Реферат: Возможности методов лучевой диагностики в визуализации дополнительных образований почек

Возможности методов лучевой диагностики в визуализации дополнительных образований почек

Методы лучевой диагностики занимают одно из ведущих мест в распознавании и дифференциальной диагностике различных дополнительных образований почек. Обследование больного строится из нескольких этапов.

1 этап – обзорная рентгенография области живота. Важным условием хорошего качества рентгенограммы является правильная подготовка больного, т.е. необходимо очистить кишечник : вечером – накануне и в день исследования – очистительная клизма. Явка натощак. Исключение составляют больные с острой почечной коликой: их приходится обследовать без очищения кишечника. Больного укладывают на спину и выполняют снимок на пленке 35х35, при этом захватываются обе почки, большие поясничные мышцы и таз до уровня лонного сочленения. Интерпретацию обзорного снимка мочевых путей проводят по отношению к костному скелету. Обзорный снимок дает представление о рис.156 стр352 Линд

1) контурах

2) форме

3) размерах

4) структуре

5) положении почек

6)позволяет оценить состояние окружающих тканей

Опухоль в зависимости от размера и локализации меняет конфигурацию почки и ее положение. Большие опухоли приводят к увеличению всей почки или одного из ее полюсов. Контуры почки увеличиваются как в продольном, так и в поперечном направлениях. Почечно-клеточный рак часто не дает достаточно плотной тени на рентгенограмме, однако в ряде случаев опухоль подвергается кальцификации. Такие участки имеют ячеистую структуру, они могут занимать весь опухолевый узел, подчеркивая его очертания. При анализе обзорной рентгенограммы необходимо обращать внимание на контуры поясничных мышц (нечеткость, отсутствие контуров мышц с одной стороны при ясных контурах с другой указывает на прорастание опухоли в окружающую клетчатку или на воспалительный процесс в околопочечной клетчатке). Основное назначение обзорной рентгенографии выявление конкрементов, газа и обызвествлений.

2 этап – экскреторная рентгенография (ЭУ). ЭУ неспецифична, нечувствительна и обычно используется для первоначальной оценки новообразований почки.

Метод направлен на уточнение как функциональных, так и морфологических особенностей пораженной опухолью почки, а также позволяет оценить состояние противоположной почки.


Показания:

1) стойкие изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия);

^ 2) повышение АД у детей и молодых людей

3) пальпация опухолевидного образования в брюшной полости или забрюшинно

4) периодические боли в брюшной полости после исключения острой хирургической патологии

5) недержание мочи

6) субфебрилитет неясной этиологии после исключения патологии легких

^ 7) аномалии наружных половых органов, т.к. они часто сочетаются с опухолями почек.

8) целесообразно проводить при гематурии и несколько дней спустя, т.к. сгусток может симулировать дефект наполнения


Противопоказания:

^ 1) шок, коллапс, печеночная кома

2) идиосинкразия к йоду

3) почечная колика – т.к. из-за ишемии почки контраст не дает изображение МВП.

Прежде чем перейти непосредственно к методике ЭУ, хотелось бы поговорить о КС. Для того чтобы получить дифференцированное изображение тканей, примерно одинаково поглощающих излучение, применяют искусственное контрастирование. Контрастный эффект при позитивном контрастировании определяется наличием в их молекулах атомов с высоким атомным номером, обусловливающих большую степень ослабления рентгеновских лучей по сравнению с тканями тела.

Универсальное применение в рентгенодиагностике и КТ имеют Йодсодержащие водорастворимые рентгено-КС. Их контрастный эффект создается атомами йода (атомный номер - 53).Эти КС также называются уротропными, поскольку они выводятся исключительно почками.

До недавнего времени использовались только ионные рентгено-КС (урографин, верографин, триомбраст и др.), которые могут вызвать побочные эффекты вплоть до самых тяжелых. Идея создания более безопасных неионных-КС принадлежит Т. Альменду.

В чем же состоит токсичность Водорастворимых КС, проникших в циркуляцию и ткани? Она складывается из трех компонентов:

- хемотоксичность – воздействие на белки экстрацеллюлярного пространства и клеточных мембран

- осмотоксичность -- обусловлена большим количеством частиц (молекул и ионов) в объеме раствора, гипертонические притягивают жидкость из биологических структур

- ионный дисбаланс – высокая концентрация КС по сравнению с кровью.

Во всех КС атомы йода находятся в химической связи с бензольным кольцом. Чтобы обеспечить высокую концентрацию КС в тканях, нужна их хорошая растворимость в воде ионных КС растворимость основана на диссоциации молекул с образованием положительно заряженных ионов и отрицательно заряженных ионов. Ионные КС обладают нейротоксичностью, из-за этого категорически противопоказано субарахноидальное введение Ионных КС. Принципиальное отличие молекулы Ионных КС от неионных заключается в следующем:

устранена карбоксильная группа, в результате чего снижена нейротоксичность

к бензольному кольцу присоединены несколько гидроксильных групп, которые обеспечивают растворимость в воде без диссоциации на ионы, уменьшая осмотоксичность и снижая хемотоксичность.

Контрастные средства


Рентгеноконтрастные МР-контрастные Эхоконтрастные


Негативные Позитивные магневист эховист,левовист

Водонерастворимые водорастворимые




Для ЖКТ – препараты ионные неионные

Сульфата Ва верографин, уро- мономер димер

Графин, триомбраст

Омнипак, визипак,

Ультравист изовист


Контрастные средства


Рентгеноконтрастные МР-контрастные Эхоконтрастные


Негативные Позитивные магневист эховист,левовист

Водонерастворимые водорастворимые




Для ЖКТ – препараты ионные неионные

Сульфата Ва верографин, уро- мономер димер

Графин, триомбраст

Омнипак, визипак,

Ультравист изовист


Требования, предъявляемые к КС:

высокая контрастность

легко растворяется в воде

вязкость, близкая к крови

не оказывать вредного влияния на хим. состав крови

не повреждать сосудистую стенку

не оказывать раздражающего воздействия на сос. Иннервацию

не оказывать токсического воздействия при повторном введении

короткий период выведения в неизменном виде.



Таблица 1. Лечебные меры при острых реакциях на внутрисосудистое введение КС

^ Степень тяжести

Симптомы

Лечебные меры


Легкая

Чувство жара, сухость во рту, тошнота, нехватка воздуха

Не требует лечения. Если наступает до завершения введения КС, прекратить его. Не вынимать иглу из вены. Подготовить медикаменты

Средняя

Сильная тошнота, рвота, риноконъюнктивит или озноб, зуд, крапивница, отек Квинке.

В случае присоединения тахикардии, падения АД, бледности

^ Адреналин 0,5 – 1,0 мл п/к, димедрол 1 – 5,0 мл, супрастин 1 –2,0 мл в/м

Тяжелая (анафилактический шок)

Резкое падение АД, бледность, астматический статус, коллапс, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, судороги

Адреналин 0,5 мл в/в, супрастин 1 – 2,0 мл в/в или димедрол 1 –2,0 мл в/в, кислород 2 – 6 л/мин, гидрокортизон 250 мг на изотоническом растворе натрий хлор в/в

^ Вызвать реаниматолога для интубации и искусственной вентиляции



Методика ЭУ для взрослых (по Тюрину):

За 30 минут – очистительная клизма с добавлением 3 г танина. При стойких запорах – 60 г касторового масла или 1-6 драже бисакодила.

Расчет дозы контраста – 0,5 мл/кг веса

Инъекция препарата предварительно подогретого производят быстро через иглы большого диаметра за 10-15 сек.

Рентгеновские снимки производят На 5 мин, 10 мин, 15 минуте – в горизонтальном положении, на 20 минуте – в вертикальном положении. Можно сделать снимок на 7 мин (этим и ограничиться) – определяет доктор, проводящий исследование, исходя из того – получена ли достаточная, необходимая информация либо не получена). Целесообразность проведения снимка на 15 мин также определяет врач. Отсроченные снимки нужны при наличии препятствия (гидронефроз) и т.д. Врач должен смотреть каждый снимок после его проявления и определять необходимость дальнейшего исследования. Рис на стр 1112 1113 Рад, Рис 157 стр354 Линд

В норме на экскреторных урограммах определяются в почке три большие чашечки (верхняя, средняя, нижняя). От вершины каждой из них отходят малые чашечки. В каждую малую чашечку вдаются один или несколько маленьких сосочков, поэтому ее наружный контур вогнутый. Большие чашечки сливаются в лоханку. Лоханки бывают различными по виду (ампулярные, ветвистые). Очертания нормальной лоханки ровные и резкие. Ее контуры плавно переходят в очертания мочеточника, который образует тупой угол с осью лоханки.Рис 9.20, 9.21 стр 235 Англ

Итак, качественная экскреторная урография или ее разновидности помогают диагностировать почечно-клеточный рак, если имеются Рис39 стр 1147 Рад

^ Некоторые характерные признаки опухоли:

1) - увеличение размеров почки

- увеличение расстояния между полостями почки и ее общим контуром

- смещение почки

- ротация ее вокруг продольной оси

2) – деформация лоханки, дефект ее наполнения, узурация контуров

- при тотальном прорастании лоханки контрастное вещество может совершенно не заполнять ее

^ 3) изменения со стороны чашечек:

- частичное или полное исчезновение, ампутация одной или нескольких чашечек

- сдавление чашечек с сужение и вытягиванием или расширением

- смещение чашечек

- сближение или раздвигание их с увеличением угла между ними

- деформация чашечек в виде «ножек паука»

4) изменение положения мочеточника и сдавление его в верхнем отделе за счет большой опухоли нижнего полюса почки и метастазов в региональных лимфатических узлах.


Недостатки ЭУ:

- малоконтрастное изображение мочевых путей:

- ренальные причины (уровень клубочковой фильтрации, уровень канальцевой реабсорбции, размеры ЧЛС, скорость тока мочи по ВМП);

- экстраренальные (доза контраста, состояние водного баланса, побочное действие применяемых лек. веществ, влияющих на функцию почек, наличие аэроколии, толщина самого снимаемого объекта, технические параметры пленки). Всвязи с этими недостатками ЭУ иногда при необходимости прибегают к ряду дополнительных методов.

При пониженной экскреторной функции почек (пиелонефрит и нефросклероз) применяют инфузионную урографию: медленно в течение 6-10 мин, внутривенно через капельницу вводят большие количества контрастного вещества (до 100 мл) в 5% растворе глюкозы; по ходу введения контраста, сразу же после введения контраста делают снимки. Снимок 1 минуте -- отображение нефрографической фазы выведения контраста (производят линейную томограмму паренхимы почек -- нефротомограмма).

Рис6 стр1116 Рад, рис 158 стр 356 Линд При слабом выведении контраста и необходимости исследовать ЧЛС производят прямое контрастирование ВМП. Его осуществляют ретроградно, через установленный в мочеточнике катетер (ретроградная пиелография), или антеградно, через иглу или нефростомическую трубку, послеоперационный дренаж (антеградная пиелография). Эти исследования противопоказаны при гематурии, острых воспалительных процессах мочевых путях и почках. Имеются осложнения – инфицирование, воспаление, перенос опухолевых клеток. Сегодня применяется крайне редко для диагностики опухолей почек, лишь при отсутствии других современных методов.

Иногда могут применять пневмоперитонеум – через ретроректальное пространство вводят воздух, при этом хорошо определяются контуры почек, тени надпочечников.

Экскреторная компрессионная урография. Этот метод носит скорее лишь исторический интерес, т.к. является нефизиологичным, искажает в той или иной степени изображение и нарушает опорожнение верхних мочевых путей. При отсутствии противопоказаний (аневризма аорты или обширная опухоль брюшной полости) больному выполняли абдоминальную компрессию, что приводило к задержке мочи и контрастного вещества в почечной лоханке и мочеточнике.

В последние годы значительно реже стали применяться вышеуказанные методы. Т.к. они далеко не всегда помогают уточнить диагноз. В настоящее время важное значение в диагностике образований почек приобрели сосудистые методы исследования.


Показания к ангиографическим методам исследования почек:

при гематурии неясной этиологии из почек;

при «нефункционирующей почке»;

другие методы не позволяют уточнить диагноз;

при подозрении опухоли почки для определения ее характера, распространенности, локализации, операбельности, наличия метастазов;

при необходимости дифференцировать опухоль от неопухолевых заболеваний почки;

при дифференциации забрюшинных и внутрибрюшинных опухолей от почечно-клеточного рака;

при установлении вида и объема оперативного вмешательства.



Противопоказания:

общее тяжелое состояние больного;

наличие в анамнезе аллергических заболеваний;

выраженная сердечно-сосудистая, дыхательная и печеночно-почечная недостаточность;

значительное нарушение свертывающей и противосвертывающей системы крови;

повышенная чувствительность к йоду.



^ Применяются следующие методики ангиографии:

-- аортография;

-- селективная почечная артериография;

-- венокаваграфия;

-- селективная почечная венография.


Рис 159,160 стр357 Линд, + по рядам рентгенгграмма.

Имеются 2 способа введения контраста: прямой (пункция аорты со стороны поясничной области на уровне ХП грудного и 1 поясничного позвонка – прибегают крайне редко) и непрямой (по Сельдингенру выполняется пункция бедренной артерии с проведением по ней катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий) – трансфеморальная аортография. Если абдоминальная аортография не дает четкого изображения абдоминального дерева, то выполняется селективная почечная артериография, при которой рентгеноконтрастный препарат вводят непосредственно в почечную артерию.

^ При интерпретации почечных ангиограмм учитываются:

- изменения сосудистого рисунка;

- изменение характера изображения контуров и размеров почки в зависимости от фазы циркуляции контрастного вещества.

1 артериальная фаза – контрастным веществом заполняются основные ветви (ранняя фаза), и мелкие ветви (поздняя фаза) почечной артерии.

^ Признаки доп. образования и ПКР:

- расширение просвета соответствующей почечной артерии (из-за обильной васкуляризации опухоли);

- смещение и сдавление внутрипочечных артериальных разветвлений;

Деформация сосудистого рисунка на ангиограммах хорошо определяется при размере доп. образования в диаметре от 2 см. При больных опухолях может наблюдаться деформация и смещение аорты. Для ПКР характерна обильная патологическая гиперваскуляризация, может быть и полная аваскуляризация. Архитектоника сосудов полностью нарушена – сосудистая сеть в опухоли развита обильно, распределена бессистемно, сосуды анастомозируют между собой, могут иметь вид сетки, часто изогнуты, или наоборот выпрямлены, расположены хаотично, имеют штопоробразную извитость или ампулообразные расширения, часто оголены и тупо заканчиваются. Наиболее характерный и распространенный признак – контрастные пятна различной величины и формы соотвтественно расширенным сосудам – артериовенозным анастомозам. Эти пятна называются «озерами», «лужицами». Чем более зрелой является опухоль, тем отчетливее выявляется ее структура на ангиограмме.

2 паренхиматозная (нефрографическая) фаза – скопление КС в мельчайших артериолах и капиллярах опухоли и почки. В этой фазе определяются размер, форма, положение почки и опухоли. Граница между опухолью и паренхимой неровная, форма ее неправильная. В этой фазе наиболее точно можно дифференцировать внутрипочечную локализацию образования от внепочечного. Для ПКР характерно выбухание контуров почки с разрушением внутренней поверхности кортикального слоя вплоть до полного его прорыва. На нефрограммах выявляются краевые дефекты, лишенные кортикального слоя в отличие от внепочечных образований. Этот признак важен и для диф. Диагностики между аваскулярным ПКР и солитарной внутрипочечной кистой.

3 экскреторная (выделительная) фаза характеризуется заполнением ЧЛС КС. В этой фазе ангиографии выделяются все изменения, вызванные ПКР, свойственные обычной экскреторной урографии, которые были изложены выше.

^ Преимущества ангиографии:

- характер, локализация, распространенность ПКР

-установка нарушения кровообращения в зоне патологического очага

но и

- дает возможность определить целесообразность, способ и масштаб оперативного вмешательства;

- выявление ранних форм рака

-дифференциальная диагностика между кистой, туберкулезом, эхинококкозом и др.

^ Этот метод является не только ценным морфологическим, но и наиболее точным функционально-диагностическим методом.

Рис 179 стр 379

Компьютерная томография – это отличный метод для выявления и дифференциальной диагностики образований почек, а также для определения стадии злокачественного процесса. Информативен при выявлении конкрементов, обызвествлений, рентгенонегативных камней, в визуализации надпочечников. Рис 9.23 стр 237 Рад

Наиболее уверенно кисты почек диагностируются при КТ. Кт удается зафиксировать полости 0,3 –0,4 см в диаметре. Киста определяется как однородное и сравнительно невысокой плотности округлое образование с ровными резкими контурами. Можно установить локализацию кисты в паренхиме, под капсулой, около лоханки. У паразитарных кист видна капсула. КТ, как и УЗИ, используются для пункции кист и опухолей почек.


^ Показания к КТ-исследованию почек:

диагностика первичных и вторичных опухолей почки, которые невозможно однозначно оценить на основании других методов исследования.

распространенность опухолевого процесса и его связь с соседними органами, Вовлечение в процесс регионарных л.у., почечной и нижней полой вен.

контроль ложа почки после нефрэктомии при наличии соответствующих клинических симптомов (подозрение рецидива опухоли, абсцесса и т.д.), оценка состояния контралатеральной почки.

контроль за ходом терапии при эмболизации почечных артерий и облучении опухолей.

Существует широкий спектр КТ-методик, все их можно подразделить на 2 группы – инвазивные и неинвазивные. При неинвазивных методах в среднем производится 15-20 сканов брюшной полости+забрюшинное пространство (денситометрия). Для повышения информативности КТ за счет усиления контрастности между нормальной тканью почки и патологическими образованиями используют методики внутрисосудистого введения КС.

На основании анализа результатов исследований выделяют 4 основных вида компьтерно-томографического изображения опухоли почки:

однородное образование небольших размеров с коэффициентом абсорбции, близким к почечной паренхиме

увеличенная в размерах почка с незначительно изменой формой и синусом

опухоль с низкоплотным центром и широким плотным ободком

большая неоднородная по структуре опухоль с кальцинатами и псевдокистами.

Эти различия изображения опухоли являются стадиями развития ПКР и нарастания процессов некротизации.


КТ-критерии злокачественности:

гетерогенность ткани с коэффициентом ослабления, сходным с почечной паренхимой

усиление тени опухоли после контрастирования

неровные границы опухоли с окружающими тканями

очаги обызвествления

вовлечение в процесс регионарных л.у. и прорастание почечную вену

Рис 176 стр 376 Линд, рис 9.5 стр 224 и 9.6, 9.7 стр 225 Англ, Рис 40 стр1147 Рад


МРТ занимает свое важное место в диагностике заболеваний мочеполовой системы. Принцип исследования не отличается от исследований других систем и органов. Применяются специальные эндовагинальные и эндоректальные катушки, специальные КС (на основе парамагнитного вещества – гадолиния -- магневист), магнитное поле от 0,5 Т до 1,5 Т. МРТ может заменить ангиографические методы исследования для:

определения стадийности опухолевого процесса -- определение распространения опухоли на почечную и нижнюю полую вены, при обнаружении метастазов в регионарных лимфатических узлах.

выявления объемного образования.



Показания:

диагноз неясен после КТ и УЗИ;

непереносимсть КС;

сосудистые поражения;

подозрение на наличие опухолевого тромба в почечной или нижней полой венах;

большие опухоли с неясным источником происхождения.

МРТ уникальна тем, что дает картину новообразования в трех измерениях. Лучше видна граница между корковым и мозговым слоями органа. Чашечки и лоханки содержат мочу и выделяются как образования малой интенсивности. При запущенных стадиях и наличии больших опухолей МРТ превосходит КТ, особенно в коронарных и саггитальных изображениях. Однако МРТ не может в настоящее время сравниться с КТ в плане диагностики небольших, особенно внутрипочечных опухолей. Существующий контраст между опухолью и паренхимой почки теряется при визуализации, при введении КС значительно увеличивается интенсивность изображения паренхимы, что облегчает визуализацию доп. образований. Из журнала картинки и описания под ними. Рис 6 стр 65 в нижней трети почки определяется умеренно гипоинтенсивное однородное образование (1), исходящее из паренхимы и деформирующее структуры почечного синуса. Собственная капсула почки выражена слабо. Рис 7 стр 65 Визуализируется левая дистопированная почка с опухолью (стрелка), расположенная в нижнем полюсе ближе к задней поверхности. Рис 8 стр 66 По латеральному контуру левой почки, на границе средней и нижней третей выявлен опухолевый узел (1), с выраженным экзофитным компонентом. Рис 10 стр 67 Т2 ВИ –саггитальная проекция (а), Т1 ВИ – фронтальная (б) проекции. Большая часть левой почки представлена образованием с райне неоднородным МР сигналом изо(2), гипер (1) на Т2, и изо(2), гипо (1) на Т1. По периметру опухолевого узла – циркулярный, линейный гипоинтенсивный сигнал на Т1 и Т2 – собственная капсула опухоли.