Реферат: Существующие методы лечения псориаза

СУЩЕСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА Препараты, содержащие иприт
Дихлордиэтилсульфид (иприт), а также трихлортриэтиламин («азотистый иприт», или люизит) относятся к веществам кожно-нарывного действия. Тяжелые поражения наблюдаются при попадании иприта на слизистые (особенно глаз). Ввиду токсичности он применяется в очень слабых концентрациях.

Псориазин – мазь, содержащая 1 часть иприта на 20 000 частей вазелина. Чаще рекомендуется больным с хроническими формами дерматоза в стационарной и регрессирующей стадиях. Механизм действия иприта (в незначительной концентрации) при псориазе неясен. Обычно псориазином смазываются пораженные участки 1 раз в день в течение 5 дней, далее – отдых 1 день, общая ванна. Проводят 4–5 таких курсов. На местах нанесения препарата обычно появляется пигментация, которая исчезает через 1–3 недели после окончания терапии. Замечено, что чем раньше появляется пигментация и чем она интенсивнее, тем быстрее наступает терапевтический эффект.

Антипсориатикум содержит 1 часть люизита на 40 000 (или 100 000) частей вазелина или автоловой мази. Аналогичен по действию псориазину и применяется так же. При псориатической эритродермии, в крупных складках кожи и на половых органах целесообразно применять препарат на автоле. Как и для псориазина, наблюдается пигментация на смазываемых участках, но менее выраженная.

Псориазин и антипсориатикум противопоказаны при поражениях печени и почек, наличии мокнутия в очагах псориаза, аллергических заболеваниях, в прогрессирующей стадии дерматоза. Имеются данные о сокращении сроков ремиссий, увеличении продолжительности рецидивов и площади поражения после проведенного лечения ипритсодержащими препаратами. Отрицательным свойством этих мазей является сенсибилизирующее действие на кожу, а также способность трансформировать летнюю форму псориаза в зимнюю или наоборот. В последние годы применение данных мазей ограничивается.
^ Кортикостероидные мази
Внедрение в 50-е годы в лечебную практику кортикостероидных (гормональных) препаратов казалось на первых порах переломным в наружной терапии псориаза. Однако дальнейшие наблюдения показали, что гормональные средства первого поколения (Гидрокортизон, Преднизолон и др.), второго (Лоринден, Флуцинар, Синалар, Фторокорт и др.), а также третьего поколений (Випсогал, Целестодерм, Белосалик, Бетноват и т.п.), хотя и приводят к быстрому исчезновению болезненных симптомов, но не предотвращают быстрых рецидивов и стабильно проявляют целый ряд местных и общих эффектов побочного действия.

Синалар (выпускается в Англии) близок по строению к преднизолону и дексаметазону; весьма эффективен при воспалительных дерматозах, иногда после безуспешного применения других кортикостероидов. Применяется в виде мази, крема или эмульсии, содержащих 0,025% препарата. При псориазе синалар из всех гормональных препаратов проявляет наибольшую активность. Лучший эффект наблюдается при нанесении мази под полиэтиленовую пленку, заменяемую раз в 2–3 дня (тогда же принимается душ). Курс лечения от 3 до 30 дней.

Локакортен по химическому строению близок к синалару. Оказывает выраженное противовоспалительное, антиаллергическое, противозудное действие. Препарат втирают тонким слоем в кожу 1–2 раза в день в течение 1–2 недель, лучше под окклюзивную повязку. Противопоказан при туберкулезе, кожных реакциях после вакцинации и др. Производится в Швейцарии и Югославии.

Локасален (Югославия) представляет собой локакортен с 3% салициловой кислотой. Курс лечения – 30–40 дней. Там же производится Ультралан, который по противовоспалительному действию превосходит синалар. Курс лечения – 2–3 недели без повязки.

Формокортал содержит 0,025% кортизона, производится в Италии.

Дермовайте (Израиль) содержит 0,05% клобетазола пропионат, выпускается в виде крема и мази.

Флупреднилидена ацетат (Германия) применяется в течение 10 дней на площади не более 40% всей поверхности кожи.

Бетаметазон (Венгрия) втирают 1–2 раза в день в течение 15 дней.

В различных странах выпускают гормональные мази, аналогичные по действию вышеуказанным: Латикорт, Фторокорт, Лоринден (близок к Локакортену), Випсогал.

Белосалик (производится в Югославии по лицензии США), кроме стероидных гормонов (бетаметазона дипропионат – 0,005%), содержит салициловую кислоту (3%).

Эту кислоту содержит и Лоринден-А, в отличие от Лориндена-Т, содержащего деготь. Деготь также содержится в препарате Локакортен-Тар.

Целестодерм-В (с гентамицином и без него) содержит 0,1% бетаметозона валерианат; применяется 1–2 раза в день в виде смазывания и под окклюзивную повязку. Возможно развитие фолликулитов. Противопоказания: туберкулез кожи, герпес, коровья или ветряная оспа и др. Нельзя применять препарат вблизи глаз, а также на больших поверхностях тела.

Апулеин («Гедеон Рихтер», Венгрия) выпускается в форме мази и крема, содержит гормональный препарат Будезонид, который хорошо проникает в кожу и быстро разрушается в печени. Противопоказан при любых кожных инфекциях. Утверждается, что апулеин реже вызывает побочные явления, характерные для гормональных препаратов предыдущих поколений.

Кеналог содержит 0,1% триамцинолона ацетонида, применяется в виде мази или крема под коммерческим названием Кенакорт-А.

Подчеркнем, что гормональные мази назначают лишь в тех случаях, когда обычные методы терапии оказываются неэффективными. Они показаны в основном в прогрессирующей стадии псориаза при эритродермических и экссудативных формах. Однако лечебное действие указанных препаратов носит характер временного косметического эффекта. А. И. Картамышев (1970) наблюдал рецидивы псориаза после лечения синаларом через 3–28 дней у 90% больных. Длительное использование кортикостероидов на больших площадях опасно для здоровья. Осложнения возникают в виде белых пятен, атрофии кожи, привыкания к препарату и др.
^ Противовирусные средства
В последние годы предприняты попытки лечения псориаза мазями, содержащими противовирусные средства.

Теброфен высокоактивен по отношению к вирусу гриппа типа А; обычно применяется при вирусных заболеваниях глаз. Этот препарат в виде 1–2% мазей эффективен иногда при упорно не поддающихся лечению формах псориаза.

Оксолин оказывает антивирусное действие по отношению к возбудителям гриппа, герпеса, а также ряда дерматозов. При псориазе применяется мазь 1–3% концентрации.

Интерферон продуцируется клетками при заражении вирусами, предупреждает развитие вирусов в клетках, куда попадает заблаговременно. При псориазе назначается интерфероновая мазь (1-3%), которая втирается в очаги поражения в течение 10–15 дней.

Обычно эти мази побочных явлений не вызывают и хорошо переносятся больными.
^ Цитостатические средства
П р о и з в о д н ы е а н т р а ц е н а. Антраценовые препараты используются для наружного лечения псориаза около 120 лет. Можно выделить 4 поколения их: Хризаробин (1878); Дитранол, Антралин, Цигнолин (1916); Триацетооксиантрацен, Эксолан (1967); Бунантрон (1989).

Хризаробин получают из коры бразильского дерева арароба (порошок Гоа); относится к хиноновым соединениям. В настоящее время получается восстановлением хризофанола, содержащегося, в частности, в различных видах ревеня (главным образом культивируется ревень тангутский). Хризаробин вызывает сильное раздражение кожи и слизистых до эритемы (покраснения). Оказывает выраженное восстановительное и кератолитическое действие. Редуцирующие (кератопластические) свойства хризаробина выражены сильнее, чем у дегтя, серы, ихтиола. При псориазе назначают в виде 1-5% (иногда 10%) мазей; продолжительность лечения 15-20 дней. Хризаробин легко всасывается через кожу, слизистые оболочки и может привести к поражению почек (гематурия, нефрит), лейкопении; может вызывать дерматиты, конъюнктивит, фолликулиты и др. Противопоказан в прогрессирующей стадии псориаза, при нарушениях функции почек. Не рекомендуется также назначать мазь на кожу головы. Отметим, что терапевтический эффект повышается, если перед смазыванием облучить очаг поражения УФЛ в субэритемной дозе (Л. Н. Машкиллейсон, 1964). Хризаробин оставляет на белье трудноудаляемые красные и буро-фиолетовые пятна.

К растениям, содержащим хиноновые соединения, относятся: щавель конский (содержит хризаробин), алоэ (описан в Разделе 3.1 «Биостимуляторы»), шалфей (лекарственный и дубравный):

Новый препарат Донелвин, полученный из корней шалфея дубравного (В. Ф. Корсун, 1991), обладает высокой биологической активностью и широким спектром терапевтического действия; прошёл успешную апробацию при терапии псориаза, в том числе тяжелых атипичных форм. Хиноновые соединения содержатся также в корнях воробейника лекарственного (краснокорневого) – основного компонента мази «Шиунко», применяемой в народной китайской и японской медицине для лечения дерматитов и вирусных заболеваний. Хиноновые соединения, имеющие перспективное значение при разработке новых антипсориатических средств, содержатся также в хне и хурме.

Цигнолин – синтетический заменитель хризаробина (как и антралин) – редуцирующее средство местного действия; применяется при псориазе в виде 1% мази на основе вазелина, курс лечения 2-6 недель. Показан при ограниченных изолированных очагах поражения. Иногда применяется в сочетании с салициловой кислотой (2-10%), а также с хризаробином (2-5%), под лейкопластырь. Сообщалось о хороших результатах при применении Цигнодерма (Польша).

Триацетооксиантрацен по химическому строению близок к цигнолину, однако не дает воспалительной реакции и не окрашивает кожу. Переносится хорошо, но действует медленнее и менее эффективен. При псориазе применяется в виде пасты «Эксолан», которую накладывают на пораженные участки 1 раз в сутки в течение 1–2 недель.

Дитранол (Цигнолин, Антралин), введенный в лечебную практику в начале века, оказался довольно эффективным антипсориатическим средством. Применение дитранола начинают с концентраций 0,05–0,1%, повышая на 0,1% каждые 7–10 дней (до 0,8–0,9%). Разработан метод «минутной терапии»: нанесение на 20–30 минут препарата с высокой (до 3%) концентрацией дитранола. С целью снижения побочных эффектов выпускается Псорадейт-крем (0,1% дитранола и 17% мочевины).

Дитрастик (содержание дитранола – 1,5% и 3,0%) – препарат, разработанный в 1984 г. фирмой «Орион-Фармацевтика» (Финляндия) для амбулаторного лечения псориаза. Выпускается в виде палочки (карандаша) с парафиновой основой и добавлением мелкокристаллической серы. Является одним из наиболее популярных препаратов в Западной Европе и Америке. С. И. Довжанский (1989) сообщает о хорошем терапевтическом эффекте при лечении больных псориазом; у 5% лечение дитрастиком пришлось прекратить в связи с сильным отеком, зудом и эритемой, развившимися на 2–4-й день после начала терапии. Курс лечения: 1–4 недели (ограниченные очаги), 2–8 недель (диссеминированное поражение). Длительное интенсивное применение дитрастика вызывает раздражение видимо здоровой кожи и стойкое окрашивание (от светло- до тёмно-коричневого), неприемлемое с точки зрения косметики. Соли красного и фиолетового цвета приводят в негодность постельное белье. Резорбционная токсичность дитранола на больших площадях сузила спектр показаний к его применению в нашей стране еще в начале века (ибо единичные, спокойно текущие проявления часто вообще не требуют лечения).

А н т и м е т а б о л и т ы. Препараты этого класса применяются и наружно; при этом они избирательно накапливаются в роговом слое кожи, что дает терапевтический эффект.

Метотрексат назначается при псориазе в виде 0,5-1,0% мази. Иногда наблюдаются побочные явления: боль, покраснение, отечность кожи, эрозии.

5-Фторурацил при псориазе назначают в связи с его тормозящим действием на рост пролиферирующей ткани; лечение 5% мазью в течение 5–15 дней. У отдельных больных наблюдается воспалительная реакция, дерматиты.

Псоркутан широко внедряется на фармацевтический рынок с начала 90-х годов; производится фирмой «Шеринг» (Германия). Подавляет пролиферацию клеток кожи при псориазе и нормализует дифференциацию; содержит кальцийпотриол (0,005%) – активный синтетический аналог витамина D3. Наносится тонким слоем 2 раза в день (недельная доза – не более 100 г), атрофии кожи не вызывает. Побочные действия: раздражения кожи, дерматиты. Нельзя применять на коже лица. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, беременность, возраст до 16 лет. Имеет и другие отрицательные свойства, характерные для антиметаболитов. Клинические испытания в ЦНИКВИ (Москва, 1995), показали, что псоркутан расширяет возможности терапии псориаза, дополняет существующие методики, но, конечно, не заменяет их. Утверждения об отсутствии у кальцийпотриола серьезных побочных эффектов также нуждаются во всестороннем обосновании.

Полимерол (полимеризованное автоловое масло) применяется как местное фотосенсибилизирующее средство при зимней форме псориаза в стационарной и регрессирующей стадиях. Препарат втирают 1 раз в сутки за 2–4 часа до облучения; всего 10–20 втираний и облучений.
^ Растительные препараты
Плантозон-Б (мазь из порошка травы чистотела на ланолине и вазелине) применяется в прогрессирующей стадии псориаза (концентрация 1–3%), в стационарной и регрессирующей стадиях (10–20%). Втирают 2 раза в день в течение 3 дней, перерыв 1–2 дня, ванны (желательно из настоя чистотела – 4 г сухой травы на 10 л) с температурой 37°С; всего на курс 10–12 ванн. Применяется также (В. С. Ягодка, 1991) мазь из порошка чистотела, но на солидоловой основе (соотношение 1:5).

Эфирное горчичное масло применяется в виде 2% спиртового раствора («горчичный спирт») и в виде горчичников. В основе лечебного действия лежат рефлекторные реакции, возникающие в ответ на раздражение кожных рецепторов. В стационарной стадии псориаза рекомендуют лечение горчичной кашицей, которой смазывают очаги поражения (иногда в смеси с ланолином или свиным салом – до 40%); курс лечения – 10–15 дней.

Колхаминовая мазь применяется с концентрацией 0,25–0,5% на небольшие участки поражения в течение 18–20 дней под контролем анализов крови и мочи.

Мазь из череды готовится из густого экстракта череды на вазелино-ланолиновой основе; втирается в очаги поражения. Одновременно принимается отвар череды по ½ стакана 3 раза в день.

Мазь из мускатного шалфея готовится из экстракта шалфея на вазелине (или смеси вазелин-ланолин); осторожно втирается в кожу, начиная с 5% концентрации и доводя до 20%, дважды в неделю – ванна перед втиранием. Обладает противовоспалительным и другими терапевтическими действиями; побочные явления: покалывание, жжение, повышенное потоотделение.

Мазь на зудящий псориаз (И. С. Чернышев, 1994) приготавливается из детского крема (или крема после бритья) и любой гормональной мази – по 25 г. В эту основу вмешать до насыщения спиртовой экстракт корня валерианы (Раздел 3.1 «Лекарственные растения»), а затем измельчённые в порошок 10 таблеток димедрола. Втирать тонкий слой мази в зудящие места 3–4 раза в день.

Псориатен – гомеопатический препарат (Германия) на ланолиновой основе с основным действующим веществом – корой магонии (декоративного дерева семейства барбарисовых). Обладает отшелушивающим свойством, применяется для лечения псориаза и других дерматозов, связанных с сухостью кожи и ее шелушением. Показан при слабых формах дерматозов.

Основной принцип гомеопатии – лечить заболевание ничтожно малыми концентрациями веществ, которые в больших дозах вызывают симптомы, сходные с признаками болезней («подобное лечится подобным»). Так как симптомы заболевания – это отклик защитной системы организма на его разбалансировку (нарушение гомеостаза), то лекарственное средство должно стимулировать эту природную систему защиты и способствовать естественному процессу выздоровления. Положительные стороны гомеопатических средств: они нетоксичны, не вызывают аллергии и негативных побочных явлений. Отметим, что гомеопатический закон Геринга о «направлении излечения» (сверху вниз, изнутри наружу и т.д.) в целом выполняется для предлагаемой терапии псориаза (Раздел 4.3 «Результаты лечения»). С другой стороны, по отзывам пациентов и нашим наблюдениям, применение псориатена и других гомеопатических препаратов крайне редко обеспечивает сколько-нибудь заметный терапевтический эффект. То же относится и к гомеопатическим препаратам общего действия (Лома-псориаз и др.).

Часть мазей с фитосборами для лечения псориаза упоминается выше в Разделе 3.2 «Мази на солидоловой основе». Применяются также мазь с настойкой элеутерококка (или заманихи) на солидоловой основе в соотношении 1:5; мазь с золой стеблей шиповника (Чуролинов, 1979); 10% настойка и мазь 1:5 с подофиллом щитовидным, туей западной на солидоловой основе. Народная медицина рекомендует тушировать псориатические бляшки спиртовой настойкой софоры японской, свежим соком плодов калины. Наблюдался хороший эффект при применении наружно: 10% настойки коры облепихи крушиновидной; 30% настойки семян ячменя обыкновенного; настойки на водке семян сельдерея пахучего; сока молодых побегов туи западной; экстракта чаги (бефунгина); сока или отвара свежих ягод черёмухи обыкновенной и др.
^ Средства различного действия
Т к а н е в ы е с т и м у л я т о р ы. АСД (фракция № 3) при наружном применении оказывает рассасывающее действие на псориатические очаги. Смазывают эти очаги 2 раза в сутки в течение 5–6 дней. На пораженную кожу разгибательных поверхностей рук и ног можно накладывать компресс (слой ваты 1,5-2,0 см сверху вощеной бумаги) на сутки. Иногда возникают зуд и жжение, крапивница, дерматит, а у некоторых больных – обострение псориаза. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, заболевания почек и печени, аллергические состояния.

Мазь на основе СЖК (синтетических жирных кислот) не раздражает кожу, оказывает некоторое моющее (вернее, кератолическое – щелочь с СЖК) и смягчающее кожу действие. Состав: СЖК от С10 до С13 – 140; СЖК от С17 до С20 – 60 (СN – СЖК с числом атомов углерода N); воды – 200; едкого натра – 20; нашатырного спирта – 8; глицерина – 30; каолина – 24; парафина – 10; канифоли – 6; дегтя березового – 30. Втирают 1 раз в день в течение 10–45 дней.

Арахидоновая кислота применяется в виде 1–2% растворов под окклюзивную повязку у больных псориазом каждые 24 и 48 часов 5–7 раз. Такие аппликации вызывали значительное улучшение клинического течения уже в течение 4–6 дней, что подтверждает роль арахидоновой кислоты в важнейших процессах, происходящих при псориазе.

Ретинойная кислота наносится 2 раза в день на участки пораженной кожи.

Настойка «Волон-А» – спиртовой раствор триамци^ СУЩЕСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА 3.3 Немедикаментозная терапия псориаза Физиотерапия
В физиотерапевтических методах значительное место занимает лечение лучевой энергией различного вида и происхождения. Проводится солнечное облучение; ультрафиолетовое облучение (УФО) различных диапазонов волн, в том числе селективная фототерапия (СФТ); УФО в сочетании с приемом фотосенсибилизирующих препаратов (фотохимиотерапия (ФХТ), или ПУВА-терапия); лазеротерапия, в том числе лазерная ФХТ; телерентгенотерапия и др.

У л ь т р а ф и о л е т о в о е о б л у ч е н и е (УФО). Ультрафиолетовые лучи (УФЛ), как наиболее биологически активная часть естественных солнечных лучей, используется для лечения псориаза уже более 100 лет. Искусственные источики УФЛ применяются с 1923 г. УФЛ при этом разделяются на 3 диапазона с длинами волн:

320-400 нм - длинноволновые (дУФЛ);

280-320 нм - средневолновые (сУФЛ);

100-280 нм - коротковолновые (кУФЛ).

Наибольшей глубиной проникновения в кожу обладают дУФЛ.

Применяются две основные методики УФО: общая (облучение всего тела) и местная или зональная (части тела). Кроме того, существуют основная, замедленная и ускоренная схемы общего УФО; при местном УФО чаще всего применяются эритемные дозы УФЛ (до покраснения кожи). Отметим, что эритема – побочный эффект фототерапии и может привести к обострению псориаза («феномен Кёбнера», Раздел 2 «Клиническая характеристика»). По видимому, наиболее оптимальными с точки зрения сбалансированности антипсориатического и эритематогенного действия являются УФЛ, находящиеся на границе дУФЛ и сУФЛ (290-330 нм). Применение УФО показано только в стационарной и регрессирующей стадиях дерматоза. Существуют различные методики и для естественного солнечного облучения; противопоказания: летняя форма псориаза, острый период его, эритродермия.

С е л е к т и в н а я ф о т о т е р а п и я (СФТ). В последние годы появились сообщения о специфическом действии при псориазе части спектра УФЛ с длиной волны 310-340 нм и выше. Аппарат «Псорилюкс» (Германия) с двумя фильтрами позволяет получить УФЛ в этой части спектра. Применение метода СФТ не предусматривает прием фотосенсибилизаторов, он хорошо переносится больными; для предупреждения сухости кожи после сеанса можно смазывать ее кремом. Положительный клинический эффект этого метода, по данным ЦНИКВИ, Москва, составляет около60%,что значительно уступает эффективности ПУВА-терапии. Ремиссии после СФТ продолжаются от нескольких месяцев до 2 лет, а повторные курсы СФТ при рецидиве (на ранних стадиях!) значительно сокращают курс лечения.

Л а з е р о т е р а п и я с использованием лазерного излучения различной мощности и длины волны применяется в последнее время в терапии псориаза. Лазерные лучи изменяют состояние возбуждения атомов и молекул живой ткани и вызывают фототермальный (основной), а также фотомеханический, фотохимический и другие эффекты. Создано уже несколько сот видов лазеров, работающих на различных веществах и генерирующих когерентное излучение в диапазоне от УФЛ до инфракрасных лучей (ИКЛ). Лазеротерапия отличается хорошей асептикой, оптимальной визуализацией, пониженным болевым синдромом, эластичными рубцами. Кровотечения и феномена Кёбнера (см. Раздел 2 «Клиническая характеристика») не наблюдается. Сообщается (В. Ф. Корсун, 1991) о 90% клиническом эффекте в результате комбинированного воздействия синим и красным светом низкоэнергетического гелий-неонового лазера. Однако лазеротерапия для больных с распространенной формой псориаза оказалась недостаточной. При воздействии на отдельные псориатические элементы отмечалось их частичное разрешение, но одновременно могли появиться новые папулы.

Рентгенотерапия состоит в обработке элементов кожных патологий рентгеновскими лучами. Диапазон длин волн этих лучей - от 0,006 до 2 нм, но для терапевтических целей используются мягкие (более 0,1 нм) и ультрамягкие (около 1 нм) лучи (лучи Букки). Рентгенотерапия оказывает противовоспалительное, противозудное и разрешающее действие. Освещение проводится дозами по 50-100 рентген раз в неделю до общей дозы 350-400 р. При псориазе применяется также рентгенотерапия зобной железы.

П У В А - т е р а п и я (или фотохимиотерапия – ФХТ) является одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза, особенно при тяжелых распространенных формах, плохо поддающихся обычным терапевтическим процедурам. Действие на кожу длинноволновых (330-400нм) УФЛ усиливается приемом внутрь фотосенсибилизаторов (производных фурокумаринов): псоралена, пувалена, аммифурина и др. В настоящее время наименее токсичным считается применяемый в Европе метоксипсораген. Эти фотосенсибилизаторы принимаются в дозе около 0,6 г/кг веса тела за 1-2 часа до облучения. Особенностью ПУВА-терапии является ее перманентность: при достижении клинического выздоровления (т.н. «очищения») необходима постоянная поддерживающая терапия, чтобы сохранить состояние ремиссии; лечение в итоге занимает 400-700 дней. В Европе, в отличие от США, как правило, избегают поддерживающей терапии.

Простота метода и отсутствие серьезных осложнений в свое время (в начале 70-х годов) завоевали ему большую популярность во многих странах. Требуется в среднем 25 облучений для «очищения» 80% тела от псориатических высыпаний. С целью уменьшения риска развития патологических изменений кожи ПУВА-терапию можно проводить в щадящем режиме: в летние месяцы – перерыв в лечении, в первый год – не более двух курсов (очищающий и противорецидивный), в последующие годы – один противорецидивный курс. Эффективность лечения находится на уровне 90-95%. Рецидивы после первого курса ПУВА-терапии чаще всего (72%) возникают на фоне повышения температуры после гриппа, ОРЗ, ангины, в 12% случаев - после нервно-эмоциональных перегрузок.

Под действием ПУВА-терапии может развиться ряд побочных явлений: эритема, тошнота, зуд, сухость кожи, гипертрихоз, стойкая гиперпигментация, гастриты, миозиты, гепатиты и др. Возможность развития катаракт, рака кожи в качестве осложнений ФХТ дискутируется более 25 лет и однозначно не доказана. Противопоказания при ПУВА-терапии следующие: болезни печени и почек, сахарный диабет, катаракта, беременность, повышенная чувствительность к УФЛ и солнечным лучам, применение в прошлом препаратов мышьяка и рентгенотерапии. При длительном применении этого метода рецидивирующие формы псориаза переходят в постоянно существующие и даже в летние формы, т.е. больному рискованно ехать на курорты в летнее время.

В случае неэффективности ПУВА-терапии при тяжелых формах псориаза (эритродермии) может быть применен метод ре-ПУВА-терапии – сочетание ФХТ с приемом витамина А или его синтетических производных – ретиноидов (Ретинол, внутримышечно Аевит; или Тигазон), а также препараты Дайвонэкс и Дайвобет, пользующиеся большой популярностью за рубежом.

У больных с артропатической формой псориаза хорошие результаты дает фотохимиотерапия (ФХТ). В качестве фотосенсибилизаторов применяются: витамин А (наружно масляный раствор и внутрь Аевит) или бриллиантовый зеленый. Для указанной формы псориаза эффективность лазерной ФХТ около 80% следует признать высокой. В последние годы для лечения псориатического артрита применяется лазерное излучение в комбинации с постоянным магнитным полем. Отсутствие побочных реакций, ограниченность противопоказаний делают лазерную ФХТ одним из перспективных направлений в дерматологии.

У л ь т р а з в у к о в а я т е р а п и я. С лечебной целью ультразвук – высокочастотные механические колебания упругой среды (в диапазоне от 800 до 3000 кГц) используют при лечении дерматозов благодаря их механическим, тепловым и физико-химическим свойствам. Ультразвук (УЗ) оказывает выраженное противовоспалительное, болеутоляющее, рассасывающее, спазмолитическое, противозудное, гипосенсибилизирующее и антиаллергическое действие. Бактерицидные свойства ультразвука обусловлены тем, что он повреждает клеточные оболочки микроорганизмов. УЗ-терапию проводят в виде локальных воздействий на очаги поражения или на рефлекторные зоны. Озвучиванию подвергают обычно участок тела размером 100–250 см; процедуры проводят как в непрерывном, так и в импульсном режиме. Используется УЗ малой интенсивности – от 0,05 до 0,8 Вт/см, продолжительность процедуры до 15 мин.(при псориатическом артрите доза 0,2-0,4 Вт/см в течение 5-8 минут), на курс лечения 8-14 процедур.

Ультрафонофорез (УФФ) позволяет вводить лекарственные препараты непосредственно в очаг поражения кожи (наиболее часто – стероидные мази). При псориазе также целесообразно назначать супер УФФ – смесь «Котеп» (кофеин + теофиллин + папаверин) и Димексид.

Э л е к т р о т е р а п и я. Для воздействия на головной мозг с целью восстановления нарушенных нейросистем используется электросон. Частота импульсов 5-130 Гц, длительность 20-30 мин., после чего пациент засыпает. Способствует устранению нейрогенных расстройств, зуда при псориазе.

Диадинамотерапия – воздействие импульсных токов Бернара дает болеутоляющий и противовоспалительный эффекты; применяется при псориатическом артрите. Сила тока подбирается до ощущения вибрации.

Индуктотермия – применение электромагнитного поля ВЧ и УВЧ (13-41МГц) – благодаря влиянию на ЦНС, иммунные реакции и метаболизм способствует восстановлению терморегуляции, стимулирует функцию надпочечников и др. При воздействии вихревых токов происходит нагревание тканей.

СМВ- и ДМВ-терапия: сантиметровые и дециметровые электромагнитные волны проникают на глубину 3-4 см и до 10 см соответственно; при этом наблюдается болеутоляющий, противозудный и противовоспалительный эффект; уменьшается отек тканей, гиперемия, инфильтрация; стимулируется функция надпочечников. Сходные эффекты наблюдаются при дарсонвализации – методе лечения с использованием переменного импульсного тока ВЧ (110 кГц) напряжением 20 000 В и малой силы (0,02 мА). Действующим фактором является электрический разряд, возникающий между электродами и телом пациента. Дарсонвализация противопоказана при индивидуальной непереносимости, острых гнойных процессах, потере болевой чувствительности и др.

М а г н и т о т е р а п и я. Показана при псориатическом артрите. Лечебное действие переменного магнитного поля низкой частоты основано на ответных реакциях в различных органах и тканях на электромагнитные колебания. Магнитные поля усиливают процессы торможения в ЦНС, оказывают седативное действие, снижают эмоциональное напряжение, улучшают сон. Влияние магнитного поля проявляется в уменьшении зуда, ускорении кровотока, усилении регенеративных процессов в пораженных тканях. Обычно режим воздействия непрерывный, время 10 мин., на курс 10-12 процедур.
^ Неспецифические средства лечения
В последнее время снизился интерес к таким испытанным средствам, как переливание крови, кровопускание, аутогемотерапия, а также внутримышечное введение одногруппной или иногруппной крови. Особенно показана аутогемотерапия и гемотрансфузии при тяжелых формах псориаза. Стимулирующее и десенсибилизирующее действие оказывает плазма; внутривенные вливания плазмы способствуют рассасыванию псориатической сыпи.

С другой стороны, методы экстракорпорального очищения крови (многократная гемосорбция, перитонеальный и гемодиализ, плазма- и лейкоферез) применяются лишь в особых, наиболее тяжелых случаях дерматоза. К ним следует прибегать только тогда, когда не осталось других эффективных средств. Лечебный эффект методов очищения крови достигается за счет коррекции белкового и липидного состава крови, иммунных нарушений и др. У большинства больных положительная динамика псориатического процесса отмечается уже после первых процедур, однако клинический эффект оказывается кратковременным и в среднем через 1,5-2 мес. наблюдались рецидивы дерматоза. Это неудивительно: состав крови постоянно стремится к начальному состоянию (до процедур очищения), определяемому лишь кроветворными органами.

Переливание крови более эффективно при ранних формах заболевания и псориатических процессах в стадии обострения, причем свежая кровь оказывает более активное действие, чем консервированная.

Кровопускания рекомендуются для стимулирующей терапии при псориазе. Показаны при резистентности к традиционным методам терапии и при сочетании дерматоза с гипертонической болезнью. Обычно удаляются 50-200 мл крови 1 раз в неделю, всего 4-6 гемоэкстракций. Побочные явления и осложнения не наблюдаются.

Аутогемотерапия показана в прогрессирующей стадии псориаза. Кровь вводят от 5 до 10 мл под кожу живота 2 раза в неделю, на курс 8-12 раз. Вариант: кровь больного, взятую из вены, вводят внутримышечно в наружно-верхний квадрант ягодицы. Начиная с 2-3 мл, доводят дозу до 10 мл. При отсутствии терапевтического эффекта после 5-6 введений дальнейшее лечение аутокровью нецелесообразно.

Гемотрансфузия может быть эффективна при псориатической эритродермии. Вводится одногруппная донорская кровь по100-200 мл 1 раз в неделю, на курс 5-7 раз. Имеются сообщения (Ю.М. Бочкарев, 1983) о положительном эффекте трансфузий аутокрови, облученной УФЛ или лазерными лучами через 1-2 дня, на курс 8-12 процедур.

Плазмаферез оказывает положительное терапевтическое действие на псориатический процесс и может быть отнесен к методам выбора при этом дерматозе. Забор крови можно проводить однократно – две порции по 750-800 мл; после получения первой порции вводится 400 мл полиглюкина, а при заборе второй порции вводятся форменные элементы крови из первой порции.

Гемосорбция в том числе многократная, является методом выбора при тяжелых формах псориаза и у ряда больных дает относительно стойкий терапевтический эффект. При этом уменьшается эндогенная токсичность плазмы, кровь освобождается от любых вредных элементов, т.е. гемосорбция выполняет роль искусственной печени. В ходе перфузии используются 2-3 колонки с активированным углем ИГИ объемом по 400 мл. На следующий день отмечался начинающийся регресс псориатических элементов, исчезали боли в суставах (при артрите). С чем это связано - с извлечением токсических веществ или с другими механизмами - пока неясно. В процессе лечения наблюдались осложнения, связанные как непосредственно с сорбцией (озноб, головокружение, тошнота), так и с хирургическими вмешательствами (нагноение в области катетера, флеботромбоз). Воздействия методов гравитационной хирургии крови и гемосорбции при псориазе дают в целом малопредсказуемый, кратковременный эффект и находят ограниченное применение.

ТНФ (туморнекротический фактор) применен группой японских специалистов в терапии псориаза. Механизм действия ТНФ состоит в уменьшении количества кератиноцитов и уменьшении скопления нейтрофилов в коже; по отдельным сообщениям, дает хорошие результаты.
Оксигенотерапия
Благоприятное воздействие кислорода на течение псориаза объясняется его нормализующим влиянием на характер окислительно-восстановительных процессов, участием в синтезе биологически активных соединений и др.

Подкожное введение кислорода назначается в стационарной стадии псориаза (М. А. Розентул, 1934) в области крупных бляшек (по 150-300 мл через день, на курс 12-15 раз). Эти вдувания сочетаются с приемом сульфата меди (0,5% раствор по 10 капель 3 раза в день после еды) и восстановленного железа по 1 г в капсулах, а иногда и с приемом кислородных коктейлей. Осложнений при такой терапии не отмечалось.

Гипербарическая оксигенация применяется с 1956 г.; показана при псориазе, особенно артропатическом, и оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние печени. Больного помещают в барокамеру, где поддерживается постоянная температура (около 20°C) и влажность в атмосфере кислорода при давлении 1,5-2 атм. Сеанс – 40-45 мин., после чего давление медленно снижается. В процессе лечения нормализуются показатели кислотно-щелочного равновесия, ослабляются или исчезают боли в суставах при артрите и др. Побочные явления: слабость, головокружение, сонливость, реже – головная боль, тахикардия, обострение хронических соматических заболеваний и другие эффекты, требующие прекращения оксигенации. Противопоказаниями являются артериальная гипертония, заболевания легких, непроходимость слуховых труб.
Курортотерапия
Использование курортных факторов в терапии больных псориазом значительно повышает результативность лечения, усиливает реабилитационные возможности. В условиях курорта лечебный эффект обусловлен комплексным воздействием на организм климата, отдыха, диеты, положительных эмоций, бальнеоклиматических и других процедур. Курортотерапию целесообразно назначать в стационарной и регрессирующей стадиях псориаза.

К основным методам курортотерапии, применяемым для лечения больных псориазом, относятся климатотерапия (аэро-, гелио-, талассотерапия), водолечение, бальнеотерапия и теплолечение.

Климатотерапия – дозированное применение климатических факторов с лечебной целью. Эти факторы являются естественными биостимуляторами организма.

Аэротерапия используется в виде пребывания на воздухе в одежде, сна на воздухе (днем и ночью) и воздушных ванн.

Гелиотерапия – лечение солнечными лучами, в составе которых ведущая биологическая роль принадлежит УФЛ. Гелиотерапия показана в стационарной и регрессирующ