Реферат: Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф. И. О

Приложение № 1

к приказу Минздравсоцразвития России

от______________ №_______









СПРАВКА

о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы


Дата выдачи: _____________ № _______________


^ 1. Данные о страхователе:

_____________________________________________________________________________________________

( полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя ______________________________________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ______________ / _____________________

Код подчиненности ___________________________________________________ ИНН/КПП __________________________/______________________________

Телефон: (___) _______________

^ 2. Данные о застрахованном лице:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

Паспортные данные:

Серия _______ номер ___________________ кем и когда выдан _____________________________________________________________________________

Адрес места жительства










(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)

















(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)


СНИЛС ___________________________


Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,1 с __________ _____г. по _______ _____г.


3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:








20.. год


20.. год


20.. год


Итого

________(руб.)_____(коп.) _______________________________________

________________________________________________________(руб.)________(коп.)

(прописью)


________(руб.)_____(коп.) _______________________________________

________________________________________________________(руб.)________(коп.)

(прописью)


________(руб.)_____(коп.) _______________________________________

________________________________________________________(руб.)________(коп.)

(прописью)


________(руб.)_____(коп.) _______________________________________

________________________________________________________(руб.)________(коп.)

(прописью)


Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

________________________ __________________ ______________________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)


Главный бухгалтер ________________________________ ___________________________

(Ф.И.О.) (подпись)


Место печати

страхователя

1


 За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в средний заработок для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 года № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (в редакции настоящего Федерального закона) включаются все виды выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования", и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.

 Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособностью и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».

*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

