Реферат: Про затвердження Інструкції по діагностиці І лікуванню гонореї та сифілісу

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАКАЗ

12.06.1996 N 163

 

Про затвердження Інструкції по діагностиці і лікуванню гонореї та сифілісу

З метою припинення існуючого росту захворюваності на венеричні хвороби, удосконалення лікування та профілактики сифілісу і гонореї, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити Інструкцію по лікуванню та профілактиці сифілісу і гонореї.

2. Вважати такими, що втратили чинність, Інструкція по діагностиці і лікуванню гонореї, додаток 1, Інструкція по діагностиці і лікуванню сифілісу, додаток 2 до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 30.12.92 N 207 “Про організацію дерматовенерологічної допомоги населенню України”.

Перший заступник Міністра А.М. Сердюка

                   ЗАТВЕРДЖУЮ:

                   Перший заступник Міністра

                   А.М.Сердюк

ІНСТРУКЦІЯ

по лікуванню та профілактиці сифілісу і гонореї

^ I. ПЕРЕДМОВА

Хоча для лікування сифілісу та гонореї існують чисельні ефективні засоби, все ж необхідно розширювати їхнє коло і вдосконалювати їхній вплив на збудників. На сучасному етапі свого розвитку клінічна венерологія як ніколи потребує розробок методів лікування, що базуються на індивідуалізації терапії та подальшій реабілітації хворих.

Українським НДІ дерматології та венерології, кафедрами шкірних та венеричних хвороб медінститутів, інститутів та факультетів удосконалення лікарів накопичено великий матеріал з оптимізації методів лікування хворих різними стадіями та формами сифілісу і гонореї. Основними тенденціями в удосконаленні методів лікування є скорочення їхньої тривалості, підвищення разових та курсових доз антибіотиків і розширення діапазону неспецифічної терапії.

В основі методів, що пропонуються, лежать дані анкети авторитетних дерматовенерологічних закладів України з питань перегляду схем лікування хворих на сифіліс та гонорею. Під час розробки рекомендацій використано матеріали Українського НДІ дерматології та венерології, кафедр шкірних та венеричних хвороб Харківського Українського інститутів удосконалення лікарів, факультету удосконалення лікарів Донецького медичного університету, кафедр шкірних та венеричних хвороб Запорізького, Чернівецького медичних університетів, Українського державного медичного університету ім. акад. Богомольця, зарубіжних науково-дослідних закладів і клінік, зокрема Росії, США, Франції, Австрії. Враховувались думки головних лікарів шкірно-венерологічних диспансерів України.

Багатоманіття клінічних особливостей сифілісу і гонореї може викликати у практикуючих лікарів ряд питань відносно вибору оптимальної схеми лікування.

Тому в Інструкції наводиться декілька варіантів методик лікування сифілісу і гонореї. Спираючись на них, лікар повинен індивідуалізувати лікування відповідно до загального стану хворого і відповідно переносності ним специфічних засобів.

Завдання авторського колективу полягало в тому, щоб озброїти практикуючого лікаря, що займається лікуванням даного пацієнта, загальними лікувально-профілактичними принципами — теоретично обгрунтованими і практично перевіреними. Тому ці інструкції розраховані на творче ставлення практикуючих лікарів до складання індивідуального плану лікування. Інструкції не є догмою, а керівництвом до дії.

Ці інструкції складено професорами І.І.Мавровим, Л.Д.Калюжною, М.Н.Бухаровичем, В.М.Романенком, Т.В.Проценко, В.П.Логуновим, В.Г.Коляденко, А.М.Бухарович, Г.О.Дунаєвою, Л.С.Тацькою, науковими співробітниками Р.М.Григоровою та С.В.Унучко, завідуючим венерологічним відділенням А.Г.Клітним.

З уведенням цієї Інструкції втрачає силу Інструкція по лікуванню та профілактиці сифілісу, Інструкція по діагностиці та лікуванню гонореї, затверджені наказом Міністерства охорони здоров’я України N 207 від 30.12.92 р., п. 1, 2.

^ II. ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА СИФІЛІСУ

1. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Лікування призначається хворому на сифіліс після встановлення діагнозу. Діагноз ставиться на основі клінічних проявів, виявлення збудника захворювання і результатів серологічного обстеження (комплекс серологічних реакцій — КСР, реакція іммобілізації блідих трепонем — РІТ, реакція імунофлюоресценції — РІФ). В арсеналі серодіагностики є також два специфічних серологічних тесту: реакція пасивної гемаглютинації — РПГА та імуноферментний аналіз — ІФА. РПГА може використовуватися як пошуковий тест і обидві реакції — як специфічні тести підтвердження діагнозу.

Винятком є проведення: 1) превентивного лікування особам, що перебували в статевому або тісному побутовому контакті з хворим, заразним сифілісом, або в статевому контакті з хворими на ранній прихований сифіліс; 2) профілактичного лікування вагітних, що хворіють або хворіли сифілісом, та дітям без проявів сифілісу, але народжених матерями, що хворіють або хворіли сифілісом та отримали повноцінне лікування; 3) пробного лікування, що проводиться з метою уточнення діагнозу, лише за умов підозри на пізні форми сифілісу нервової системи, внутрішніх органів, третинного активного сифілісу шкіри, слизових, кісток тощо, коли немає можливості підтвердити діагноз переконливими лабораторними даними, а клінічна картина не дозволяє виключити можливість сифілітичної інфекції.

Кожний хворий на сифіліс повинен бути ретельно і всебічно обстежений. Діагноз первинного серонегативного сифілісу ставиться на основі негативних результатів КСР без урахування РІФ та реакції Колмера. Остаточний діагноз первинного серонегативного сифілісу може бути поставлений лише по закінченні лікування. За умовою, що КСР стійко негативне при дослідженнях кожні 7 днів на протязі курсу лікування. Якщо під час проведення КСР отримано одноразово слабопозитивний результат, то встановлюється діагноз серопозитивного сифілісу. При різкопозитивних результатах дослідження КСР з кардіоліпіновим антигеном проводиться визначення титру реагинів.

Дослідження спинномозкової рідини з діагностичною метою проводиться пацієнтам з клінічними симптомами ураження нервової системи. Воно доцільне під час діагностики прихованих та пізніх форм сифілісу.

Хворі на сифіліс повинні бути обстеженні на ВІЧ та інші інфекції, що передаються статевим шляхом.

Лікування повинно починатися якомога раніше, що зумовлює важливість своєчасної діагностики. У процесі лікування концентрація антибіотиків у крові повинна постійно підтримуватися на трепонемоцидному рівні (для пеніциліну не нижче ніж 0,03 ОД/мл), що забезпечується чітким дотриманням разових, добових, курсових доз, ритму введення препарату.

Лікування має бути комплексним. Окрім специфічних протисифілітичних препаратів, що впливають безпосередньо на бліду трепонему, необхідно, особливо на більш пізніх стадіях захворювання, широко вживати методи неспецифічної терапії, спрямованої на підвищення опору організму хворих, ліквідацію виявленої патології.

Хворим на вісцеральний та нейросифіліс у перервах між курсами і по закінченні третього курсу пеніцилін-вісмутового лікування призначають прийом усередину йодистих препаратів (Sol. Natrii iodati seu Kalii iodati у зростаючих концентраціях з 2% до 5% по 1 столовій ложці 3 рази на день). Протипоказанням до призначення йодистих препаратів є несприймання йоду. Курсова доза йодистих препаратів — 50,0-60,0 йодистої солі.

Для лікування хворих на нейросифіліс необхідно застосувати піротерапію. Разом із пірогенними препаратами бактеріального походження (пірогенал, продигіозан) можна вживати сульфозен (у разі згоди хворого).

У процесі лікування необхідно здійснювати ретельний контроль за загальним станом хворого, переносністю препаратів, що вживаються. Один раз на 10 днів проводяться загальні аналізи крові, сечі, вимірюється артеріальний тиск. Один раз на 10 днів, а при первинному серонегативному сифілісі та превентивному лікуванні кожні 5 днів проводяться серологічні реакції стандартного комплексу. За умови різкопозитивної реакції Вассермана в процесі лікування і подальшого спостереження обов’язковою є постановка реакції в кількісному розведенні з визначенням титру реагинів.

Слід пам’ятати про хіміко-фармакологічні особливості лікувальних засобів. Зокрема, дуже важливою є взаємодія антибіотиків з іншими лікувальними речовинами в організмі (діуретики, гормони, ферменти, серцево-судинні препарати тощо), яка може суттєво змінювати особливості їхньої кінетики і врешті-решт їхню ефективність.

Деякі антибіотики зазнають хімічних змін в організмі з утворенням активних та неактивних продуктів розпаду; деякі препарати, які хворі приймають усередину, руйнуються під впливом шлункового соку; в організмі можуть відбуватися реакції окислення, відновлення, гідролізу антибіотиків, що за певних умов може зумовлювати токсичні явища, пов’язані з особливостями перетворень антибіотиків в організмі (особливо в перші дні антибіотикотерапії).

Наприклад, еритроміцин у кислому середовищі шлункового соку руйнується, тому його необхідно приймати за півгодини до або через 1-1,5 години після вживання їжі. На противагу цьому, препарати тетрациклінової групи, особливо доксициклін, для уникненні подразнювальної дії на слизову шлунково-кишкового тракту рекомендується вживати під час або після вживання їжі. Тетрациклін не слід запивати молоком або приймати одночасно з іншими ліками, що знижують кислотність шлункового соку, оскільки він утворює із солями кальцію і магнію нерозчинні комплекси. Доксициклін, на відміну від інших антибіотиків тетрациклінового ряду, не має цієї хиби, пролонгований ефект його дії дозволяє збільшити нічну перерву в прийомі ліків. Під час лікування доксицикліном і тетрацикліном влітку хворим слід уникати тривалого опромінення прямими променями сонця з огляду на можливість виникнення фотосенсибілізуючої побічної дії. Не рекомендується призначати препарати тетрациклінової групи під час лікування дітей до 8 років, оскільки ці препарати вступають у взаємодію з кістковою тканиною.

^ 2. ПОПЕРЕДЖЕННЯ АЛЕРГІЧНИХ РЕАКЦІЙ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ ВЖИВАННЯ ПРЕПАРАТІВ ПЕНІЦИЛІНУ

Широке вживання антибіотиків для лікування венеричних хвороб супроводжується не лише позитивними ефектами, але й побічними реакціями, найбільш серйозними з яких є алергізація хворого в процесі антибіотикотерапії, яка в більшості випадків зберігається протягом тривалого часу, що обмежує можливість призначення надалі певних груп антибіотиків.

До початку лікування необхідно з’ясувати питання про переносність препаратів пеніциліну в минулому. Якщо хворий отримував раніше пеніциліни у зв’язку з певним захворюванням і переносив їх добре, в історії хвороби робиться запис: “свідчень про непереносність пеніциліну в анамнезі немає”. Крім того, за 30 хвилин до першої ін’єкції розчинного пеніциліну, а також перед кожною ін’єкцією дюрантних препаратів (біцилін -1, -3, -5) слід призначити один із антигістамінних засобів (димедрол, діазолін, супрастин, піпольфен, тавегіл) у звичайній терапевтичній дозі.

Перед початком лікування проводиться внутрішньошкірна або сублінгвальна проба розчинним пеніциліном. Під час призначення дюрантних препаратів пеніциліну через 30 хвилин вводиться 10000 ОД розчинного пеніциліну внутрішньом’язово. Через 1 годину пацієнт приймає таблетку одного із антигістамінних засобів. Через 30 хвилин вводиться неповна доза (300000 ОД) одного із дюрантних препаратів (біцилін -1, -3, -5). Якщо переносність добра — наступна ін’єкція біциліну -1, -3, -5 у повній разовій дозі вводиться через добу.

Протипоказаннями для вживання пеніциліну і його препаратів є:

точно встановлена алергія до пеніциліну і його препаратів (біцилін та ін., включаючи напівсинтетичні пеніциліни), бронхіальна астма, сінна пропасниця, кропивниця, токсидермія, а також інші алергічні захворювання за умови поганої переносності пеніциліну. Обережності слід дотримуватися під час призначення пеніциліну та його препаратів хворим, які багаторазово лікувалися певним антибіотиком у минулому (наприклад, з приводу ревматизму, повторних пневмоній, ангін тощо).

Біцилін не слід уживати хворим тяжкою формою гіпертонічної хвороби, тим, хто переніс інфаркт міокарда, при захворюваннях залоз внутрішньої секреції, при гострих шлунково-кишкових захворюваннях, активному туберкульозі, при захворюваннях кровотворної системи.

Одночасно лікування препаратами пеніциліну і вісмуту протипоказане хворим активним туберкульозом легень, при захворюваннях нирок, печінки, ясен та слизової оболонки рота (гінгівіт, стоматит та ін.), вагітним.

^ 3. ПРЕВЕНТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

Превентивна терапія спрямована на попередження генералізації інфекції в організмі хворого. Превентивне лікування проводиться лише в тих випадках, коли в результаті конфронтації твердо встановлена можливість зараження сифілісом.

Превентивне лікування проводиться особам, що мають статевий або тісний побутовий контакт з хворим ранніми стадіями сифілісу, якщо з моменту контакту пройшло не більше 2 місяців. Особам, у яких з моменту контакту з хворим на сифіліс пройшло від 2 до 4 місяців, проводиться дворазове клініко-серологічне обстеження (з використанням КСР, РІФ, РІТ) з інтервалом у 2 місяці. Якщо з моменту контакту пройшло понад 4 місяці, проводиться одноразове клініко-серологічне обстеження.

Лікування проводять амбулаторно біцилінами -1, -3, -5-разовими дозами відповідно 1200000 ОД, 1800000 ОД, 1500000 ОД, двічі на тиждень, на курс 4 ін’єкції.

Превентивне лікування проводять також скороченим методом уведення дюрантних препаратів пеніциліну. Призначають на курс 5 ін’єкцій біциліну-1 (по 1200000 ОД) або біциліну-3 (по 1800000 ОД) або біциліну-5 (по 1500000 ОД) через день.

Для превентивного лікування використовують бензатин-пеніцилін — пеніцилін пролонгованої дії (дибензилетилендіамінова сіль бензилпеніциліну) — екстенцилін, ретарпен. Препарат вводять одноразово дозою 2400000 ОД.

В умовах стаціонару під час превентивного лікування можна використовувати натрієву сіль пеніциліну по 1000000 ОД на ін’єкцію 8 разів на добу (через 3 години), протягом 7 днів.

Можливе вживання новокаїнової солі пеніциліну по 600000 ОД двічі на добу протягом 14 днів.

Превентивне лікування реципієнта, якому було перелито кров хворого на сифіліс, проводять за однією з методик, що рекомендуються для первинного серопозитивного (вторинного свіжого) сифілісу, якщо з моменту трансфузії пройшло не більше 2 місяців. Рекомендують також дворазове введення екстенциліну, ретарпена по 2400000 ОД з інтервалом у 1 тиждень.

Якщо термін після переливання крові хворих на сифіліс складає від 3 до 6 місяців, то реципієнту проводиться клініко-серологічний контроль (з постановкою КСР, РІТ, РІФ) двічі з інтервалом у 2 місяці. Якщо після переливання крові пройшло понад 6 місяців, то проводиться одноразове клініко-серологічне обстеження.

^ 4. АМБУЛАТОРНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗАРАЗНИМИ ФОРМАМИ СИФІЛІСУ*

_______________

* Затверджено Вченою радою Українського НДІ дерматології та венерології МОЗ України, протокол N 5 від 02.03.95 р.

Амбулаторне лікування хворих на сифіліс призначається комісією в складі головного лікаря диспансеру, завідуючого диспансерним відділенням і практикуючого лікаря.

Обов’язковою умовою для призначення амбулаторного лікування є постійне місце проживання пацієнта.

До початку лікування необхідно з’ясувати питання про переносність препаратів пеніциліну в минулому і зафіксувати це в медичній документації.

Протипоказаннями для амбулаторного лікування хворих на сифіліс є соціально-негативний статус, злоякісні прояви хвороби, ураження нервової системи та внутрішніх органів, виражена супутня патологія.

Лікування хворих із первинним серонегативним, серопозитивним та вторинним свіжим сифілісом

Терапія проводиться одним із дюрантних препаратів пеніциліну — біциліном-1, -3, -5. Разова доза біциліну-1 складає 1200000 ОД, біциліну-5 — 1500000 ОД, біциліну-3 — 1800000 ОД. Разові дози дюрантних препаратів пеніциліну вводяться двічі на тиждень.

При первинному серонегативному сифілісі число ін’єкцій, на курс — 8.

При первинному серопозитивному сифілісі число ін’єкцій на курс — 10.

При вторинному свіжому сифілісі на курс — 12 ін’єкцій.

Лікування хворих вторинним рецидивним і прихованим раннім сифілісом

Лікування проводиться одним із біцилінів-1, -3, -5. Ін’єкції проводяться внутрішньом’язово двічі на тиждень, число ін’єкцій — 15, незалежно від того, який із біцилінів уживається.

Скорочена методика лікування заразних форм сифілісу дюрантними препаратами пеніциліну

Лікування проводять одним із дюрантних препаратів пеніциліну — біциліном-1, -3 або -5. Разова доза біциліну-1 складає 1200000 ОД, біциліну-5 — 1500000 ОД, біциліну-3 — 1800000 ОД. Разові дози дюрантних препаратів пеніциліну призначають через день.

При первинному серонегативному сифілісі число ін’єкцій на курс — 8.

При первинному серопозитивному сифілісі число ін’єкції на курс — 11.

При вторинному свіжому сифілісі число ін’єкцій на курс — 13.

При вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі число ін’єкцій на курс лікування — 16.

Використовують бензатин-пеніцилін — пеніцилін пролонгованої дії (екстенцилін, ретарпен). По даним ВОЗ трепонемоцидна концентрація бензилпеніциліну в крові після одноразової ін’єкції 2400000 ОД екстенциліну або ретарпена (1,8 г) зберігається не менше 23-25 днів.

Методика уведення препаратів. Перед ін’єкцією у флакон, який містить 2400000 ОД екстенциліну або ретарпена, уводять 8 мл води для ін’єкцій (можливо використовувати 0,25% розчин новокаїну). Як і біциліни, препарати уводять тільки внутрішньом’язово двомоментно. В зв’язку з великою кількістю суспензії екстенциліну або ретарпена дозу (2400000 ОД в 8 мл води) можливо розділити на дві ін’єкції порівну в кожну сідницю. Бажано дати хворому 1 таблетку одного із антигістамінних засобів (димедрол, супрастин та інші) за 15-20 хвилин до уводження екстенциліну або ретарпена.

Лікування хворих ранніми формами сифілісу екстенциліном

При первинному серонегативному сифілісі екстенцилін уводять одноразово внутрішньом’язово дозою 2400000 ОД.

При первинному серопозитивному сифілісі препарат уводять дозою 2400000 ОД двічі з інтервалом в 1 тиждень.

При вторинному свіжому сифілісі екстенцилін призначають дозою 2400000 ОД тричі з інтервалом в 1 тиждень.

При вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі роблять 4 ін’єкції екстенциліну по 2400000 ОД з інтервалом в 1 тиждень.

Лікування хворих свіжими формами сифілісу ретарпеном

При первинному серонегативному сифілісі ретарпен уводять одноразово внутрішньом’язово дозою 2400000 ОД.

При первинному серопозитивному сифілісі ретарпен уводять у сідницю дозою 2400000 ОД двічі з інтервалом в 1 тиждень.

При вторинному свіжому сифілісі препарат уводять у сідницю дозою 2400000 ОД тричі з інтервалом в 1 тиждень.

У разі вторинного рецидивного і раннього прихованого сифілісу пацієнтам уводять ретарпен по 2400000 ОД у кожну сідницю (в сумі 4800000 ОД). Потім через 7 днів уводять ретарпен дозою 2400000 ОД двічі з інтервалом в 1 тиждень.

Дюрантні препарати пеніциліну уводять двомоментно — спочатку уводять голку у верхній квадрант сідниці, а потім, при відсутності крові з голки, вводять антибіотик.

Специфічне лікування хворих вторинним рецидивним і раннім прихованим сифілісом доцільно поєднувати з неспецифічною терапією (пірогенал, декарис, метилурацил, піроксан, вітаміни тощо).

Якщо у хворих прихованим сифілісом при обстеженні статевого партнера, вивченні анамнезу, даних лабораторних досліджень вірогідно встановлений термін захворювання, що відповідає первинному серопозитивному або вторинному свіжому сифілісу, то лікування цих хворих може бути проведене за встановленими для вказаних стадій методиками.

^ 5. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ЗАРАЗНИМИ ФОРМАМИ СИФІЛІСУ В УМОВАХ СТАЦІОНАРУ

Лікування проводять водорозчинним пеніциліном. Натрієва сіль бензилпеніциліну вводиться кожні 3 години внутрішньом’язово по 1000000 ОД на ін’єкцію 8 разів на добу без нічної перерви.

Тривалість терапії: при первинному серонегативному сифілісі -

10 днів; при первинному серопозитивному сифілісі — 12 днів; при вторинному свіжому сифілісі — 14 днів; при вторинному рецидивному сифілісі — 18 днів; при ранньому прихованому сифілісі — 18 днів.

Одночасно з наведеною вище методикою застосовується й інший інтенсивний однокурсовий метод лікування хворих заразними формами сифілісу (з великими виразковими множинними шанкрами, з пустульозною висипкою тощо).

Застосовується водорозчинний бензилпеніцилін, який вводиться внутрішньом’язово кожні 3 години цілодобово разовою дозою 1000000 ОД пеніциліну. Остання ін’єкція перед випискою хворого із стаціонару робиться внутрішньом’язово біциліном-3 або біциліном-5 дозою 4800000 ОД.

Тривалість терапії: при первинному серонегативному сифілісі -

10 днів; при первинному серопозитивному сифілісі — 12 днів; при вторинному свіжому сифілісі — 14 днів; при вторинному рецидивному сифілісі — 18 днів; при ранньому прихованому сифілісі — 18 днів.

Призначають водорозчинний пеніцилін внутрішньом’язово по 500000 ОД через кожні 3 години хворим первинним серонегативним сифілісом протягом 12 днів, серопозитивним — 14 днів, вторинним свіжим сифілісом — 18 днів, вторинним рецидивним і раннім прихованим сифілісом — 28 днів.

Вживається новокаїнова сіль бензилпеніциліну по 600000 ОД двічі на добу хворим первинним серонегативним сифілісом протягом 12 днів, серопозитивним — 14 днів, вторинним свіжим сифілісом — 18 днів, вторинним рецидивним і раннім прихованим сифілісом — 28 днів.

Специфічне лікування хворих вторинним рецидивним і раннім прихованим сифілісом доцільно поєднувати із неспецифічною терапією (див. відповідний розділ).

При злоякісному перебігу сифілісу, трансфуційному сифілісі, ранньому нейросифілісі пеніцилінотерапія поєднується із курсом бійохінолу по 2 мл на добу через день, на курс до 35-40 мл.

Лікування хворих із серологічним та клінічним рецидивами проводиться за однією з описаних у цьому розділі методик.

У тих випадках, коли у хворих прихованим раннім сифілісом шляхом конфронтації, вивчення анамнезу і за даними лабораторних досліджень вірогідно встановлений термін захворювання, що відповідає первинному або вторинному свіжому сифілісу, лікування цих хворих можна проводити за методиками, які рекомендуються для лікування зазначених стадій сифілісу.

^ 6. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ПІЗНІМ ПРИХОВАНИМ СИФІЛІСОМ

Лікування починають із застосування бійохінолу по 2 мл через день до отримання 12-14 мл препарату, після чого приєднують пеніцилінотерапію по 500000 ОД через 3 години протягом 25 днів. Загальну дозу бійохінолу доводять до 40-50 мл. У цій методиці бійохінол може бути змінений на бісмоверол, який застосовують по 1 мл через день або 1,5 мл двічі на тиждень, на курс 18-20 мл.

Після 1,5-2-місячної перерви призначають аналогічний курс лікування. Одночасно з бійохінолом і бісмоверолом можна використовувати пентабісмол разовими і курсовими дозами аналогічно бійохінолу.

Після 1,5-2-місячної перерви проводять третій курс лікування пеніциліном і бійохінолом.

При наявності протипоказань для призначення вісмутових препаратів перерви між курсами пеніцилінотерапії можуть бути скорочені до 2-3 тижнів.

Специфічне лікування хворих пізнім прихованим сифілісом доцільно поєднувати із призначенням неспецифічних засобів.

Лікування хворих прихованим неуточненим сифілісом рекомендується проводити індивідуалізовано за методикою лікування хворих пізнім або раннім прихованим сифілісом.

Установлення діагнозу прихованого або неуточненого сифілісу в осіб похилого віку і призначення їм специфічного лікування повинно бути достатньо аргументованим. Під час установлення цього діагнозу слід ураховувати можливість неспецифічних позитивних реакцій, зумовлених віком і супутньою патологією.

^ 7. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВІСЦЕРАЛЬНИЙ І ТРЕТИННИЙ СИФІЛІС

Специфічне лікування хворих вісцеральним і третинним сифілісом проводиться за схемою пізнього прихованого сифілісу, але з попередньою підготовкою вісмутовими препаратами у кількості, що дорівнює половині їхньої курсової дози.

Перші 3 ін’єкції вісмутових препаратів призначають половинною дозою.

При наявності протипоказань для призначення вісмутових препаратів підготовку до пеніцилінотерапії можна проводити еритроміцином, тетрацикліном по 0,5 г 4 рази на добу протягом 10 днів.

Специфічна терапія проводиться водорозчинним пеніциліном разовою дозою 500000 ОД через 3 години протягом 28 днів трьома курсами одночасно з вісмутовими препаратами. Інтервал між курсами лікування 1,5-2 місяці.

При сифілітичному аортиті, ускладненому аневризмою аорти або недостатністю аортальних клапанів, пеніцилінотерапію починають з разової дози через день за такою схемою: 50000-100000-200000-500000 ОД. Продовження курсу лікування 28 днів.

При наявності протипоказань для вживання вісмутових препаратів лікування проводять пеніциліном (у другому курсі з самого початку разова доза пеніциліну складає 500000 ОД).

Специфічне лікування вісцерального сифілісу проводиться під контролем функціонального стану враженого органу (аналізи крові, сечі, показники згортаючої системи крові, ЕКГ тощо).

Вибір методу лікування при гумозному ураженні залежить від локалізації гуми та загального стану хворого. При третинному сифілісі з локалізацією гуми на шкірі лікування проводиться аналогічно лікуванню пізнього прихованого сифілісу.

^ 8. ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА НЕЙРОСИФІЛІС

При ранніх формах нейросифілісу лікування проводиться за методиками для лікування рецидивного сифілісу водорозчинним пеніциліном. Для підвищення концентрації пеніциліну в лікворі доцільним є застосування препаратів, які затримують виведення антибіотика з організму. Зокрема, пробеніциду по 0,5 х 4 рази на добу або етаміду по 0,7 г (2 таблетки) х 4 рази на день протягом 10 днів.

Хворі пізніми формами нейросифілісу, за винятком хворих з атрофією зорових нервів, підлягають лікуванню за схемами пізнього прихованого сифілісу.

Кожний курс специфічної терапії необхідно доповнювати призначенням вітамінів, загальнозміцнюючими препаратами. Лікування слід проводити під наглядом невропатолога і окуліста.

При первинній атрофії зорових нервів перший курс лікування починають із призначення вітамінів: а) прийом усередину вітаміну A по 33000 МО двічі на добу; б) прийом комплексу вітамінів у вигляді суміші в порошку: аскорбінової кислоти 0,15, нікотинової кислоти 0,05, глютамінової кислоти 0,5, рибофлавіну 0,025; в) прийом препаратів кальцію (гліцерофосфат кальцію) по 0,1 тричі на день. Внутрішньом’язово призначають ін’єкції вітамінів B1 (тіамін хлорид 5% — 2 мл щодня N 30), B6 (піридоксин 5% — 1 мл через день N 15) і B12 (по 200 мкг щодня N 30); натрієвої солі аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ) по 1 — 2 мл у комбінації з екстрактом алое (1 мл) або скловидним тілом (2 мл) щодня N 30.

Паралельно починають з 5-6 дня пеніцилінотерапію з малих доз (50000 ОД) із подальшим їх підвищенням на 50000 ОД через день (50-100-150-200000 ОД). Пеніцилін разовою дозою 200000 ОД застосовують протягом тижня, після чого разову дозу підвищують до 500000 ОД. Тривалість пеніцилінотерапії 28 днів.

Після цього проводять ще 2 курси пеніцилінотерапії разовою дозою 500000 ОД через 3 години протягом 28 днів. Інтервали між курсами — 1 місяць.

Паралельно зі специфічною терапією в кожному курсі слід проводити неспецифічну, стимулюючу та вітамінотерапію. Необхідним є систематичний нагляд невропатолога та окуліста.

^ 9. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СИФІЛІС ІЗ СУПУТНІМИ ІНФЕКЦІЯМИ УРОГЕНІТАЛЬНОГО ТРАКТУ

Для досягнення позитивного терапевтичного результату при поєднанні маніфестної та скритої форми сифілісу та інших венеричних інфекцій (гонорея, хламідіоз, мікоплазмоз, трихомоноз та ін.) необхідно проводити одночасно комбіноване етіотропне лікування з урахуванням асоціації мікроорганізмів, їх біологічних особливостей, у тому числі й чутливості до антибіотиків.

При наявності у хворого на сифіліс свіжої гострої та підгострої форми гонореї та хламідіозу або мікоплазмозу на першому етапі лікують бензилпеніциліном за планом терапії гонореї. По завершенні курсу протигонорейного лікування хворим продовжують уводити бензилпеніцилін (за методикою лікування сифілісу). По закінченні курсу пеніцилінотерапії призначають протихламідійні, протимікоплазмові препарати.

При свіжій торпідній або хронічній формах гонореї та хламідіозі або мікоплазмозі хворому на сифіліс на першому етапі вводять бензилпеніцилін (за планом лікування гонореї) одночасно зі стимулюючою терапією (за показаннями). По завершенні курсу лікування гонореї хворим продовжують вводити бензилпеніцилін за планом лікування сифілісу, а також по його завершенні призначають протихламідійні, протимікоплазмові препарати.

При наявності у хворого на сифіліс трихомонозу лікування його проводиться одночасно з протисифілітичною терапією.

При виявленні у хворого на сифіліс ВІЧ-антитіл пацієнт направляється для подальшого обстеження, лікування і нагляду в регіональний Центр по боротьбі із СНІДом з відповідними рекомендаціями стосовно лікування сифілісу.

^ 10. РЕЗЕРВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СИФІЛІС

Для лікування хворих на сифіліс, а також профілактичного та превентивного лікування, за умови непереносності лікарських препаратів пеніцилінової групи, може бути вжитий еритроміцин, сумамед, а також антибіотики широкого спектру дії: тетрациклін, доксициклін.

Для превентивного лікування еритроміцин, тетрациклін уживають усередину по 0,5 г 4 рази на день, доксициклін у капсулах по 0,1 г тричі на день протягом 14 днів.

При свіжих формах сифілісу ці антибіотики тими самими дозами вживають протягом 20 днів при первинному, 25 — при вторинному свіжому, 40 днів — при вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі.

Еритроміцин уводять і внутрішньовенно по 200 мг через 8 годин тричі на добу, у проміжку між внутрішньовенним уведенням препарату призначають еритроміцин усередину по 0,5 г (три рази). При первинному серонегативному сифілісі — 12 днів, при первинному серопозитивному і вторинному свіжому сифілісі — курс лікування 16 днів, при вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі — 21 день.

Сумамед (азитроміцин) призначають за такою схемою: препарат вживається усередину по 0,5 г 2 рази на день, через 2 години після їжі або за 1 годину до їжі. При первинному серонегативному — 10 днів, при первинному серопозитивному — 14 днів, вторинному свіжому — 16, при вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі — 21 день.

При непереносності бензилпеніциліну можливе вживання напівсинтетичних пеніцилінів — оксациліну, ампіциліну.

Оксацилін застосовують внутрішньом’язово по 1000000 ОД на ін’єкцію (доза розводиться в 5-6 мл дистильованої води) через кожні 6 годин, 4 рази на добу при первинному серонегативному сифілісі — 20 днів, при первинному серопозитивному і вторинному свіжому — 25 днів, при вторинному рецидивному і ранньому прихованому сифілісі — 40 днів.

При непереносності пеніциліну та антибіотиків широкого спектру дії можливе лікування препаратами цефалоспоринового ряду, зокрема, цефалозином (цефамізином). Препарат уводять внутрішньом’язово по 1,0 шість разів на добу протягом 14 днів при первинному серонегативному і 16 днів при первинному серопозитивному і вторинному свіжому сифілісі. Хворим на вторинний рецидивний і ранній прихований сифіліс — 28 днів.

При пізньому прихованому сифілісі можливе поєднання препаратів вісмуту з антибіотиками резерву (за тим самим принципом, як і з препаратами пеніциліну) або лікування лише цими антибіотиками загальною кількістю — 3 курси. Тривалість курсу антибіотикотерапії — 28 днів, перерва між курсами — 2 тижні при застосуванні тільки антибіотиків і 4 тижні — при поєднанні їх із вісмутом.

^ 11. НЕСПЕЦИФІЧНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА СИФІЛІС

Неспецифічна терапія хворим на сифіліс призначається у разі прихованих, пізніх форм захворювання при нейросифілісі, вісцеральних ураженнях при супутній патології, алкоголізмі, наркоманії, злоякісному перебігу хвороби, при уповільненні негативації серологічних реакцій, серорецидивах та серорезистентності.

Доцільним є призначення неспецифічної терапії при вродженому сифілісі, вторинному рецидивному та ранньому прихованому, у ряді випадків при показаннях і при свіжих формах сифілісу.

Рекомендують такі методи неспецифічної терапії: піротерапія, біогенні стимулятори і препарати, що впливають на тканинний обмін (екстракти алое, скловидне тіло, спленін, аспаркам та ін.), імуномодулятори (декарис, метилурацил, тактивін, нуклеїнат натрію, піроксан), реінфузії УФ-опроміненої аутокрові.

Неспецифічну терапію призначають після ретельного обстеження хворого з урахуванням показань і протипоказань до вживання тих чи інших препаратів.

При перерахованих раніше формах сифілісу хворим показана вітамінотерапія (тіамін, рибофлавін, аскорбінова кислота, нікотинова кислота, вітаміни P та ін.), головна мета якої — компенсація втрачених вітамінів у результаті вживання великих доз антибіотиків та стимуляція імунологічної реактивності хворих.

Імунокорегуючу терапію, як правило, призначають у тих випадках, коли наявні ознаки злоякісного перебігу захворювання, коли супутні захворювання, що розвиваються на тлі імунодепресії (кандидоз, хронічна піодермія тощо), а також хворим одночасно на алкоголізм і наркоманію. Імунокорегуючу терапію варто проводити під контролем імунограми.

Вживання піроксану показане особам, хворим на алкоголізм. Він уживається всередину в таблетках по 0,015 тричі на день двома десятиденними циклами із перервою 7-10 днів.

^ 12. МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА СИФІЛІС

Для лікування твердого шанкеру (виразкові, множинні, крупні шанкери) або сифілідів (пустульозно-виразкові широкі кандиломи) зі значним інфільтратом в основі можна застосовувати теплі ванночки, дезінфекційні примочки, аплікації мазей — жовтої ртутної, “Ацемін”, гепаринової та ін.

Після нанесення тонким шаром мазь “Ацемін” обережно втирають скляною лопаткою в поверхню сифілідів 1 раз на день. Гепаринову мазь наносять тонким шаром на інфільтрат, що зберігається в основі сифілідів, і обережно втирають 2-3 рази на добу.

Місцево на сифіліди використовують примочки 0,05% розчину хлоргексидину біглюконату (гібітан) до повної їхньої епітелізації або рубцювання, а потім щодня змазують їх до повного розсмоктування лімфоїдних інфільтратів такою сумішшю: подофілін, розчин диметилсульфоксиду (димексид) і гліцерин, які взяті відповідно в кількісному співвідношенні 1:5:5.

Особливо необхідний гігієнічний догляд за сифілідами, що знаходяться на ділянках шкіри, які дотикаються одна до одної. Місцеве застосовують 5% розчин димексиду на ізотонічному розчині хлориду натрію із вмістом 100000 ОД пеніциліну в 1 мл рідини, що застосовують як примочки.

^ 13. ПРЕВЕНТИВНЕ, ПРОФІЛАКТИЧНЕ І СПЕЦИФІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СИФІЛІСУ У ВАГІТНИХ

Для профілактики вродженого сифілісу рекомендують дворазове серологічне обстеження вагітних: у першій половині вагітності (коли вагітну беруть на облік у жіночій консультації) і в другій половині (на 6-7 місяцях, але не пізніше оформлення декретної відпустки).

За несприятливої епідеміологічної обстановки рішенням органів охорони здоров’я може бути введене триразове серологічне обстеження вагітних на сифіліс. Третє обстеження проводять безпосередньо перед пологами.

Якщо результати КСР позитивні, диференціальний діагноз проводять за допомогою РІТ, РІФ та інших специфічних серологічних реакцій. У разі отримання негативних резуль