Реферат: Різних країнах упродовж декількох десятиріч, її генеральний директор Маргарет Чен наголосила на ознаках ірраціональності в розвитку систем охорони здоров’я (ОЗ)

РЕФОРМА СФЕРИ ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ: ПЕРВИННА МЕДИЦИНА


Олександр Мостіпан





РЕФОРМА СФЕРИ ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ: ПЕРВИННА МЕДИЦИНА

Олександр Мостіпан



Причини необхідності реформування системи охорони здоров’я (ОЗ) в Україні


Ще у 2008 році в доповіді ВООЗ, в якій було підбито підсумок науковим дослідженням, що здійснювались у різних країнах упродовж декількох десятиріч, її генеральний директор Маргарет Чен наголосила на ознаках ірраціональності в розвитку систем охорони здоров’я (ОЗ).

Аналіз розвитку систем ОЗ продемонстрував поширеність негативних тенденцій, які створюють небезпеку щодо впливу галузі на здоров’я населення в трьох аспектах:

невиправдано багато уваги наданню вузькоспеціалізованої медичної допомоги,

націленість на боротьбу з окремими захворюваннями та короткострокові результати, що веде до фрагментації медичного обслуговування,

принцип невтручання або необмеженої свободи в управлінні охороною здоровя приводить до нестримної нерегульованої комерціалізації ОЗ.

На жаль, усі 3 аспекти є актуальними для України. Результати давно відомі: середня тривалість життя в Україні на 10 – 11 років менша, смертність у працездатному віці втричі, а смертність від туберкульозу в 20 (!) разів вищі від європейських, по швидкості розповсюдження СНІДу і туберкульозу Україна посідає 1 місце в Європі.

Все це і багато інших негативних показників не можна пояснити лише соціально – економічними причинами. Значною мірою, ці явища пояснюються неефективністю національної системи ОЗ, причини чого сформульовані у вищеозначеній доповіді ВООЗ.

Доведено, що саме первинна допомога забезпечує найбільший внесок у формування громадського здоров’я, визначальною мірою детермінує ефективність використання ресурсів та їх справедливий розподіл в охороні здоров’я в цілому. Первинна допомога є основним чинником формування рівня задоволеності населення медичною допомогою і, відповідно, політикою держави у цій сфері.

Соціологічні дослідження свідчать, що в сьогоднішній Україні незадоволеність населення якістю медичної допомоги займає третє місце серед найболючіших проблем суспільства, після бідності і безробіття, «випереджаючи» корупцію.

Окрім низької якості медичної допомоги незадоволення викликає погана її доступність і висока вартість, хоча 49-та стаття Конституції України гарантує всім її громадянам безоплатну медичну допомогу.



^ Первинна допомога – ситуація в Україні у порівнянні з Європою



Доступність у першу чергу залежить від розвитку первинної допомоги і залежить від 2-х чинників: «географічного» (тобто фізичного) і економічного.

Розповсюджена думка, що «фізична» доступність актуальна тільки для сільської місцевості через великі відстані і погані дороги, але далеко не всі міста можуть похвалитися доступністю. Це стосується не тільки віддалених районів, якщо поліклінічні заклади розташовані далеко або не зручно.

Цікаво порівняти співвідношення кількості амбулаторій із кількістю населення в Україні і в Європі. Так, на 10 000 населення не тільки в Болгарії та Чехії, а в цілому ЄС припадає 4,9, в Україні у сільській місцевості - 2,4, у містах - 0,09! (з доповіді заступника Міністра охорони здоров’я А. Толстанова на Колегії МОЗ 17.11.2011 року). Зате, на 2,5 – 3 тисячі населення в Україні припадає 1 аптечний заклад. Тобто, доступність аптек набагато краща, ніж первинної медичної допомоги.

А це означає, що зручніше звернутися до аптеки, розташованої неподалік, де відчуєш увагу і ввічливість, на які не завжди можна розраховувати в поліклініці, до якої ще і добиратися громадським транспортом на відстань кількох зупинок.

Значною мірою по цій причині, (а також із-за реклами та продажу ліків без рецептів) фармацевтичний ринок України є одним із самих швидко зростаючих у Європі. У 2010 році він становив $ 3 млрд., з яких лише 15% складають бюджетні закупівлі, а 85% ліків купуються за кошти пацієнтів.

Не зайвим буде додати, що відповідно до експертних досліджень, не менше 40% ліків придбані і вжиті без клінічного обґрунтування, тобто витрачені гроші не тільки не принесли користі, а і могли завдати шкоди.

«Економічна» доступність означає спроможність пацієнта заплатити за медичну допомогу, яка, не зважаючи на вищезгадану статтю Конституції, фактично стала платною. Обсяг тіньової економіки в галузі, на думку різних експертів, дорівнює 1 – 2 її бюджетам, тобто пацієнти власним коштом доповнюють нестачу бюджетного фінансування для забезпечення функціонування існуючої системи ОЗ, яка з кожним роком вимагає і отримує все більше грошей.

За останні 10 років обсяг бюджетного фінансування вітчизняної медицини збільшився у 8 разів, але суттєвого покращення медичної допомоги не відбулося через неефективне використання.

На жаль, значне збільшення обсягу бюджетного фінансування не призвело ні до поліпшення якості медичної допомоги, ні до зменшення тіньових платежів за її отримання. Причина полягає в тому, що кошти витрачаються нераціонально в сенсі співвідношення «витрати – результат», бо лише менше 10% бюджетного фінансування спрямовано на первинну допомогу, в якій працює лише 15% від загальної кількості лікарів у той самий час, як у країнах Європи, в Канаді 30 – 50% практикуючих лікарів працюють у первинній ланці, а її фінансування сягає більше третини бюджету ОЗ. Надаючи 80% - 90% від усієї кількості медичних послуг, первинна медична допомога (дільничні терапевти, педіатри, сімейні лікарі) витрачає на себе лише 20 – 30% бюджету, при цьому контролюючи до 80 – 90% усіх видатків на медичну допомогу.

Технічний прогрес у медицині за останні кілька десятиліть призвів до появи великої кількості високоефективних, але дороговартісних технологій, застосування яких потрібно далеко не кожному пацієнтові.

Завдання лікаря первинної ланки – скерувати пацієнта оптимальним маршрутом для отримання високотехнологічної (і, відповідно, дороговартісної) діагностики чи лікування, яку сам сімейний лікар надати не може.

Отже, окрім надання первинної допомоги, функція сімейного лікаря – бути «сторожем воріт» (gatekeeper), обмежувати пацієнтові доступ до непотрібних йому діагностичних і лікувальних втручань, захищаючи його здоров’я (і кишеню!).

А це означає, що другий чи третій рівень медичної допомоги (спеціалізована, стаціонарна) повинен надаватися тільки за направленням лікаря первинної ланки.

Так працює система ОЗ майже у всьому світі, забезпечуючи більш ефективне витрачання ресурсів і, відповідно, кращі результати. В Україні така система діє зрідка.



^ Розуміння проблеми і спроби їх вирішення


У спадок від СРСР Україна отримала т.зв. систему ОЗ Сємашко, яка довела свою ефективність в перші десятиліття свого існування.

Зміна соціально – економічних відносин у суспільстві, що розпочалася ще до розвалу Радянського Союзу і різко прискорилась із набуттям незалежності, показала недієздатність старої системи у нових умовах.

Протягом 20 років Україна намагається реформувати свою систему охорони здоров’я, але, на відміну від інших країн пострадянського простору і «соцтабору» (окрім Білорусі і Росії), не зробила нічого.

Перші спроби реформування системи ОЗ були зроблені ще при першому Президентові, коли тодішній міністр ОЗ Юрій Спіженко задекларував намір запровадити в Україні «страхову медицину на зразок канадської», яка на той час була однією з найкращих у світі.

У 1992 році на Дніпропетровщині було, навіть, запроваджено «пілотний проект» для опрацювання «нового господарського механізму», ідея якого певною мірою відповідає тому, що розпочалося цього року у «пілотних» регіонах – Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та у місті Києві.

У фахівців МОЗ було розуміння, що розпочинати процес необхідно з пріоритетного розвитку первинної допомоги, і перші особи держави висловлювали увагу до цього питання, розуміння його важливості. Президент Леонід Кучма видав Указ про розвиток сімейної медицини, а Віктор Ющенко восени 2005 року витратив цілий робочий день на участь у роботі 2-го з’їзду сімейних лікарів у Харкові, де виступив із промовою, з якої були очевидні його розуміння ситуації і «адекватні їй» наміри.

У 2005 році під егідою ООН працювала Комісія «Блакитної стрічки», до складу якої входили, зокрема, відомі економісти Ірина Акімова та Олександр Пасхавер. Результатом роботи стали Пропозиції Президенту «Нова хвиля реформ», де в розділі «Реформа ОЗ» були рекомендовані принципові речі, що враховували європейський досвід. Була прийнята «Концепція програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини». На жаль, після енергійних спроб тодішнього міністра ОЗ Миколи Поліщука реалізувати ці наміри на практиці, його було звільнено і «реформи» закінчилися.

З цієї причини, як до прийняття цих актів, так і зараз, первинна ланка надає не 80 – 90% медичних послуг, як у світі, а не більше 30% у містах і 50% в сільській місцевості.

На жаль, раціональні заходи, задекларовані у прийнятих за ці роки документах (Закони, Укази, Постанови Кабінету Міністрів, Накази МОЗ) так і залишилися на папері.

Проблема України не в тому, що влада не знала, що треба робити, а в тому, що нічого не робила з цілком зрозумілої причини – перманентні вибори, які дуже ускладнюють прийняття «непопулярних» рішень.

Останні 2 роки увага держави до цієї теми суттєво збільшилась:

Прийнята «Програма економічних реформ на 2010 – 2014 роки», яка передбачає «Підвищення доступності медичних послуг за рахунок:

- чіткого структурного розмежування первинного, вторинного й третинного рівнів медичної допомоги, зокрема, шляхом створення центрів первинної медико-санітарної допомоги;

- розвитку інституту сімейного лікаря та зміцнення ролі первинної медичної допомоги;

- підтримки розвитку приватного сектору медичних послуг, забезпечення доступу до державного фінансування на конкурсній основі.

Ці тези «Програми» знайшли відображення у Щорічному Посланні Президента України до Верховної Ради у 2011 році.

На жаль, далеко не всі лікарі, в тому числі і керівники закладів, задіяних у процесі, усвідомлюють (або взагалі знають), що вищеозначені принципові речі, сформульовані на найвищому рівні влади.

Прийняті відповідні Закони, розпочато «пілотний проект» у трьох областях (Вінницька, Дніпропетровська, Донецька) і в місті Києві. Принципи і засади цього проекту значною мірою враховують європейський досвід реформування системи ОЗ і розвитку первинної медичної допомоги.



^ Чому не була реалізована зрозуміла стратегія?


Фактично, необхідна Україні реформа ОЗ – це перерозподіл ресурсів, в першу чергу, потоків бюджетних коштів, між рівнями надання медичної допомоги, збільшуючи долю первинної допомоги в загальних видатках на медицину.

Скорочуються зайві лікарняні ліжка і персонал, що неодмінно викликає спротив медиків і супроводжується певним соціальним напруженням (досвід Чехії, Польщі і Болгарії після розвалу соцтабору, Великої Британії в середині 90-х років, це підтверджує) і тому, для його здійснення потрібні державне мислення у розумінні ситуації і політична воля.

Зрозуміло, що кожен рівень медичної допомоги «лобіює» свої інтереси і первинний рівень не здатен конкурувати з вищими.

До кого прислухається влада (Президент, депутати, міський голова) більш уважно – до хірурга (акушера – гінеколога, кардіолога і т.д.) чи до дільничного терапевта чи сімейного лікаря? На якому рівні медичної допомоги більші «тіньові гонорари», а відтак і реальна впливовість? Чи багато головних лікарів не є депутатами? Питання риторичні.

Якщо, наприклад, Молдова, змогла збільшити відсоток «медичного» бюджету з 10% до 30%, який фінансує первинну ланку, то, водночас, це означає, що частка бюджету на фінансування інших рівнів зменшилась (!) на 20%, що було зовсім непросто зробити.

Українська влада, незалежно від «політичного забарвлення» поки що не змогла зробити подібне. Наприклад, відповідна Постанова КМ ще у 1997 року передбачала скорочення лікарняних ліжок до 75 на 10 000 населення, але ще і сьогодні їх набагато більше.

Середня кількість ліжок в Україні значно більша, ніж не тільки у бідній Молдові, а і в «багатих» країнах, які витрачають до 10% ВВП на ОЗ і ВВП яких набагато більший, ніж в Україні.

Не можна навіть порівнювати рівень ВВП Польщі і України, але при цьому у поляків на 10 000 населення 51 ліжко, а у нас – 87(!). (Програма економічних реформ на 2010 – 2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава»). При цьому, як зазначалося в доповіді МОЗ на Колегії 17.11.2011, не менше 30% госпіталізацій необґрунтовані.

Ніякого «пріоритетного» розвитку первинної ланки не буде, якщо водночас не скорочувати надлишковий ліжковий фонд. Процес цей не додає владі популярності в будь – якій країні, тому в Угорщині ще досі 71 ліжко, а в Латвії – аж 75.

По загальній кількості лікарів Україна теж не пасе задніх. Не вистачає їх лише у первинній ланці, особливо у Центральній і Східній Україні. Звідси – навантаження, яке може досягати 3 – 4 – 5 – 6 (!)тисяч населення на 1 лікаря, який до того ж отримує заробітну платню не вище 1,5 ставки(!)(Матеріали Колегії МОЗ 17.11.2011).

Вік значної кількості лікарів дозволяє прогнозувати, що протягом 5 років майже половина їх піде на пенсію. Сьогодні третина лікарів – пенсіонери, а 8% - пенсіонерами стали 10(!) і більше років тому.

Не викликає сумнівів необхідність збільшення підготовки сімейних лікарів. Але без їх мотивації до роботи саме в цій галузі нічого не зміниться, адже проблема не в кількості підготовлених, а в їхній масовій втечі з первинної ланки, або із медицини взагалі, наприклад, у фармацевтичні компанії або за кордон.

Причина – відсутність економічної і соціальної мотивації - слабка «тіньова оплата», не здатна компенсувати низьку зарплатню, що здебільшого відбувається в інших спеціальностях, особливо, хірургічного профілю. Інші стимули (надбавки, пільги в оплаті комунальних послуг, службове житло, автомобілі) цілком залежать від доброї волі місцевої влади і трапляються в сьогоднішній Україні рідко.



^ Європейський досвід в Україні



Неодноразово схвалений МОЗ досвід Комсомольська, Кам’янця-Подільського, Львова, Новограду-Волинського, Прилук по наближенню первинної допомоги до населення шляхом відкриття амбулаторій сімейної медицини, в тому числі і з житлом лікаря, не набув широкого розповсюдження саме через причини, зазначені в попередньому розділі.

Прикладом співпраці бізнесу і влади може бути організація роботи амбулаторії сімейної медицини, збудованої приватним інвестором при комплексній забудові житлового масиву в Кам’янці-Подільському. Але ця ініціатива інвестора сталася після того, як міська влада протягом кількох років відкрила в різних районах міста 9 амбулаторій (2 з житлом для лікаря), що для 100 000 міста немало.

На жаль, приклади імплементації європейського досвіду розвитку первинної медичної допомоги залишаються поодинокими.

З кожним роком ситуація ускладнюється, адже, чим гірше працює первинна ланка, тим більше роботи (і вона складніша через занедбаність) на другому і третьому рівні, які потребують все більше ресурсів і їх отримують, не тільки тіньових, бо у важкому стані людина готова (якщо здатна) платити, скільки скажуть, а і бюджетних у вигляді дорого вартісного обладнання, будівництва медичних центрів, тощо.

Досвід Болгарії і Молдови у запровадженні сімейної медицини цікавий, зокрема, тим, що в обох країнах цей процес відбувався «революційно», тобто, за 1 день і без повної добровільності всіх учасників процесу. Соціальне напруження в середовищі медиків, яке скрізь виникало, не набувало критичних розмірів і досить швидко зникало. Так само, з незначними варіаціями, це відбувалося і в інших пострадянських країнах.

Подібний досвід є і в Україні – наприклад, Вознесенськ, Миколаївської області, населення якого за рішенням міського голови вже багато років повністю обслуговується сімейними лікарями. Попри цілком зрозумілу позицію, яку часто виголошують на різних рівнях педіатри, показники якості в обслуговуванні дітей не стали гіршими, ніж на більшості території країни, де збереглася радянська структура і організація медичної допомоги і сімейної медицини взагалі не існує.

Спільна риса Чехії і Болгарії у реформуванні системи ОЗ – швидка тотальна приватизація первинної ланки зі збереженням централізованого фінансування (громадське медичне страхування у Чехії, бюджет і обов’язкове медичне страхування в Болгарії) при умові укладання (добровільного) певних угод. Досвід Чехії говорить про неможливість існування первинної ланки без централізованого фінансування, тому, закладів, які б не уклали угоди, практично не існує.

Можна вважати, що цей досвід ураховано в «Програмі економічних реформ на 2010 – 2014 роки»: «підтримка розвитку в Законі «Про внесенні змін до Основ законодавства України про охорону здоровя» (ст.351), яка говорить, що надання медичної допомоги забезпечують: Центри ПМСД і «лікарі загальної практики – сімейні лікарі, які провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи – підприємці та можуть перебувати з цими закладами охорони здоровя у цивільно – правових відносинах».

Український досвід приватної практики у первинній ланці на бюджетне замовлення вкрай обмежений – місто Комсомольськ, Полтавська область, де вже протягом 10 років майже половина міста обслуговується сімейними лікарями – приватними підприємцями, які мають відповідну угоду з міськрадою. Окрім відкриття кількох амбулаторій, в тому числі і з житлом лікаря, «капітації» (фінансування на кількість населення), було впроваджено і часткове фондотримання, завдяки чому було значно зменшені кількість викликів «швидкої» і рівень госпіталізації, що дозволило скоротити ліжковий фонд. На жаль, попри схвалення Колегією МОЗ ще у 2003 році, розповсюдження цей досвід не набув.

Є підстави сподіватися, що перші кроки нового керівництва Київської міської державної адміністрації (КМДА) по відкриттю кількох десятків амбулаторій і переводу сімейних лікарів на контрактні відносини, що робиться в рамках «пілотного проекту» дасть результат у найближчому майбутньому. Заради справедливості треба зазначити, що ці дії КМДА випередили появу Закону про «пілоти» - перші 2 особи використовують свій попередній досвід, набутий ними під час роботи міськими головами.

Принципи успішного реформування системи ОЗ пострадянських країн, в Україні давно і добре відомі, але, окрім багаторічного «ознайомлення з передовим досвідом» і створення різноманітних документів, подальших практичних дій не було.


Останні нормативні документи:

1) Закон України «Про Загальнодержавну програму розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2011 року», прийнятого 22.01.2010 року  № 1841-УІ;


2) Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги» (від 07.07. 2011  № 3611);


3) Закон України Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві (від 7.07. 2011 № 3612-VI).


4) Програма економічних реформ на 2011 – 2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава»,2011;

5) Постанови Кабінету Міністрів України «Про затвердження Національного планурозвитку системи охорони здоров’я на період  до 2010 року» (від 13.06.2007 № 815);


Накази МОЗ України:

1) «Про проведення інвентаризації закладів та підрозділів закладів охорони здоров’я, що надають населенню первинну медико-санітарну допомогу» (від 11.05.2007 № 237)


2) “Про затвердження плану реалізації заходів щодо забезпечення виконання Державної програми “Репродуктивне здоров’я нації” на період до 2015 року” спільний наказ МОЗ України та АМН (від 04.07.2007 № 372/34);

3) «Про затвердження плану заходів, спрямованих на реалізацію пріоритетів діяльності Кабінету Міністрів України у 2008 році» Наказ МОЗ і НАМН (від 05.05.2008 № 235)

4) «Про затвердження Концепції розвитку вищої медичної освіти в Україні» (від 12.09.2008 № 522/51)

5) “Про порядок контролю та управління якістю медичної допомоги” (від 26.03.2009 № 189)


6) «Про затвердження примірних етапів реформування первинного та вторинного рівнів надання медичної допомоги» (від  30.08.2010  № 735)

7) «Про удосконалення післядипломної освіти лікарів» (від 10.12.2010 № 1088)


8) «Про затвердження третього випуску Державного формуляру лікарських засобів та забезпечення його доступності»  (від 23.03.2011 № 159) додаток 10 якого вперше визначено як “Формуляр лікарських засобів для надання первинної медико-санітарної допомоги”.

9) «Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» (від 15.07.2011 № 417);

10) «Про створення мультидисциплінарних робочих груп з опрацювання медичних стандартів тауніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги на засадах доказової медицини (від 30.08.11р. № 550);

11) "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві", затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України (від 19.08.2011 № 524);

12) «Про затвердження Примірного положення про центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги» (від 01.09.2011 № 557)

13) Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення закладів первинної медичної допомоги у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві (від 01.09.2011 № 555).



Думка, висловлена в публікації може не співпадати із позицією Міжнародного Фонду «Відродження» та Фонду Арсенія Яценюка «Відкрий Україну».


Київ, 2011 р.

© Усі права застережено.