Реферат: Заявление на получение расчетной банковской карты ОАО «вбрр» международной платежной системы visa

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ РАСЧЕТНОЙ БАНКОВСКОЙ КАРТЫ ОАО «ВБРР»

МЕЖДУНАРОДНОЙ ПЛАТЕЖНОЙ СИСТЕМЫ VISA


Заказывается карта: Тип Карты: Основная Валюта КС:  Рубли
 Доллары США

Выпуск карты:

 Стандартный

 Срочный
 VISA Electron  VISA Gold  VISA Classic ^  VISA Platinum  Новая  Взамен карты с истекшим сроком действия
Персональные данные держателя карты:

Фамилия ______________________________________ Имя ____________________________________ Отчество _________________________________________


Дата рождения ____/____/____ Место рождения _______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________Гражданство ________________________________ Являюсь:  Резидентом  Нерезидентом

Адрес фактического проживания (для переписки):

_____________ ____________________________________________________

Индекс

___________________________________________________________________

Телефон(________)_________________________________________________

Адресрегистрации:

_____________ ______________________________________________________

Индекс

_____________________________________________________________________

Телефон (________)___________________________________________________


Общегражданский паспорт:

№ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


Выдан_____/_____/_____Кем________________________________________


___________________________________________________________________


Заграничный паспорт:

Серия |__|__|__|__ № |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


Выдан_____/_____/_____Кем__________________________________________


_____________________________________________________________________



Местоработы______________________________________________________________________________Телефон(_______)____________________________


Адрес: ______________ ____________________________________________________________________________________________________________________
Индекс
^ Имя и фамилия печатными буквами в латинской транскрипции (как указано в заграничном паспорте).
































































^ Пароль для идентификации Держателя по телефону (девичья фамилия матери или любое другое слово, набор цифр или букв) - заполняется печатными буквами.










































































1. Прошу выдать мне расчетную банковскую карту ОАО «ВБРР».

^ 2. Согласен с тем, что Банк или его представители имеют право проверить сведения, указанные в настоящем Заявлении.

3. Достоверность сведений, содержащихся в настоящем Заявлении, подтверждаю.

4. К Условиям выпуска, обслуживания и пользования расчетными банковскими картами ОАО «ВБРР» (далее – Условия) присоединяюсь и обязуюсь неукоснительно их выполнять, с Тарифами ознакомлен и согласен.

5. Выписки прошу выдавать  при личном обращении в Банк  по электронному адресу:___________________@___________________


Подписание настоящего Заявления является акцептом Условий выпуска, обслуживания и пользования расчетными банковскими картами ОАО «ВБРР», подтверждением присоединения к указанным Условиям и заключения договора на оказание комплекса услуг по выпуску, обслуживанию и пользованию картами в соответствии с Условиями.


Дата “_______” _________________________200_ г. Подпись____________________________

Отметки Банка
Заявление принял: _____________________ /___________________________________ /

«________»____________________________ 200_г.

Выпуск карты разрешаю: __________________/________________________________/

«________»___________________________200_г.

КС |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Карта |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| Срок действия |__|__| |__|__|