Реферат: Тема : Колоректальный рак. Толстокишечные анастомозы Воробей А. В

3.1.4.12.

ТЕМА: Колоректальный рак. Толстокишечные анастомозы

Воробей А.В.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

Актуальность, группы риска колоректального рака, клинические формы, осложнения

Скрининг при раке толстой кишки

Классификация по системе TNM

Онкостатистика в Беларуси

Роль хирургического лечения при колоректальном раке

Колоректальный рак (КРР):

Ежегодно в мире диагностируют более 700000 новых случаев КРР

В обшей структуре амбулаторной проктологической патологии КРР занимал 0.3% (ГНЦ колопроктологии, 1984)

Первично-множественный рак в толстой кишке (мультицентрический рост) – 4-5%

Частота осложненного и защищенного рака достигает 60% всех случаев. Из этой группы 80% не обращались к врачу своевременно, а 20% - длительно и необоснованно обследовались амбулаторно

По времени выявления:

синхронные (до 6 месяцев после первой опухоли)

метахронные (более 6 месяцев)

По локализации:

мультицентрические ( в одном органе)

корреспондируемые (в парных органах)

несистематизируемые

Всего ПМЗН составляют 0,5-11,7% всех опухолей

По толстой кишке ПМЗН ~ 4,7%

Клинические формы КРР:

токсико-анемическая

обтурационная

энтероколитическая

псевдовоспалительная

опухолевая

диспептическая



аденокарциномы - 92,4%

иные формы - 7,6%

 

Осложнения КРР

Первичные

Вторичные

Острая непроходимость

Перфорация

Параколические флегмоны или абсцессы

Кровотечение




Диастатический некроз или перфорация

Перитонит

Сепсис

Анемия

Воспалительные инфильтраты





Профилактика КРР

К первичной профилактике КРР относится идентификация факторов внешней среды и внутренних (эндогенных) факторов, влияющих на частоту развития КРР. В зону первичной профилактики входит обследование бессимптомных лиц, выявление групп риска и условий для предраковых поражений толстой кишки

К вторичной – выявление и лечение предраковых заболеваний и раннее выявление и лечение КРР.

Группы риска КРР:

I Стандартные

II Повышенного риска:

Семейный анамнез КРР

ДСП и полипы

Тотальный НЯК и б-нь Крона при анамнезе более 7 лет

Локализованные формы банальных колитов при анамнезе более 15 лет

Семейный раковый синдром

Предыдущие операции на толстой кишке по поводу КРР

Гастроколический синдром

женщины, перенесшие рак гениталий

Уретеросигмостомия

Ххронический парапроктит

Хроническая анальная трещина

Преканцероматозный дерматоз (болезнь Bowen)→ плоскоклеточный рак или злокачественная эпителиома Bowen (малигнизация до 40%)

лейкоплакия

паховая лимфогранулома (четвертая венерическая б-нь – Nicolas-Favre) при прогрессирующей язвенно-свищевой форме, может развиться плоскоклеточный рак

Пути повышения выживаемости:

скрининг

более радикальное оперирование

химио- и лучевая терапия

повторные операции при своевременном выявлении рецидивов и mts - + 5% к выживаемости

Скрининг КРР сегодня:

Скрининг – применение набора диагностических тестов любому больному, пришедшему на прием к любому врачу по поводу определенных жалоб: кишечный дискомфорт, примесь крови и слизи в кале

 

канцероэмбриональный АГ (1965, Голд и Фридман)

альфа-фетопротеин (1964, Ю.С.Тагаренов)

онкофетальный АГ (1972, Александер)

 В стадии С и Д по Dukes КЭАГ положителен в 53-93%, а в целом при КРР - 55-71%. Особенно важно определение опухолевых маркеров при диагностике метастазирования

Цель онкоскрининга: не постановка онкологического дигноза, а только обоснованное предположение о наличии у обследуемого пациента опухолевого процесса и направление его в онкоучреждение, где это предположение подтвердят или отвергнут

Скрининг КРР сегодня

I Общий

II Активный:

целевой семейный анализ

гемокульттест - положителен в 80%,среди этой группы КРР находят в -10%

RRS

сигмоскопия

ирригоскопия

колоноскопия

MRТ -колонография (виртуальная)

опухолевые маркеры

генетическая диагностика

ультразвуковая ирригоскопия

А(П) группа крови

Выявление и удаление всех полипов – наиболее действенный путь вторичной профилактики КРР при условии дальнейшей регулярной, пожизненной колоноскопии. Гемокульттест положителен у каждого третьего больного с полипами и КРР.

Активный скрининг

КРР был в двух первых коленах родственников

КРР был в первом колене (близкие родственники) у молодого пациента



^ Классификация TNM

Разработана комитетом Международного противоракового союза в 1967 году. В мае 1997 года вышло пятое издание классификации КРР по системе TNM.

Т – первичная опухоль

Тis – интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Т1 – опухоль прорастает в подслизистый слой

Т2 – опухоль прорастает мышечный слой

Т3 – опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки

Т4 – опухоль перфорирует висцеральную брюшину или инвазирует соседние органы и структуры

N – регионарные метастазы

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов

N1 – выявлены метастазы в 1-3 периректальных или периободочных лимфоузлах

N2 – метастазы в четырёх или более регионарных лимфоузлах

M – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М1 – выявлены метастазы в отдалённые органы и ткани


^ Группировка по стадиям

Стадия 0

Tis

N0

M0

Стадия I


T1

T2

N0

N0

M0

M0

Стадия II


T3

T4

N0

N0

M0

M0

Стадия III

любая Т

любая Т

N1

N2

M0

M0

Стадия IV

любая Т

любая N

M1


^ Клинические группы

Группа Ia – больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественные (необходимо уточнить диагноз в течении 10 дней);

Группа Iб – больные с предопухолевыми заболеваниями (лечение должно быть проведено в течении месяца);

Группа II – больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению;

Группа IIa – больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению;

Группа III – практически здоровые, т.е. прошедшие лечение по поводу злокачественной опухоли и не имеющие метастазов и рецидивов (с точки зрения генетикт РТК, Линч-синдрома эта позиция сегодня уже не современна);

Группа IV – больные со злокачественными опухолями в запущенной стадии, подлежащие только симптоматическому лечению.

Статистика РБ (1992-2001гг.):

ежегодно 28 000 новых случаев рака

среднегодовой темп прироста:

а) у женщин - 1,3%

б) у мужчин - 0,9%

снижение заболеваемости раком желудка: с 40,9 до 36,1(на 100 000 населения)

рост заболеваемости в целом на 21,7%: с 276,1 до 337, 4 (на 100 000 населения)

рост заболеваемости ( на 100 000 населения):

кожа: с 22,0 до 40,0

прямая кишка: с 13,9 до 18,2

ободочная кишка: с 12,1 до 16,8

молочная железа: с 42,6 до 53,8

простата: с 13,4 до 75,8

почка: с 8,2 до 13,1

щитовидная железа: с 4,1 до 10,2

мочевой пузырь: с 7,9 до 10,4


Структура смертности в РБ


Мужчины

Женщины

легкое - 28,7%

молочная железа -16,8%

желудок -15,1%

желудок -15,1%

простата - 5,6%

прямая кишка - 7,7%

прямая кишка - 5,4%

мочевой пузырь - 4,2%

ободочная кишка - 7,0%

яичники - 6,4%

гортань - 4,1%

тело матки - 5,0%

ободочная кишка - 3,9%

шейка матки - 4,9%


Рост смертности на 1,7%: с 184,3 до 187,3 на 100 000 населения

^ Особенности КРР

Только у 32% больных в пальпируемых лимфоузлах обнаружены MTS (С.А.Холдин, 1967). При наличии опухолевого конгломерата гистологически доказанное прорастание опухоли в соседние органы и ткани выявляется только в:

38-60% (С.А.Холдин, 1967)

68,1% (В.И.Кныш, 1997)

Роль хирургии в КРР:

При разработке операции Майлса (1908) послеоперационная летальность составляла 42%

Сегодня п/о летальность по Великобритании:

в среднем – 10%

в квалифицированных клиниках – 2%

Варианты хирургического лечения колоректального рака:

радикальная операция (резекции кишки) – удалены все выявляемые и видимые опухолевые очаги

паллиативные операции (симптоматические) – обходные А, проксимальные стомы без резекции основного очага

циторедуктивные операции



^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колоректальной хирургии. –М.:Медпрактика. – М., 2003. – 188с.

Александров В.Б. Рак прямой кишки. – Москва, 2001. – 207с.

Воробей А.В., Гришин И.Н. Реабилитация стомированных больных. – Минск, Беларуская навука. – 2003. – 190с.

Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. – М.: Медицина, 1984.

Заремба А. Клиническая проктология.- Рига, 1987.- 359с.

Клиническая оперативная колопроктология /Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. – М., 1994. – 435с.

Кохнюк В.Г. Колоректальный рак. Минск, 2005. – 383с.

Колоректальный рак /под ред Воробья А.В.. Минск, 2005. – 159с.

Рак ободочной и прямой кишки /Под ред. Кныша В.И.- Москва. : Медицина, 1997.- 304с.

Рак прямой кишки /Под ред. Федорова В.Д.- М.: Медицина, 1987.

Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по проктологии. – М.: Медпрактика, 2001.- 300с.

Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. – М.: Медицина, 1988.- 319с.