Реферат: Директору Дніпропетровського регіонального інституту державного управління

Директору Дніпропетровського регіонального інституту державного управління Національної академії державного управління при Президентові України

С.М.Серьогіну
















прізвище








ім’я








по батькові


ЗАЯВА

Прошу допустити мене до конкурсного відбору в докторантуру _______________________________________________________________________________

(за державним замовленням / за договором)

за спеціальністю __________________________________________________________________

(шифр та назва наукової спеціальності)

(кафедра ________________________________________________________________________)

(назва кафедри)


Анкетні дані

Прізвище

Ім’я

По батькові

Стать

Дата народження

Громадянство (країна)

 ч

 ж

день


місяць (число)

рік







































Домашня адреса (за реєстрацією)

Адреса проживання

Поштовий індекс




Поштовий індекс

Київ

























Телефон: ( )

код міста

Телефон: ( )

код міста




Моб. тел: ( )

код оператора

Моб. тел: ( )

код оператора

E-mail:
Контактна інформація

Володіння іноземними мовами

Мова

Читаю та перекладаю зі словником

Читаю і розмовляю

Володію вільно







































Відомості про місце роботи

Місце роботи (повна назва органу, установи, організації, підприємства)










Категорія

Посада (вказати повну назву відділу, управління, департаменту)







Ранг










Службова

Поштовий індекс




адреса:
















Службовий телефон

( )

код міста

Службовий факс

( )

код міста

Страховий стаж за період роботи

на підприємствах, в установах, організаціях
Стаж державної служби, служби в органах місцевого самоврядування
років

місяців

років

місяців

Договір-направлення органу, установи, організації

Повна назва органу, установи, організації, яка видала договір-направлення










Дата

№

Відомості про освіту

Перша повна вища освіта

Друга повна вища освіта (у разі наявності)

Повна назва закладу освіти
















Період навчання (роки)




Спеціальність
















Кваліфікація
















 спеціаліст  магістр

 спеціаліст  магістр

Диплом: серія, №, дата видачі










Науковий ступінь, рік присудження,

назва наукової спеціальності




Вчене звання, рік присвоєння






Опубліковані наукові праці та винаходи

Загальна кількість опублікованих наукових праць,




у тому числі після захисту кандидатської дисертації,

з них у наукових фахових виданнях України з державного управління







Винаходи




Підготовка в докторантурі за державним замовленням до вступу в Дніпропетровський регіональний інститут державного управління Національної академії державного управління при Президентові України



 так  ні

Інформація про підготовку*


Дата зарахування “ ____ ” _______________ _____ р.

Дата відрахування “ ____ ” _______________ _____ р.

Повна назва вищого навчального закладу :







*Заповнюється у разі позитивної відповіді.


Потреба в гуртожитку

 потрібен  не потрібен



Даю згоду на фіксацію моїх персональних даних.


“ ___ ” вересня 2011 року _____________________________

(підпис)


^ Заява заповнюється особисто, розбірливим почерком.


Усі дані заповнюються відповідно до документів, поданих до приймальної комісії.


Вступник персонально відповідає за достовірність поданої інформації. У разі змін у поданій інформації вступник зобов’язаний невідкладно повідомити про це приймальну комісію.


^ ДОКУМЕНТИ, ЩО ДОДАЮТЬСЯ ДО ЗАЯВИ ВСТУПНИКА


1. Особова картка (для державних службовців і посадових осіб місцевого самоврядування) або особовий листок з обліку кадрів (для осіб, які не перебувають на державній службі або службі в органах місцевого самоврядування).

2. Три фотокартки розміром 3 х 4 см.

3. Договір-направлення з місця роботи вступника від органу державної влади, органу місцевого самоврядування, іншої установи, організації, на які поширюється дія законів України “Про державну службу” та “Про службу в органах місцевого самоврядування” (далі – органи, установи, організації) або державної наукової установи, вищого навчального закладу III-IV рівнів акредитації державної форми власності, які забезпечують працевлаштування докторанта після закінчення докторантури (або договір-направлення від органу, установи, організації, де вступник перебуває в кадровому резерві, що підтверджується відповідним документом). Договір-направлення приймається за підписом керівника органу, установи, організації, державної наукової установи, навчального закладу III-IV рівнів акредитації державної форми власності, яка направляє особу на навчання.

4. Список наукових праць за встановленою формою та копії праць, опублікованих у наукових фахових виданнях України з державного управління після захисту кандидатської дисертації.

5. Медична довідка про стан здоров’я за формою № 086-у.

6. Копія диплома(ів) з додатком(ами) про повну вищу освіту й наявність кваліфікації спеціаліста або магістра (особи, які здобули освіту за кордоном, – копію нострифікованого диплома), засвідчені у встановленому порядку.

7. Копія диплома про науковий ступінь кандидата наук (у разі здобуття відповідної освіти за кордоном – копія нострифікованого диплома), засвідчена в установленому порядку.

8. Протокол співбесіди на кафедрі за встановленою формою.

9. Розгорнутий план докторської дисертації.

10. Копія трудової книжки, засвідчена в установленому порядку.

11. Копія паспорта, засвідчена в установленому порядку.


Відповідальний секретар приймальної комісії ____________________________

(підпис)


“____” ___________________ 2011 року