Реферат: Эпидемиологические аспекты хирургиии перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Иркутский государственный медицинский университет

Совет молодых ученых


Эпидемиология неинфекционных заболеваний

Сборник материалов научно–практической конференции


­

Иркутск

17 декабря 2008


Эпидемиология неинфекционных заболеваний. Материалы научно-практической конференции. Под ред. А.Д.Ботвинкина, Ф.И.Белялова, Л.Е.Мальцевой. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2008. 29 с.


© ИГМУ, 2008


Содержание


ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 4

^ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА 7

ЧАСТОТА ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 9

^ НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ РИНИТОВ ПО ДАННЫМ ЛОР-КЛИНИКИ ИГМУ ЗА 2003-2007 ГГ. 13

ОЦЕНКА РИСКА СМЕРТИ И ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ 15

^ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ 19

СОПРЯЖЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В п. КАЧУГ 22

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА У СТУДЕНТОВ ВЫСШИХ И СРЕДНИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ Г. ИРКУТСКА 24

ЧАСТОТА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ СРЕДИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 27



^ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Башлыков Д.В.

Кафедра общей хирургии с курсом урологии ИГМУ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается у 10-15 % населения планеты. В последние годы отмечается увеличение доли пациентов, страдающих гастродуоденальными язвами в стационарах всех типов [1]. По информации американской ассоциации гастроэнтерологов прямые и непрямые затраты на лечение язвенной болезни составляют около 25 млрд. долларов в год, что подчеркивает важное эпидемиологическое и социально-экономическое значение дальнейшего совершенствования тактики лечения в этой группе больных [2]. Язвенная болезнь является социально зависимой патологией, чутко реагирующей на различные «потрясения». Ускорение темпов жизни, постоянные стрессы, изменение условий питания и другие обстоятельства определяют высокую динамичность эпидемиологических характеристик этой болезни.

Доступность средств адекватной консервативной терапии являются своего рода маркерами социального благополучия населения страны и каждого региона в частности. Внедрение в клиническую практику антагонистов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и современных методов эрадикации Helicobacter pylori (НР) позволили значительно повысить результативность терапевтических методов лечения неосложненных форм пептической язвы, способствовало снижению числа госпитализаций [3]. В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается значительное снижение частоты плановых операций при язвенной болезни.

Однако современная лекарственная терапия не привела к снижению частоты язвенных осложнений. Повсеместно увеличивается число экстренных операций по поводу перфоративных язв. В старшей возрастной группе (более 60 лет) клиницисты сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни что, несомненно, ухудшает результаты оперативных вмешательств.

Клиника общей хирургии Иркутского ме­дицинского университета в течение многих лет оказывает круглосуточную экстренную помощь областному центру с населением в 600 тысяч человек.

За последние 25 лет (1983-2007 гг.) под нашим наблюдением находилось 1830 па­циентов с перфоративными гастродуоденальными язвами. Наши данные свидетельствуют, что из года в год доля перфоративных язв в общей структуре неотложной патологии органов брюшной полости возрастает, причем 90-е годы прошлого столетия оказались своего рода рубежными практически для всех показателей, характеризующих эпидемиологию язвенной болезни.

Увеличение количества случаев заболевания в популяции происходит со временем не только в пределах одного региона, но и во всей стране с регистрацией циклических изменений заболеваемости. Наложение "графиков" периодических подъемов заболеваемости на "графики" изменений общественной жизни в России часто совпадают [4]. Так по нашим данным, если в 80-х годах прошлого столетия (1983-1990 гг.) пациенты с перфоративными гастродуоденальными язвами составляли лишь 3,7% от всех госпитализированных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, то в период 1991-1995 гг., совпавший с распадом СССР и резким снижением уровня жизни населения, количество заболевших составило уже 5,7%. В последнее пятилетие прошлого века (1996-2000 гг.) доля пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами еще более возросла и составила 10,1% от всех поступивших в клинику по экстренным показаниям. И хотя в период 2001-2007 гг. отмечено некоторое снижение числа этих пациентов (до 6,2% от всех экстренно госпитализированных), абсолютное их число все равно возросло и увеличилось более чем в 2, 5 раза (в 1983-1994 гг. - 504 пациента, в 1995-2007 гг. - 1326 пациентов), при этом тенденция к росту сохраняется.

Анализ поступивших в клинику пациентов с перфоративными язвами наглядно продемонстрировал преобладание социально-значимого контингента в общей структуре заболевших. Среди лечившихся было 1538 мужчин и 292 женщины. 65,1% находились в цветущем трудоспособном воз­расте (от 20 до 45 лет). Лишь 12,8% пациентов составили группу лиц пожилого и старческого возраста.

Время от начала заболевания до обращения за медицинской помощью является важнейшим фактором, определяющим исход лечения при перфоративных гастродуоденальных язвах. В течение первых 6 часов в клинику поступило 805 (44%) па­циентов, от 6 до 12 часов — 237 (13%), от 12 до 24 часов — 587 (32%), остальные (11%) поступили в клинику позднее 24 часов. Значительную долю среди поздно госпитализированных составляли социально неблагополучные пациенты, (одинокие старики, лица злоупотребляющие алкоголем и наркоманы, лица, лишенные возможности проходить регулярные медицинские осмотры).

Из 1830 пациентов оперированы 1818, таким образом, оперативная активность составила 99,3 %. 12 пациентов оперированы не были. 9 из них, входящих в разряд социально неблагополучных, не оперированы в связи с поздней госпитализацией, предельно тяжелым состоянием в момент поступления, краткостью пребывания в лечебном учрежде­нии, быстро наступившим летальным исходом. Лишь 3 пациента не оперированы в связи с имевши­ми место диагностическими ошибками, у них диагноз перфоративной язвы не был установ­лен своевременно.

При выборе метода оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв важную роль отводили не только локализации и размерам язвенного дефекта, распространенности перитонита, наличию сопутствующих соматических заболеваний, но и возрасту пациентов, а также их возможностям в плане дальнейшего консервативного лечения в послеоперационном периоде и полноценной реабилитации.

Местный перитонит, как осложнение перфоративной язвы, был выявлен у 485 па­циентов (26,5%), диффузный — у 644 (35,2%), распространенный фибринозно-гнойный пе­ритонит — у 587 (32%) пациентов; 114 (6,3%) больных были доставлены в поздние сроки от начала заболевания в запущенной терми­нальной фазе распространенного гнойно-фибринозного перитонита. Запущенные формы распространенного перитонита наиболее часто встречались в среде все того же социально-неблагополучного контингента.

Ушивание перфоративных язв, либо их иссечение выполнено в 967 наблюдениях у пациентов молодого возрас­та с отсутствующим язвенным анамнезом, при перфорации острых язв, а также у пациентов с наиболее высокой степенью операционного риска, при запущенном перитоните, у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболе­ваниями. Вместе с тем ушивание хронических перфоративных язв считали возможным также у пациентов, благополучных в плане получения дальнейшего полноценного консервативного противоязвенного лечения в послеоперационном периоде и во время реабилитации.

Резекция желудка выполнена в 735 наблю­дениях при хронических каллезных язвах с пенетрацией в другие органы или с выражен­ным инфильтративным валом более 30 мм в диаметре, при перфорации желудочных язв, повторных перфорациях, сочетанных формах язвенной болезни, дуоденостазе. К резекциям желудка прибегали, в том числе, и у пациентов с низким социальным статусом, который ставил под сомнение их возможности в плане дальнейшего консервативного лечения и профилактики язвенной болезни. У таких пациентов резекция желудка часто является единственной возможностью полноценного излечения язвенной болезни.

В 62 наблюдениях выполнено иссечение перфоративной язвы в сочетании с пилоропластикой и проксимальной селективной ваготомией, в 54-стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими операциями (пилоропластика – 38, антрумрезекция — 16).

Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, принятая в клини­ке, изменялась с течением времени и коррелировала с социально-эпидемиологической обстановкой в популяции. Внедрение в широкую клиническую практику высокоэф­фективных и достаточно дешевых консервативных средств позволило расширить показания к органосохраняющим операциям при язвенной болезни. Если с 1984-2002 гг. доля радикальных операций (резекции желудка, либо различные виды ваготомии с дренирующими операция­ми) составляла от 30 до 50%, то в последние 5 лет (2003-2007 гг.) они не превышали 4-5% от числа всех выполненных операций при перфоративных гастродуоденальных язвах. В на­стоящее время мы отказались и от выполнения стволовой ваготомии при язвенной болезни, так как наблюдали ряд тяжелых осложнений, связанных, прежде всего, с нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка, что не могло не сказаться на послеоперационном благополучии пациентов.

Общая летальность составила 6,0%. В груп­пе пациентов, которым проводилось ушивание перфорации, летальность составила 5,1%., по­сле проведения радикальных операций (резек­ция желудка, либо различные виды ваготомии с дренирующими операциями) — 5,8%.

Анализ летальных исходов показал, что большинство умерших (92) было пожилого и старческого возраста. 81% умерших (89) были доставлены в поздние сроки от момента разви­тия заболевания с признаками терминального разлитого перитонита.

Причинами летальных исходов явились несостоятельность швов при ушивании га­стродуоденальных язв (18), после резекции желудка — несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки (17), несостоятель­ность швов гастроэнтероанастомоза (7), тя­желый послеоперационый панкреонекроз (3). Полиорганная недостаточность на фоне за­пущенного исходного разлитого перитонита стала причиной летальных исходов в 42 наблю­дениях, тяжелые сопутствующие соматические заболевания — в 23 наблюдениях.

Учитывая улучшение принципов диагностики, предо­перационной подготовки и послеоперацион­ного ведения пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами, рационализация хирургического подхода позволили снизить послеоперационную летальность в этой катего­рии больных с 9% в начальный период пашей работы (1984-1994 гг.) до 3,5-4% в последние годы.

Представленный анализ клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих современное состояние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет сделать вывод о том, что актуальность проблемы связана не только с увеличением частоты встречаемости данной патологии, но и с сохраняющимися объективными трудностями выбора оптимальной лечебной тактики от радикальных оперативных вмешательств, до ушиваний возникшей перфорации.

Сегодня мы живем с иллюзией того, что наводнившие рынок современные лекарственные средства сумеют победить язвенную болезнь и дальнейший прогресс в лечении лежит на пути синтеза новых препаратов. Но думается, что в новом веке, без улучшения пропаганды здорового образа жизни, улучшения социально-эпидемиологических показателей ощутимых снижений осложненной язвенной болезни не предвидится. Эпидемические подъемы заболеваемости происходят в совершенно разных социально-экономических условиях. И во все эти периоды существовали и остаются такие социальные явления, как наркомания, алкоголизм, нежелание проходить ежегодные медицинские обследования. Значит, причину циклических подъемов заболеваемости нужно искать во взаимодействии популяции человека и охраной здоровья.


Список литературы:

Ларичев А.Б., Михайлов В.П., Трифоненко А.Е., Фавстов С.В. Эпидемиологические аспекты хирургии осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы V всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «неотложная хирургия» и «инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. 2008; 17-19.

Gilbert DA, Silberstain FE. Acute upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterologic endoscopy. 2000.- Vol.1. – P. 284 – 299.

Акзамов Ф.М. Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы: Автореф. дис... д. м. н. - М., 2008. -46с.

Чернов В.Н. и соавт. Неотложная хирургия (диагностика и лечение острой хирургической патологии). Ростов-на-Дону: ЗАО «Книга»; 2002.



^ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Гилёва И.И.

Кафедра общей хирургии с курсом урологии ИГМУ

Актуальность: С момента введения в повседневную практику ангиохирургов термина хроническая критическая ишемия нижних конечностей в 1982г.(P.R.F.Bell) проблема остается далекой от приемлемого решения. Хронической ишемией нижних конечностей на фоне облитерирующих заболеваний в Российской Федерации страдает около 3 млн. человек. У 5% из них развиваются критические нарушения, как в системе магистрального кровотока так и в зоне микроциркуляции, что приводит к возникновению гангрены нижних конечностей [1,2]. Несмотря на достижения медикаментозной терапии, высокие ампутации при гангренах по-прежнему составляют 50 – 60% от всех оперативных вмешательств в этой группе пациентов.

^ Материалы и методы: в настоящей работе проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов, лечившихся в 2007 году в клинике общей хирургии Иркутского медицинского университета по поводу критической ишемии нижних конечностей, вызванной атеросклерозом..

^ Результаты исследования: в группу исследования вошли 133 пациента. 3 (2,5%) из них находились в возрасте от 40 до 60 лет, 13(10%) – от 60 до 70 лет, 96 (72%) – от 70 до 80 лет, и 21 (15,5%) пациент был старше 80 лет. Средний возраст пациентов составил 71,4±1,1 год. Женщины (75,4±1,5 лет) были старше мужчин (67,3±1,3 лет) на 8,1 лет (р<0,0001).

Во всех случаях пациенты обращались за медицинской помощью по поводу развития гангрены конечности (сроки от начала развития острых проявлений заболевания до момента госпитализации составляли 25,4±3,0 суток).

Комплексное обследование включало традиционные клинико-лабораторные тесты (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы), а также инструментальные методы (УЗДГ артерий нижних конечностей, ангиография и т.д.). По показаниям выполнялись УЗС брюшной полости и ФГДС

При локализации сухой гангрены в пределах стопы для уточнения протяженности стенозирования и окклюзии артерий нижней конечности в целях уточнения возможности выполнения реконструктивных операций проводилась ангиография. При распространении сухой гангрены на голень, наличии инфекционного целлюлита голени или влажной гангрене стопы вопрос о сохранении опорной функции конечности не ставился. Таким пациентам ангиографическое исследование не проводилось.

В результате комплексного обследования окклюзии бедренных артерии были выявлены в 24 наблюдениях, окклюзии берцовых артерий на всем протяжении – в 18, окклюзии и стенозы на уровне нижней трети берцовых артерий – в 56, сочетанная окклюзии бедренной и наружной подвздошной артерии – в 15, сочетанные окклюзии берцовых и бедренной артерий – в 12, окклюзии берцовых, бедренной и наружной подвздошной артерии были выявлены в 1 наблюдении. У 7 пациентов окклюзии и стенозы артерий нижних конечностей носили мультисегментарный характер. В 27 наблюдениях обнаружен кальциноз артерий стопы и голени.

Ишемия IV степени правой нижней конечности отмечалась в 68 наблюдениях, левой нижней конечности – в 62 наблюдениях. Ишемия обеих нижних конечностей была диагностирована у 3 пациентов.

У 74 пациентов гангренозные изменения отмечались в пределах пальцев стоп, у 39 – на всей стопе, у 20 пациентов гангрена распространялись до голени. В 100 наблюдениях имела место сухая гангрена, в 33 – влажная.

У всех пациентов имела место тяжелая сопутствующая патология. У 66 из них была диагностирована ишемическая болезнь сердца, у 31 – сахарный диабет 2 типа, у 20 – хроническая обструктивная болезнь легких, у 17 – имели место последствия острого нарушения мозгового кровообращения. У 7 пациентов были выявлены острые изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки.

Всем пациентам, госпитализированным в клинику, назначалась стартовая консервативная терапия, включающая введение антикоагулянтов, дезагрегантов, ангиопротекторов. При абсолютных показаниях к высокой ампутации применялись традиционные лекарственные схемы (реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, гепарин либо низкомолекулярные гепарины). При планировании операции, направленной на сохранение опорной функции конечности, либо выполнении малых ампутаций считали необходимым расширением объема консервативной терапии за счет применения гепариноидов, препаратов простагландина Е1, антиоксидантов. У пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, выполнялась коррекция гликемии путем дробного введения инсулина короткого действия. При наличии признаков диабетической нейропатии к лечению добавлялись препараты тиоктовой кислоты. У пациентов с признаками влажной гангрены в лечение включался курс антибактериальной терапии с использованием препаратов широкого спектра действия. Для профилактики острых эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта назначались ингибиторы протонной помпы. Во всех случаях проводилось лечение соматической патологии.

У пациентов с признаками влажной гангрены предоперационный период не превышал 1-2 дня. При ограниченной сухой гангрене сроки операции могли быть увеличены без ущерба для состояния пациента. Пролонгирование дооперационного периода позволяло осуществлять дополнительное обследование и более качественную коррекцию соматической патологии с целью снижения риска развития осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Наиболее длительный предоперационный период имел место у тех пациентов, которым планировались экономные ампутации, направленные на сохранение опорной функции конечности.

Всем пациентам проводилась предоперационная антибактериальная профилактика антибиотиками широкого спектра действия (амоксиклав 1,2 г в\в струйно или цефтриаксон 2г в\в струйно и др.за 30 мин до кожного разреза).

В первые сутки оперировано 9 пациентов, на вторые сутки – 13, в течение 3-5 последующих суток – 48, на 7-14 сутки – 26, позднее 2 недель оперирован 31 пациент. Высокие ампутации на уровне верхней трети бедра выполнялись в 77 наблюдениях, на уровне верхней трети голени - в 22. Ампутации пальцев выполнены в 28 наблюдениях. 6 пациентов были выписаны на амбулаторное лечение в связи с категорическим отказом от операции.

У 78 пациентов операции завершались наложением первичного шва, у 50 из них с установкой в ране гравитационного дренажа. Провизорные швы с тампонированием раны салфеткой с раствором антисептика использовались в 8 наблюдениях. Швы затягивались на 2-3 сутки при благоприятном течении раневого процесса. В случае инфицирования раны швы не затягивались. В 3 наблюдениях рана по окончании операции не зашивалась в связи с высокой угрозой развития анаэробной гангрены.

Консервативная терапия в послеоперационном периоде имела традиционный характер (введение реологических, дезагрегантных, антикоагулянтных препаратов). В 49 наблюдениях в послеоперационном периоде назначалась антибактериальная терапия.

Послеоперационные осложнения со стороны раны отмечались в 8 наблюдениях: в 4 имело место нагноение послеоперационной раны, в 4 – ишемия культи бедра с развитием некроза. Этим больным выполнялись этапные некрэктомии. Местное лечение проводилось с использованием растворов антисептиков, водорастворимых мазей, иммобилизированных ферментов, интерактивного сорбционного материала. Антибактериальная терапия назначалась с учетом чувствительности микрофлоры.

Летальные исходы наступили у 17 пациентов в связи с развитием системных осложнений в раннем послеоперационном периоде. В 5 наблюдениях имели место острые нарушения мозгового кровообращения, в 4 – острый инфаркт миокарда, в 3 – госпитальная пневмония на фоне выраженного застоя в малом круге кровообращения. В 3 наблюдениях развился сепсис, в 1 – тромбоэмболия легочной артерии, в 1 – желудочное кровотечение из острых язв желудка.

Выводы. Таким образом, опыт лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза позволяет предполагать, что снижения количества осложнений со стороны послеоперационной раны можно добиться путем проведения предоперационной антибактериальной профилактики, рационального выбора уровня ампутации, своевременным назначением полноценной реологической и вазоактивной терапии. Основную группу летальности составили пациенты пожилого и старческого возраста (средний возраст 73,7±2,3 года), госпитализированные в поздние сроки от начала заболевания ( позднее 20 суток ), в крайне тяжелом состоянии, с обширными поражениями мягких тканей нижних конечностей.


Список литературы:

Князев В.В. Неинвазивная диагностика и малотравматичные способы лечения критической ишемии: Автореф. дис…к.м.н.- М.,2008г.- 30с.

Баженов М.С. Особенности консервативной терапии и её роль в комплексном лечении хронической ишемии у геронтологических больных: Автореф. дис… к.м.н.- М.,2008г.- 34с.



^ ЧАСТОТА ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ
Киселева А.Г.

Кафедра госпитальной терапии ИГМУ

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с такими нарушениями иммунорегуляции, которые являются причиной гиперпродукции широкого спектра аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функции внутренних органов [1].

Поражаются кожа, суставы, серозные оболочки, легкие, сердце; наибольшую опасность для жизни больных представляет поражение ЦНС и почек. Люпус- нефрит выявляется у 50-70% больных [2]. Поражение почек почти в 25% является первым признаком болезни, иногда даже предшествуя другим признакам болезни (нефритические маски) [2].

В последние годы установлено ранее развитие атеросклероза у больных СКВ. Одним из возможных факторов риска атеросклероза у больных СКВ является почечное поражение. Исследования, посвященные этому вопросу малочисленны.

Цель нашего исследования – изучить частоту факторов риска атеросклероза и вклад хронической болезни почек в его развитие при СКВ.

^ Материалы и методы. Исследуемая группа больных СКВ включала 43 пациента (случайная выборка). Преобладали женщины -39 (90,7%) , р=0,000. Средний возраст больных 39,9 ± 11,6 лет. Диагноз СКВ устанавливали в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации (пересмотр 1997 г.). Степень активности системной красной волчанки определялась в соответствии с рабочей классификацией клинических вариантов течения системной красной волчанки (Насонова В.А., 1972-1986).

Диагноз волчаночного нефрита устанавливался при обнаружении мочевого синдрома. В исследование не включались больные с острым течением люпус-нефрита, с нефротическим синдромом, т.е. исследуемая группа соответствовала диагнозу хронической болезни почек.

Диагноз Хронической болезни почек (ХБП) устанавливался в соответствии с рекомендациями К-DOQI, 2002 [3] при наличии мочевого синдрома и/или показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 и более месяцев. Почечная функция оценивалась по СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта – Голта (1976). В соответствии с рекомендациями К – DOQI, 2002, почечная дисфункция определялась при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 (хроническая болезнь почек 3 стадии).

Для диагностики раннего атеросклероза использовали метод ультрозвуковой доплерографии общей сонной артерии для определениятолщина комплекса «интима-медиа»). Диагноз ИБС и инсульта устанавливался на основании общепринятых клинических и инструментальных критериев.

Цель исследование влияние традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, избыточная масса тела и ожирение, нарушение углеводного обмена (сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе) и хронической болезни почек на развитие сердечно-сосудистой патологии у больных СКВ.

Артериальная гипертензия (АГ) регистрировалась при величинах систолического АД (САД ) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. при двух и более последовательных измерениях или при приеме антигипертензивных препаратов (рекомендации ВОЗ, 1999).

Наследственность при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) считалась отягощенной при наличии ИБС у близких родственников: у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 65 лет (Kannel W.B. и соавт. 1987).

Избыточная масса тела (ИзМТ) принималась при значении индекса массы тела (ИМТ) ≥ 25 кг/м² (по критериям экспертов Национального института здоровья США, 2002).

Курение оценивалось на момент обследования ≥ 1 сигареты в день

Дислипидемия (ДЛЕ) – отклонение от нормы: уровня общего холестерина (ОХС) > 5ммоль/л и/или холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) > 3 ммоль/л и/или, холестерина высокой плотности (ХС ЛПВП)< 1,0 ммоль/л (у муж.), < 1,2 ммоль/л (у жен.), и/или триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/ л (Новые Европейские рекомендации III пересмотра, версия 2003).

Сахарный диабет (СД) диагностировался при концентрации глюкозы натощак ≥ 6,1 мммоль/л в цельной крови и ≥ 7,1 ммоль/л в сыворотке крови или при приеме противодиабетических препаратов (ВОЗ, 1999).

Cтатистический анализ осуществлялся с помощью программ Biostatistica. Достоверность различий определялась при р < 0,05.

^ Результаты и обсуждение

Частота обнаружения факторов риска ССЗ в исследуемой группе представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных СКВ

Факторы риска

частота

Артериальная гипертензия

31;72,1%

Дислипидемия

28;71,8%

Курение

5;11,6%

Отягощенная наследственность

25;58,1%

Избыточная масса тела и ожирение

10;,23,2%

Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе

5;11,6%

Артериальная гипертензия обнаружена у 31;72,1% больного с СКВ Средний возраст больных с АГ 42,2 ± 11,2 лет, без АГ 33,9 ± 11,2 лет (р=0,035). Женщины преобладают среди больных с АГ и СКВ -30; 96,8% (р=0,000).

Среднее САД у больных СКВ 130,0 ± 19,1 мм рт ст, среднее ДАД – 81,6 ± 12,1 мм рт ст.

Систолическая АГ встречалась у 5;16,1 %, I степень АГ - у 3;9,6 %, II степень - у 12;38,5%, III степень - у 11;35,5%. Таким образом, преобладает АГ II и III степени.

АГ не наблюдалась у лиц моложе 20 лет, в возрасте 20-40 лет зарегистрирована у 13;41,9 % больных, в возрасте 40-60 лет - у 18;58,0 %.

Выявлено, что уровень ДАД у лиц младше 20 лет достоверно ниже, чем у больных в возрасте 20-40 лет и 41-60 лет.

Распространенность АГ в популяции составляет среди мужчин 39%, среди женщин – 41% [4].

Дислипидемии наблюдались у 28;71,8% больных с СКВ. Среди больных с ДЛЕ преобладали женщины – 24; 85,7 % (р=0,000).

Средний возраст больных с ДЛЕ при СКВ 39,5 ± 11,8 лет, без ДЛЕ 37,4 ± 12,5 лет (р>0,05).

Средние показатели липидного спектра крови у больных СКВ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Средние показатели липидного спектра крови у больных СКВ

Липиды крови

Общая группа больных

n=43

ОХС, ммоль/л

5,44 ± 1,56

ХС ЛПНП, ммоль/л

3,78 ± 1,30

ХС ЛПОНП, ммоль/л

0,85 ± 0,34

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,15 ± 0,36

ТГ, ммоль/л

1,66 ± 0,74

КА,ед

4,18 ± 1,50

Как видно из таблицы 2, у больных СКВ отмечается повышение ОХС, ХС ЛПНП.

Среди наших больных выявлены следующие типы гиперлипидемий по Фредериксону: II а тип - у 13;46,4 ,II b тип - у 9;32,1 %, IV тип - у 6;21,4%. Таким образом, преобладающим является ΙΙа тип.

Наиболее часто дислипидемия наблюдается в возрасте 41-60 лет - у 14;50 %. В возрасте младше 20 лет – у 1;3,6%, 20-40 лет – у 13;46,4%

Получены результаты сравнивались с данными В.В. Киреевой (2007) об обнаружении ДЛЕ у 83,8% больных с верифицированным диагнозом ИБС [5]. Таким образом, частота ДЛЕ у больных СКВ сопоставима с таковой у больных ИБС.

Избыточная масса тела и ожирение выявлены у 25;58,1% больных СКВ. Среди больных с ИзМТ и ОЖ все женщины. Средний возраст больных с ИзМТ и ОЖ 43,8 ± 9,4 лет, что достоверно выше среднего возраста больных с СКВ и нормальной массой тела -34,7 ± 12,5 лет (р=0,009).

В возрасте младше 20 лет ИзМТ и ОЖ не наблюдались. У больных 20-40 лет ИзМТ и ОЖ встречались у 10;40 %, у больных 41-60 лет - у 15;60%. Средние значения ИМТ и ОТ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Средние показатели индекса массы тела и окружности талии у больных с СКВ




Общая группа больных

n=43

(1)

C ИзМТ и ОЖ


n=25

(2)

C ИзМТ


n=13

(3)

С ОЖ


n=12

(4)

ИМТ, кг/м2 *

27,3 ± 6,0

31,1 ± 4,7

27,3 ± 1,2

35,3 ± 3,3

ОТ,см **

84,8 ± 13,4

91,8 ± 12,4

83,5 ± 6,4

100,8±11,0

Примечание :

*- Р 1-2 = 0,008, Р 1- 4 = 0,000, Р 2-3 = 0,007, Р 2-4 = 0,009, Р 3-4 = 0,000

** - Р 1-2 = 0,037, Р 1-4 =0,000, Р 2-3 = 0,031, Р 2-4 =0,039, Р 3-4 = 0,000.

Частота избыточной массы тела и ожирения также сопоставима с аналогичными показателями у больных ИБС [5].

Отягощенная наследственность зарегистрирована у 10;23,2 % больных СКВ. Все больные с ОН женщины. Средний возраст больных с ОН - 43,7 ± 11,8 лет, без ОН 38,8 ± 11,5 лет (р>005). Наиболее часто ОН встречается в группе больных 41-60 лет – у 7;70 % . Среди пациентов младше 20 лет ОН - у 1;10%, 20-40 лет - 2;20%.

Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе наблюдаются у 5; 11.6% больных с СКВ. Средний возраст больных с СД и НТГ 42,6 ± 13,3 лет, без СД и НТГ – 39,5 ± 11,4 лет (р>0,05). У женщин углеводные нарушения встречаются чаще - у 3;60 % больных, у мужчин - у 2;40 %( р>0,05).

Наиболее часто СД и НТГ наблюдаются в группе больных 41-60 лет – 3;60 %. В группе больных младше 20 лет СД и НТГ не зарегистрированы.

В различных регионах нашей страны распространенность СД составляет 2-5 %, а нарушения толерантности к глюкозе 8-10% [6]. По нашим данным частота СД и НТГ среди пациентов с СКВ соответствует популяционным данным.

Доля курящих среди больных РА – 5;11,6 %. Курящие больные с СКВ достоверно моложе некурящих, средний возраст курящих – 29,8 ± 6,7, некурящих 41,3 ± 11,5 (р=0,036). Среди курящих преобладают женщины -3;60 %, мужчин – 2;40 % (р>0,05). Наибольшее количество курящих в группе больных 20-40 лет – 4;80 %, среди больных 41-60 лет – 1;20 курящий. В группе больных моложе 20 лет курящих нет.

Таким образом, частота обнаружения традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных СКВ высокая и по некоторым параметрам превышает частоту в общей популяции.

В последнее время важное значение в развитии и прогрессиовании сердечнщ-сосудистой патологии придается поражению почек. Хроническая болезнь почек, нефросклероз рассматриваеся как фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [7]. Результаты нашего исследования демонстрируют высокую частоту ХБП у больных с СКВ. Хроническая болезнь почек обнаружена у 29; 67,4% больных СКВ. С целью анализа влияния ХБП на развитие атеросклероза исследованные больные были разделены на две группы: группа больных «ХБП+» (n=29) и группа больных «ХБП-» (n=14). Сравнительный анализ по полу, возрасту, частоте обнаружения и степени выраженности традиционных факторов риска сердечно-сосудистой патологии не выявил существенных различий между группами.

Маркер атеросклероза – показатель толщины «интима-медиа» (ТИМ) существенно выше у больных с хронической болезнью почек: 0,064 ± 0,012 см против 0,056 ± 0,012 см у больных «ХБП -» , р=0,04.

Таким образом, хронисеская болезнь почек у больных СКВ является фактором риска атеросклероза, независимо от традиционных факторов риска.


Список литературы:

Насонова В.А. Системная красная волчанка. М.: Медицина; 1972.

Тареева И.Е.,Краснова Т.Н. Нефрология:руководство для врачей, под редакцией Тареевой И.Е.. М.: Медицина; 2000.:С.280-286.

K – DOQi Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation Classification Stratification. AJKD . 2002; 39 (1):1 -266.

Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных Заболеваний населения России. Сердце. 2003; 2 (2): 58-62.

Киреева В.В. Этнические особенности факторов риска ишемической болезни сердца в Прибайкалье. Дис. канд. мед. наук. Иркутск; 2007. 138 с.

Граинацкий Н.И. Диабетология. М.:ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ;2002. 254 с.

Henry RM., Kostense PJ., Bos G. et al. Mild renal insufficiency is associated with increased cardiovascular mortality : the Hoorn Study. Kidney Int. 2002; 62(4): 1402 – 1407.



^ НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ РИНИТОВ ПО ДАННЫМ ЛОР-КЛИНИКИ ИГМУ ЗА 2003-2007 ГГ.
Кучерова М.В., Семенова Т.С., Файрушина Т.М., Гомбоев С.Б

Кафедра ЛОР-болезней ИГМУ

Актуальность. Заболевания слизистой оболочки полости носа всегда привлекали внимание исследователей в связи с высоким уровнем распространённости. Ринитом болеют все возрастные группы. Вряд ли кто может аргументировано опровергнуть мнение о том, что ринит является самым распространённым заболеванием на земле.

Сложившаяся за последние десятилетия неблагоприятная экологическая обстановка, вызванная загрязнением окружающей среды сложными химическими аэрозолями, металлами, продуктами переработки и неполного сгорания нефти, газа, дизельного топлива и др., привела к значительному росту заболеваний хроническими формами ринита. Длительное воздействие на слизистую оболочку носа неблагоприятных факторов, связанных с особенностями производства, могут воздействовать не только на рабочих в производственных помещениях, но и на население, проживающее на территории, прилегающей к промышленному объекту, где отмечается загрязнённость вдыхаемого воздуха промышленными отходами.

Важная роль в развитии ринита принадлежит перегородке носа. При её деформации изменяется скорость, турбулентность и направление воздушной струи, которая является главным механическим и химическим раздражителем рецепторов слизистой оболочки носа, в результате чего возникают рефлекторные изменения как в слизистой оболочке носа в виде вазомоторных расстройств, гиперсекреции, так и в соседних и отдалённых органах.

Используемые для уменьшения набухания слизистой оболочки сосудосуживающие капли, как правило, через несколько часов вызывают обратную реакцию – реактивную гиперемию. Нередко сами больные без назначения врача на протяжении длительного времени применяют данные препараты, которые вызывают местное поражение не только эпителиальных клеток, но и всей слизистой оболочки носа [1].

Цель. Нами была поставлена цель – оценить некоторые эпидемиологические аспекты хронических ринитов (ХР) по данным ЛОР-клиники ИГМУ за 2003-2007 гг. Для реализации этой цели нами были поставлены следующие задачи:

проанализировать частоту встречаемости отдельных форм ХР;

выявить наиболее частые жалобы;

установить зависимость ХР от условий проживания;

определить длительность применения сосудосуживающих капель;

связать