическая форма, фаза обострения, ДН-3. Хроническое лёгочное сердце, СН-2.


Эпидемиология


 Распространённость симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста, профессии, состояния окружающей среды, страны или региона и в меньшей степени от пола и расовой принадлежности.

 ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м месте - в развитых странах Европы, на 4-м месте - в США. По прогнозам ВОЗ 2020 году ХОБЛ будет занимать 5 место среди всех причин смертности после инсульта, инфаркта миокарда, диабета и травм. Смертность за последние 20 лет увеличилась среди мужчин с 73,0 до 82,6 на 100 тыс. населения и среди женщин с 20,1 до 56,7 на 100 тыс. населения. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ удвоится.


Классификация


Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ - постбронходилататорное снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ1.

Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет 4 стадии. Все значения OФВ1 и ФЖЕЛ в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов.

Стадия I: Лёгкое течение ХОБЛ. ^ На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения - OФВ1/ФЖЕЛ<70%, OФВ1>80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II: ХОБЛ среднетяжёлого течения. ^ Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%1<80% от должных величин, OФВ1/ФЖЕЛ<70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Стадия III: Тяжёлое течение ХОБЛ. ^ Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (OФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30%1<50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV. Крайне тяжёлое течение ХОБЛ. ^ На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (OФВ1/ФЖЕЛ<70%, OФВ1<30% от должных величин или OФВ1<50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: РaО2 <8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или SatO2 менее 88% в сочетании (или без) РaСО2 >6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

^ Фазы течения ХОБЛ:

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.

Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.

Обострение - ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функ­циональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

^ Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мок­роты, изменением её цвета и вязкости. При этом существенно ухуд­шаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

^ Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным cсиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения.

Лёгкое - незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии.

Среднетяжёлое - требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.

Тяжёлое - безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений.

Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I-II ст.) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым тече­нием ХОБЛ (III ст.) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза и периферических отёков.

ДИАГНОСТИКА

 ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов при наличии кашля и выделения мокроты и/или одышки и имеющих факторы риска развития заболевания.

 Хронический кашель и продукция мокроты часто задолго предшествуют ограничению воздушного потока, приводящего к одышке.

 При наличии любого из вышеназванных симптомов необходимо выполнить спирометрию.

 Приведённые признаки не являются диагностическими по отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.


^ Изучение словесного портрета больного


Анализ жалоб (их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания).

КашельА (необходимо установить частоту его возникновения и интенсивность) - наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40–50 годам жизни. Кашель отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося. Чаще наблюдается днём, редко ночью.

МокротаА (необходимо выяснить характер и её количество). Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко >50 мл/сут), имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Особого внимания заслуживает появление крови в мокроте, что даёт основание заподозрить иную причину кашля (рак лёгких, туберкулёз и бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появляться у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля.

Одышка - необходимо оценить её выраженность, связь с физической нагрузкой). Одышка - кардинальный признак ХОБЛ - служит тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. Довольно часто диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко дебют заболевания может начинаться с одышки). По мере снижения лёгочной функции одышка становится всё более выраженной. Одышка при ХОБЛ характеризуется: прогрессированием (постоянное нарастание), постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях.

Кроме основных жалоб, больного может беспокоить утренняя головная боль и сонливость днём, бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии), снижение веса и потеря массы тела. Эти признаки относятся к внелёгочным проявлениям ХОБЛ.

Анамнез

При беседе с больным нужно помнить, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических симптомов: по крайней мере, больные активных жалоб долго не предъявляют. Желательно уточнить, с чем связывает сам пациент развитие симптомов заболевания и их нарастание. Изучая анамнез, желательно установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Выяснить, нет ли наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим лёгочным болезням.

В тех случаях, когда пациент недооценивает своё состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, следует использовать специальные опросники (см. приложение).

По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

^ Анализ факторов риска

При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу факторов риска у каждого конкретного пациента. Подробно расспросить о детстве больного, уточнить особенности климатических и жилищных условий, условий работы. Главными факторами риска являются курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха, генетическая предрасположенность. Нередко факторы риска могут сочетаться.

Курение (как активное, так и пассивное).

Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения (стаж) и рассчитать индекс курящего (ИК), выраженный в «пачка/лет»:

Число выкуренных сигарет (сутки) стаж курения (годы) ≥ 20

ИК >10 (пачка/лет) - достоверный фактор риска ХОБЛ.

ИК >25 (пачка/лет) – злостный курильщик.

Существует и другая формула расчёта индекса ИК: количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножают на число месяцев в году, в течение которого человек курит с этой интенсивностью. Если результат превысит 120, то необходимо рассматривать пациента как фактор риска ХОБЛ, а выше 200, как злостного курильщика.

ХОБЛ развивается примерно у 15% курящих мужчин и женщин и у около 7% у бывших курильщиков.

Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей). На развитие болезни и стадию патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и её концентрация во вдыхаемом воздухе. Предельно допустимая концентрация для малотоксичной пыли - 4–6 мг/м3. Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ составляет в среднем 10–15 лет. ХОБЛ формируется примерно у 4,5–24,5% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях.

Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Распространёнными и наиболее опасными поллютантами являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин (диоксиды серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензпирен), промышленные отходы - чёрная сажа, дымы и пр. В атмосферный воздух в большом количестве попадают также частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль при строительстве различных объектов. Роль наружного воздушного загрязнения в развитии ХОБЛ до сих пор неясна, но, вероятно, мала по сравнению с курением.

Особое значение в развитии ХОБЛ придаётся нарушению экологии жилища: повышению уровня диоксида азота, накоплению продуктов сгорания органического топлива в жилых помещениях без адекватной вентиляции и др. Домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях считают достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Инфекционные заболевания дыхательных путей. В последнее время большое значение в развитии ХОБЛ отводится респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесённым в детском возрасте. Роль этих состояний в патогенезе ХОБЛ заслуживает дальнейшего изучения.

Генетическая предрасположенность. Развитие ХОБЛ у некурящих лиц моложе 40 лет в первую очередь связано с дефицитом 1-антитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врождённого дефицита 1-антитрипсина, возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты 1-антихимотрипсина, 2-макроглобулина, витамин-D-связывающего белка, цитохрома Р4501А1 и др. Этим, вероятно, можно объяснить, развитие ХОБЛ далеко не у каждого курящего человека.

 Болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же пациента соединяется несколько факторов риска.


При сборе информации у больного с ХОБЛ, нужно уделить внимание изучению факторов, провоцирующих обострение заболевания: бронхолёгочной инфекции, повышенному воздействию экзогенных повреждающих факторов, неадекватной физической нагрузке и др., оценить также частоту обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ. Необходимо уточнить наличие сопутствующих заболеваний (патологию сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта), встречающихся более чем у 90% больных ХОБЛ и оказывающих влияние на тяжесть течения заболевания и характер комплексной медикаментозной терапии. Следует выяснить эффективность и переносимость ранее назначавшейся терапии, регулярность её выполнения пациентом.

^ Физикальное обследование

Результаты, полученные при объективном обследовании больного (оценка объективного статуса), зависит от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы и проявления лёгочной гиперинфляции (перерастяжения лёгких), наличия таких осложнений как дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце, наличия сопутствующих заболеваний. Однако отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациента.

 ^ Осмотр больного:

 Оценка внешнего вида пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны «трубочкой», вынужденное положение - признаки тяжело протекающей ХОБЛ

 Оценка окраски кожных покровов определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии. Выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности.

 Осмотр грудной клетки: её форма (деформация, «бочкообразная»А, малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание [западение] нижних межрёберных промежутков на вдохе [признак Хувера]) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса; значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - признаки тяжело протекающей ХОБЛ.

 Перкуссия грудной клетки: коробочный перкуторный звукА и опущенные нижние границы лёгких - признаки эмфиземы.

Аускультативная картина

Жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы подтверждают наличие эмфиземы легких.

Сухие свистящие хрипыВ, усиливающиеся при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом - синдром обструкции.

^ Клинические формы ХОБЛ


У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены в таблице 1.


Таблица 1. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении

Симптомы

Бронхитическая форма

^ Эмфизематозная форма

Соотношение основных симптомов

Кашель >одышки

Одышка >кашля

Обструкция бронхов

Выражена

Выражена

Гиперинфляция* лёгких

Слабо выражена

Сильно выражена

Цвет кожи и видимых слизистых

Диффузный синий

Розово-серый

Кашель

С гиперсекрецией мокроты

Малопродуктивный

Изменения на рентгенограмме

Диффузный пневмосклероз

Эмфизема лёгких

Лёгочное сердце

В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация

В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация

Полицитемия, эритроцитоз

Часто выражена, вязкость крови повышена

Не характерны

Кахексия

Вес больного

Не характерна

Тучные больные

Часто имеется

Снижение веса

Функциональные нарушения

Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН

Уменьшение DLCO. Преобладание ДН

Нарушения газообмена

рaО2 <60, рaСО2 >45

рaО2 <60,рaСО2 <45

Смерть

В среднем возрасте

В пожилом возрасте

Примечания. *Гиперинфляция - повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии; ДН - дыхательная недостаточность, ЗСН - застойная сердечная недостаточность, DLCO - диффузионная способность лёгких по CO.


Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

^ Лабораторные и инструментальные исследования

Важнейший метод диагностики ХОБЛ на этапе лабораторно-инструментального обследования - исследование функции внешнего дыхания. Этот метод необходим не только для постановки диагноза, но и для определения тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки эффективности её проведения, уточнения прогноза течения заболевания и проведения экспертизы трудоспособности.

^ Исследование функции внешнего дыхания

Пациенты с хроническим продуктивным кашлем должны быть подвергнуты исследованию функции внешнего дыхания в первую очередь для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышкиD.

Спирография. Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся хроническим ограничением воздушного потока, является наиболее важным документируемым фактором в диагностике ХОБЛ.

Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока или хроническая обструкция, является снижение отношения постбронходилататорных OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины, причём это изменение регистрируется, начиная с I-й стадии заболевания (лёгкое течение ХОБЛ). Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Характерная для ХОБЛ частично обратимая бронхиальная обструкция определяется у больных при проведении бронходилатационного теста. Величина прироста OФВ1 < 12% от должного и < 200 мл признана маркёром отрицательного бронходилатационного ответа. При получении такого результата бронхиальная обструкция документируется как мало обратимая и свидетельствует о ХОБЛ.

Пикфлоуметрия. Определение объёма пиковой скорости выдоха (ПСВ) - самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий низкую чувствительность, выполняется врачом терапевтом или врачом ОВП. Значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы у больных ХОБЛ. Суточная пикфлоуметрия показана для исключения бронхиальной астмы, если диагноз остаётся до конца неяснымD.

Пикфлоуметрия может быть использована для выявления группы риска развития ХОБЛ как скрининговый метод и для установления негативного влияния различных поллютантов.

При ХОБЛ определение ПСВ - необходимый метод контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации. Для оценки эффективности проводимой терапии врач должен рекомендовать пациенту проводить контроль ПСВ методом пикфлоуметрииА.

^ Рентгено-радиологические исследования

Рентгенография органов грудной клеткиА. Первичное рентгенологическое обследование проводится для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами поводятся в амбулаторных условиях по направлению терапевта или врачом общей врачебной практики (ОВП)D. При лёгкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения рентгенологическое исследование проводится для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и др.

Рентгенография органов грудной клетки даёт возможность обнаружить эмфизему (на увеличение объёма лёгких указывает плоская диафрагма и узкая тень сердца на прямой рентгенограмме, уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства на боковой рентгенограмме). Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл, определяемые как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.

^ Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки требуется, когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным; для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки; для оценки показаний к оперативному лечениюD. КТ, особенно высокого разрешения (шаг от 1 до 2 мм), имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы, чем стандартная рентгенография органов грудной клетки.

.

Исследование газов крови пациентам в амбулаторных условиях не проводится.

В условиях поликлиники для определения насыщения крови пальцевая и ушная оксиметрия может являться средством выбора для обследования больных. Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования SatO2, однако она даёт возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями Раco2. Если показатель SatO2 составляет менее 92%, то показано исследование газов крови.

Пульс-оксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или лёгочное сердце, или OФВ1 <50% от должных величинD).

^ Клинический анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом - признаки обострения заболевания. С развитием гипоксемии у больных с преимущественным бронхитическим типом ХОБЛ формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин, повышенная вязкость крови). Выявленная анемияD может быть причиной одышки или усиливающим её фактором.

^ Исследование мокроты в амбулаторных условиях не проводится.


Другие исследования


ЭлектрокардиографияА. Обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердцаА, возможно выявление нарушений ритма сердца. Позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Эхокардиография. (ЭхоКГ) позволяет оценить и выявить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых и левых отделов сердца и определить степень выраженности лёгочной гипертензии.

Резюме

Итак, больной ХОБЛ - кто он?

курильщик

среднего или пожилого возраста

страдающий одышкой

имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам

жалующийся на регулярные обострения бронхита

имеющий частично обратимую обструкцию.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывают тяжесть течения заболевания: лёгкое течение (стадия I), среднетяжёлое течение (стадия II), тяжёлое течение (стадия III) и крайне тяжёлое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания; наличие осложнений (лёгочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения). Указывают факторы риска и индекс курящего человека. При тяжёлом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).


При затруднении в постановке диагноза ХОБЛ, определении клинической формы у больных с тяжелым течением заболевания, интерпретации данных дополнительного обследования, в т.ч. спирографических, рекомендуется консультация пульмонолога.

^ Дифференциальный диагноз


Бронхиальная астма

 Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астмаA. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы приведены в табл. 2.


При затруднении в проведении дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой больной направляется на консультацию к пульмонологу.


Таблица 2. Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Признаки

ХОБЛ

Астма

Возраст начала болезни

Как правило, старше 35–40 лет

Чаще детский и молодой*

Курение в анамнезе

Характерно

Не характерно

Внелёгочные проявления аллергии**

Не характерны

Характерны

Симптомы (кашель и одышка)

Постоянны, прогрессируют медленно

Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно

Отягощённая наследственность по астме

Не характерна

Характерна

Бронхиальная обструкция

Малообратима или необратима

Обратима

Суточная вариабельность ПСВ

<10%

>20%

Бронхолитический тест

Отрицательный

Положительный

Наличие лёгочного сердца

Характерно при тяжёлом течении

Не характерно

Тип воспаления***

Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8+T-лимфоцитов

Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD4+Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток

Медиаторы воспаления

Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли

Лейкотриен D, интерлейкины 4,5,13

Эффективность терапии ГКС

Низкая

Высокая

Примечания. *Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте; **аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница; ***тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путём цитологического исследования мокроты и жидкости БАЛ.

1 - Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и БА могут оказать следующие признаки, идентифицирующие БА:

увеличение ОФВ1 больше, чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или

увеличение ОФВ1 больше, чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг в сутки в течение 2-х недель.

У больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ, в результате лечение не достигают нормальных величин.


 Примерно у 10% больных ХОБЛ имеется также и бронхиальная астма.

^ Другие заболевания


В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями.

Сердечная недостаточность. Хрипы в нижних отделах лёгких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация отделов сердца. На рентгенограмме - расширение контуров cердца, застойные явления (вплоть до отёка лёгких). При исследовании функции лёгких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока. Консультация кардиолога.

Бронхоэктазы. Большие объёмы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые влажные разнокалиберные хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ - расширение бронхов, утолщение их стенок. При подозрении – консультация пульмонолога

Туберкулёз. Начинается в любом возрасте. Рентгенография демонстрирует инфильтрат в лёгких или очаговые поражения. При подозрении - консультация фтизиатра.

Облитерирующий бронхиолит.. Развитие в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Контакт с парами, дымом. На КТ определяются очаги пониженной плотности при выдохе. Нередко ревматоидный артрит. При подозрении – консультация пульмонолога.

Консультация оториноларингологаD для исключения патологии верхних отделов дыхательных путей.

^ Формулировка диагноза

 Нозология — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

 Тяжесть течения (стадия болезни):

лёгкое течение (стадия I)

 среднетяжёлое течение (стадия II)

 тяжёлое течение (стадия III)

 крайне тяжёлое течение (стадия IV).

 Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная.

 ^ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение.

Выделить два типа течения:  с частыми обострениями (3 и более обострений в год,  с редкими обострениями.

 Осложнения:  дыхательная недостаточность хроническая, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия, при наличии бронхоэктазов указать их локализацию, лёгочное сердце, степень недостаточности кровообращения.

 При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз.

 Указать индекс курящего человека (пачка/лет) (см. выше).


Примерные сроки временной нетрудоспособности

9-16 дней при обострении в зависимости от тяжести.

Лечение

Цели лечения

Профилактика прогрессирования болезни.

Облегчение симптомов.

Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Улучшение качества жизни.

Профилактика и лечение осложнений.

Профилактика обострений.

Уменьшение смертности.

Показания для госпитализации. См. подраздел «Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ» в разделе «Медикаментозное лечение».

Основные направления лечение:

Снижение влияния факторов риска.

Образовательные программы.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

Лечение обострения заболевания.


Снижение влияния факторов риска


Курение

Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ.

Больной должен чётко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения - единственный наиболее эффективный и экономически обоснованный способ, позволяющий уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболеванияA.

Доказанной эффективностью обладают только 2 метода - никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы (см. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое руководство по лечению табачной
Таблица 4

Клинические признаки и объем диагностического обследования при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях


Анамнез заболевания

Сопутствующая патология#

Частые обострения

Степень тяжести


+

+

Легкая/средняя

Физикальные данные

Гемодинамика

Участие дыхательной мускулатуры, тахипное

Сохранение симптомов после проведения терапии


Стабильная

Нет

Нет

Диагностические исследования

^ Сатурация кислорода

Газы крови

Рентгенография грудной клетки

Анализы крови

Окраска мокроты по Граму

Бактериологическое исследование мокроты

ЭКГ


Да

Нет

При необходимости

Да

Нет

Нет

При необходимости

Примечание:+маловероятно; ++: вероятно; +++: очень вероятно; #: сопутствующие заболевания, которые утяжеляют обострение ХОБЛ (ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная или (и) печеночная недостаточность).


^ Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях

При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛСA.

 Если не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛСA. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические ЛС + 2-агонисты короткого действия)A.

 При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина.

 При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина)B.

 При среднетяжёлом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают антибактериальные препараты (см. табл. 5).

 Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической терапией в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменойD.

Показания для госпитализации:

усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое);

исходно тяжёлое течение ХОБЛ;

появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отёки);

отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения;

тяжёлые сопутствующие заболевания;

впервые возникшее нарушение сердечного ритма;

необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями;

пожилой возраст больного с отягощённым соматическим статусом;

невозможность лечения в домашних условиях.

Таблица 5.

Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ в амбулаторных условиях

Показания: усиление одышки, увеличение объёма и гнойности мокроты

^ Основные возбудители: Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Возможна резистентность к β-лактамам.

ЛС выбора (одно из нижеперечисленных): внутрь (7–14 сут):
Амоксицилин (0,5–1,0 г) 3 раза/сут

Альтернативные ЛС (одно из перечисленных): внутрь (5 сут): азитромицин (250 мг) 1 раз/сут *;внутрь по схеме (5 сут)*: амоксициллин/клавуланат (625 мг) 3 раза/сут или (1000 мг) 2 раза/сут; цефурок