Реферат: Диабетической стопы

На правах рукописи


Сулейманов

Ильдар Мнирович


ПРИМЕНЕНИЕ СПОРОБАКТЕРИНА В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ

ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ


14.01.17 – хирургия

03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Оренбург – 2011


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Есипов Вячеслав Константинович

доктор биологических наук, профессор

Стадников Александр Абрамович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

^ Тарасенко Валерий Семенови
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


С учетом данных обследования пациентов, различные варианты диабетической стопы были представлены в виде трёх основных форм: нейропатическая инфицированная форма диагностирована у 67 (62%), ишемическая форма – у 15 (14%) и нейроишемическая – у 26 (24%) пациентов (табл. 2)


^ Таблица 2.

Распределение пациентов по формам СДС


Форма СДС

Основная группа

Контрольная группа




Кол-во

%

Кол-во

%

Нейропатическая

инфицированная фор­ма

25

60,97

42

62,68

Нейроишемическая форма

10

24,39

16

23,88

Ишемическая форма

6

14,63

9

13,43

Всего

41

100

67

100

Медикаментозная терапия включала комбинацию прямых и непрямых антикоагулянтов (фраксипарин, клексан, фрагмин, гепарин), дезагрегантов (курантил, аспирин), простагландинов (вазапростан), гликозаминогликанов (сулодексид) и спазмолитиков (папаверин, но-шпа). Антиоксидантная терапия с применением препаратов витамина Е, липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион), которые оказывают лечебный эффект на периферическую полинейропатию.

В комплексном лечении гнойно-некротических форм СДС в последнее время большое значение придается внутриартериальному способу введения лекарственных веществ.

В связи с этим, нами был разработан способ ретроградной катетеризации артерий стопы. После удаления гнойно-некротического очага использовали для катетеризации культи ветвей артерий стопы (ветви a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior и пальцевые артерии). Катетеризацию проводили во время операций: экзартикуляций и ампутаций пальцев, резекций стопы на различных уровнях. Катетер вводился ретроградно до уровня средней или верхней трети голени и фиксировался в культе артерии во время операции, в последующем проводилась комплексная терапия с локальным регионарным введением лекарственных средств. Длительность катетеризации составляла до двух недель и определялась сроками заживления основной раны.

В связи с разнонаправленностью патогенеза различных форм диабетической стопы применена дифференцированная хирургическая тактика лечения. В основе лечения нейропатической инфицированной стопы придерживались ряда принципиальных позиций: иммобилизация или разгрузка поражённой конечности с воз­можным применением ортопедических средств коррекции, компенсация СД, хирургическое лечение гнойно-некротического очага с после­дующим пластическим закрытием раневого дефекта, рациональная антибиотикотерапия.

При ишемической форме тактика лечения строилась в соответствии с характером поражения сосудов и с объемом гнойно-некротического поражения стопы. Отсутствие магистрального кровотока, вследствие окклюзии бедренной или подколенной артерии на фоне сахарного диабета приводит, как правило, к развитию влажной гангрены стопы с присоединением интоксикации, декомпенсацией диабета и угрозой для жизни больного. Нами, как и большинством авторов (Ким О.А., Иванов С.В., Крагин Ф.С., 1996; Оганесян С.С., Джаладян В.С., 1996; Чур Н.Н. с соавт., 2003) такое состояние расценивается как бесспорное показание для высокой ампутации конечности. При сохранении магистрального кровотока выполнялись органосохраняющие операции: некрэктомии, ампутации пальцев, резекции стопы.

Особенностью хирургическо­го лечения гнойно-некротических поражений сто­пы являлось широкое раскрытие гнойного очага с его санацией, ампутация пальцев или сег­ментов стопы с последующим пластическим закрытием раны на дренажно-промывной системе, с применением внутрикожного шва из рассасывающихся полимерных шовных материалов.

Хирургическое лечение, включающее только одноэтапную хирургическую обработ­ку, выполнено у 32 (78%) больных основной группы, и у 54 (80,6%) кон­трольной группы (таблица 3).

^ Таблица 3

Варианты одноэтапного хирургического лечения


Тип операции

Основная группа

Контрольная группа




Кол-во боль­ных (n=32)

%

Кол-во боль­ных (n=54)

%

Некрэктомия в пределах мягких тканей стопы

6

18,75

7

12,96

Экзартикуляция пальцев и/или резекция плюсневых костей

12

37,5

14

25,92

Ампутация, экзартикуляция пальца, пальцев

6

18,75

18

33,3

Трансметатарзальная резекция или резекция на уровне сустава Лисфранка, Шопара

8

25

15

27,7


У 22 (20,4%) больных закрытие раневого дефекта после радикальной хирургической обработки выполнялось только после полного очищения раны, по­скольку имелись противопоказания для первичной пластики послеоперационной раны. Свободная аутодермопластика на стопе выполнена 10 (9,3%) больным, пластика ротированными кожно-фасциальными лоскутами - 5 (4,6%), закрытие раны вторичными швами у 7 (6,5%) пациентов.

В основной группе у 9 (21,9%) больных закрытие раневого дефекта выполнялось только после полного очищения раны. В контрольной группе, отсроченная кожная пластика выполнена у 13 (19,4%) больных.

Операции на стопе проводили на уровне жизнеспособных тканей, сохранивших кровоток, при условии возможности закрытия образовавшегося дефекта стопы кожным лоскутом. Первичная пластика полнослойным кожным лоскутом на дренажно-промывной системе, позволяла одновременно ликвидировать гнойный очаг и создавало условия для заживления раны.

В настоящее время при ампутациях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы мягкие ткани соединяются наложением классического чрескожного узлового шва. Однако в условиях диабетической ангиопатии и нейропатии, а также при наличии гнойно-некротических процессов в дистальных участках конечностей, после ушивания кожной раны чрескожными узловыми швами часто возникают краевые некрозы, которые долго не заживая, становятся причиной возникновения раневой инфекции. Узловые швы ведут к образованию странгуляционных борозд в краях раны, изъязвлению, прорезыванию краев раны.

Нами разработан способ ушивания кожной раны при операциях у больных с СДС. После завершения ампутации нижней конечности на любом уровне соединение краев кожной раны осуществляем следующим образом: атравматической иглой с синтетической абсорбируемой нитью на основе полигликолидов накладываем внутрикожный непрерывный шов, в который захватываем только глубокие слои дермы с каждой стороны кожной раны, протягивая нить сближаем края раны. При таком захвате дермы, как правило, не возникает местного нарушения кровообращения, а механическая прочность дермы позволяет удерживать края раны в полном соприкосновении до полного заживления. После купирования воспалительного процесса в ране, нити не удаляли, а остающийся в ране шовный материал в последующем подвергался биодеградации.

Применение внутрикожного шва с использованием рассасывающегося полимерного материала давало возможность хорошо адаптировать края раны и оптимизировать условия ее регенерации.

Видовой состав возбудителей хирургической инфекции у больных гнойно-некротическими формами СДС до лечения характеризовался достаточным разнообразием. Среди патогенов преобладали грамположительные микроорганизмы, которые были представлены преимущественно стафилококками: St. aureus – 58,5%, другие (коагулазонегативные) стафилококки (St.saprophyticus, St. epidermidis, St. hominis, St. warneri) – 40,4%. Среди грамотрицательных бактерий преобладали неферментирующие бактерии (Pseudomonas aeruginosa), которые выявлены у 35 (37,2%) пациентов. Представители кишечной группы (Escherichia coli, Proteus) стали причиной гнойного процесса на стопе у 22 (23,4%). Стрептококки выявлены у 17(18,1%) больных. У 30 (31,9 %) больных встречались сочетания двух, а у 14 (14,9 %) больных сочетание трех возбудителей, в основном энтеробактерий и стафилококков.

Закрытое ведение раны у больных обеих групп предупреждало вторичное инфицирование, а в ряде случаев при повторных посевах микрофлора не высевалась (таблица 4).

Таблица 4

Видовой состав возбудителей хирургической инфекции у больных с гнойно-некротическим формами СДС на 5-7 сутки лечения в группах сравнения

Вид возбудителя

Основная группа

(n =36)

Контрольная группа

(n = 58)

St. aureus

4 (11,1 %)

6 (10,3 %)

Pseudomonas aeruginosa

2 (5,5 %)

4 (6,9 %)

St.saprophyticus

3 (8,3 %)

4 (6,9 %)

St. epidermidis

-

2 (3,4 %)

Str. pyogenus

-

1 (1,7%)

Escherichia coli

1 (2,7%)

2 (3,4 %)

St. hominis

-

1 (1,7%)

Посев роста не дал

26(72,2%)

38(65,5%)


Как видно из таблицы, в исследуемых группах, в ранах ушитых на дренажно-промывной системе при определении видового состава возбудителей у 64 (68%) больных посев роста не дал. В этих случаях, при повторных посевах раневого отделяемого, микрофлора не высевалась. Закрытое ведение раны с применением споробактерина позволило в 72,2 % случаев элиминировать патогенную флору в послеоперационной ране. В контрольной же группе больных с традиционной терапией антибиотиками посев роста не дал в 65,5%.

До настоящего времени, в доступной нам литературе мы не встретили данных об исследовании качественного и количественного состава микрофлоры кишечника и её влиянии на частоту возникновения и развития хирургической инфекции при синдроме диабетической стопы.

Анализ результатов качественного и количественного состава микрофлоры кишечника у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы до операции показал, что нарушение нормального состава микрофлоры различной степени выявлено у 93 (86,1%). Дисбактериоз I степени был выявлен у 25 (23,1%) пациентов, II у 36 (33,3%), III у 32 (29,6%). (Табл. 5).

Они затрагивали как аэробный, так и анаэробный компонент ки­шечного биоценоза. Наиболее часто выявлялось значительное уменьше­ние количества основных бактериальных симбионтов облигатной флоры - бифидобактерий. Нормальное количество бифидобактерий (108-1010 колониеобразующих единиц (КОЕ) в г) выявлено лишь у 30 (27,8%) из наблюдаемых больных. Снижение их числа до 105 - 107 КОЕ/г было у 42 (38,9%) пациентов. У 36 (33,3%) больных зарегистрировано еще большее угнетение бифидофлоры.

Таблица 5.

Количественный и качественный состав микрофлоры толстого кишечника у больных с диабетической стопой (до лечения)

Удельное содержание микроорганизмов lg КОЕ/г фекалий (M±m)

Bifidobacterium

Escherichia coli




St. aureus

Proteus



Candida spp.

Общ. кол-во

УПМ

общее кол-во

лактозопозит.

лактозонегат.

Гемо

лит.

Lactobacillus

5,5±

0,5


8,39±

0,1

8,09±

0,5

7,09±

0,36

6,86±

0,9

6,25±

0,7

6,72±

0,5

5,25±

0,17

5,20±

0,3

6,77±

0,54

n=108

n=108

n=98

n=25

n=43

n=108

n=13

n=14

n=5

n=51

УПМ – условно-патогенные микроорганизмы

В анализах кала у 76 (70,4%) человек отмечен дефицит лактозопозитивнных эшерихий (менее чем 107 КОЕ/г), у 91 (84,3%) - лактобацилл (менее чем 107 КОЕ/г). У 43 (39,8%) пациентов выявлены эшерихии с гемолитической ак­тивностью с довольно высоким удельным содержанием вплоть до 107 в грамме. У 25 (23,1%) больных были обнаружены лактозонегативные эше­рихии в количестве 105 и более колониеобразующих единиц (КОЕ) в грамме.

ТаблВ связи с дефицитом облигатной микрофлоры отмечалось увеличение числа условно-патогенных микроорганизмов. Наиболее часто обнаружива­лись Staphylococcus aureus, в том числе в разведениях 105-107 у 13 (12%) человек.

Патологическая колонизация толстого кишечника протеем до начала лечения отмечена у 14 (13%). У 5(4,6%) больных содержание грибов рода Candida были выше, чем 104 КОЕ в грамме. Количественный дефицит наиболее важных представителей нормального биоценоза кишечника приво­дило к увеличению количества ассоциаций условно-патогенных микроорга­низмов.

Обращала на себя внимание изменение состояния микробиоценоза кишечника от вида и глубины поражения гнойно-некротическим процессом у больных с СДС (табл. 6). С гангреной части стопы (IV стадии по Wagner) обследовано 33 пациентов, остеомиелитом костей стопы (III ст.) -29, флегмоной стопы (II-III ст.) – 21, гнойно-некротической раной стопы (II ст.) 25 больных.

У 15 (13,9%) пациентов с сухой гангреной (6 человек), гнойно-некротической раной (8 человек) и остеомиелитом костей стопы (1 больной), признаков нарушения микрофлоры кишечника не выявлено.

Таблица 6

^ Частота дисбактериоза кишечника при различных видах поражения СДС

Вид поражения СДС(стадии по Wagner)

Степень дисбактериоза

I (n - 25)

II (n -36)

III (n - 32)

Сухая гангрена

(IV ст.) n =16

3(18,8%)

7(43,8%)

6(37,5%)

Влажная гангрена (IV ст.) n =11

1(9%)

4(36,4%)

6(54,5%)

Флегмона стопы

(II-III ст.) n =21

4(19,1%)

8(38,1%)

9(42,9%)

Гнойно-некротическая рана (II ст.) n =17

8(28,6%)

4(14,3%)

5(31%)

Остеомиелит костей стопы (III ст.) n =28

9(31%)

13(27,6%)

6(20,7%)

Всего n =93

25(26,9%)

36(38,7%)

32(34,4%)



Основываясь на проведенных клинических и экспериментальных исследованиях (Никитенко В.И., 1985, 1990; Жигайлов А.В., 1996; Третьяков А.А., 1998; Есипов В.К.. 1999; Тарасенко В.С., 2000; Кудашев С.Г., 2002; Симоненко Е.В., 2002; Копылов В.А., 2005; Хотян А.Р., 2006) мы полагаем, что развитие дисбактериоза кишечника у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы обусловлено нарушением механизмов колонизационной резистентности под влиянием многих факторов. Основными, из которых являются: развитие инфекционного процесса на фоне сахарного диабета, стрессы, операция, проведение нерациональной антибиотикотерапии, нарушение иммунного статуса. В условиях нарушенного баланса кишечной флоры, повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника, иммуннодефицитного состояния возрастает уровень бактериальной транслокации (Spath G., 1994; Berg R.,1993; Шендеров Б.А., 1997).

Для определения лечебной эффективности споробактерина при гнойно-некротической форме диабетической стопы результаты лечения сравнивались у двух групп больных – комплексная послеоперационная терапия у 41 больного (основная группа) дополнена применением жидкого споробактерина. В контрольной группе (67) больных проводилась традиционная (антибактериальная) комплексная терапия.

У больных, с СДС в лечении которых применялся споробактерин, отмечалось более раннее купирование эндогенной интоксикации. У пациентов основной группы средний срок нормализации лейкоцитарной формулы составил 2,10±0,17 дня, в контрольной 2,67±0,22 дня (р<0,05). Средние сроки нормализации температуры у больных основной группы составили 2,12±0,2 дня, против 2,84±0,25 дня в контрольной (р<0,05). (таблица 7).

При анализе клинических признаков воспа­ления в ранах, ушитых наглухо нами установлено, что у пациентов, получавших споробактерин, происходит достоверно более быстрое купирование отека (к 2,3±1,1 суткам по сравнению с 4±0,9 сутками в контроле) и исчезновение инфильтрации краев раны (к 3,3±1,8 суткам по сравнению с 5,3±1,9 сутками в контроле).


Таблица 7.

^ Данные клинических показателей течения послеоперационного периода в исследуемых группах (М±m)


Группы

наблюдения

Клинический

признак (сутки)

Основная

группа

Контрольная

группа

Срок нормализации вечерней t˚ тела

2,12±0,2*

2,84±0,25

Срок нормализации лейкоцитоза

2,10±0,17*

2,67±0,22

Купирование отёка стопы

2,3±1,1*

4±0,9

Купирование инфильтрации краёв послеоперационной раны

3,3±1,8*

5,3±1,9

Примечание: * разница существенная и достоверная (р≤0,05).


Раневой процесс в тканях стопы до операции развертывался преимущественно по некротическому и дегенеративно-воспалительному типам (рис. 2). Цитологическое исследование отпечатков ран показало, что при поступлении в стационар у 23-26% пациентов цитология раневого процесса носила дегенеративно-воспалительный характер; у 52-59% больных отмечен некротический тип цитограмм; у 18-22% больных цитология раневого процесса соответствовала воспалительному типу.

После радикальной хирургической обработки ран и первичной пластики на ДПС, у больных на 5 сутки наблюдения (рис. 3) послеоперационной раны воспалительная цитологическая картина выявлена в 32% цитограмм основной группы, а в контрольной группе в 56%. Воспалительно-регенераторные типы цитограмм определялись в 48% основной группы, и в два раза меньше в контрольной, что свидетельствовало о незавершенности периода очищения на данном этапе. На 10 сутки после операции (рис. 4) в основной группе у 85% больных цитограммы соответствовали регенераторному типу, и лишь у 64% больных контрольной группы отмечен регенераторный тип цитограмм.



^ Рис.2

Цитологическая картина гнойных ран (n = 30) при поступлении (% типов цитограмм)





Рис.3

Цитологическая картина послеоперационных ран (n = 30)

на 5 сутки лечения (% типов цитограмм)





^ Рис.4

Цитологическая картина послеоперационных ран (n = 30)

на 10 сутки лечения (% типов цитограмм)


Проведенная терапия с включением пробиотика оказала положительное влияние на состав кишечной микрофлоры: доля пациентов с тяжелой (III) степенью дисбиотических нарушений уменьшалась в 2,3 раза, увеличивалась доля лиц с нормальными показателями кишечного микробиоценоза в 3,6 раза. Изменялась численность различных групп микроорганизмов в кишечнике пациентов основной группы (Табл. 8). Установлено увеличение количества бифидобактерий. Снизилась численность золотистого стафилококка и гемолитических форм кишечной палочки.

В то же время у больных с традиционной терапией выявлено снижение доли пациентов с нормальными показателями кишечного микробиоценоза и увеличение количества лиц с различными формами дисбактериоза кишечника (Табл. 9). Численность различных групп микроорганизмов в кишечнике пациентов контрольной группы также изменялась в результате применения антибиотиков. Установлено значительное уменьшение количества бифидобактерий и общего количества кишечных палочек

Таблица 8

^ Сравнение показателей численности микроорганизмов в основной группе до и после лечения






Bifidum

-bacterium spp.


Escherichia coli




St.aureus spp.

Proteus spp.

Candida spp.

Общее количество УПМ

Степень дисбиоза

(усредненный показатель)

общее

количество

Лактозопозитивная

Лактозонегативная

гемолитическая

Lactobacillus

До

лечения

5,05±

0,57


8,34±

0,14


8,15±

0,43


6,75±

0,35


6,69±

2,3


5,95±2,9

7,43±

0,54


5,25±

0,38

0

6,14±

0,87



1,98±

0,48

После лечения

6,22±

0,46


8,40±

0,13


8,37±

0,13


6,91±

0,31


1,85±

1,6


6,18

±0,9

1,3


0

0

7,51±

0,33



1,07±

0,54

t

3,21*

0,1

0,99

1,69

-

0,73

-

-

-

3,8*

3,8*



Примечание: t – критерий Фишера-Стьюдента; * - при t ≥ 2,0 разница существенная и достоверная (р≤0,05). УПМ – условно-патогенные микроорганизмы

Таблица 9

^ Сравнение показателей численности микроорганизмов в контрольной группе до и после лечения




Bifidum

-bacterium spp.


Escherichia coli




Staphylo-coccus aureus spp.

Proteus spp.

Candida spp.

Общее количество УПМ

Степень дисбиоза (усредненный показатель)

Общее

количество

Лактозо

позитивная

Лактозо

негативная

гемолитическая

Lactobacillus

До

лечения

5,95±

0,52


8,48±

0,07


8,03±

0,56


7,43±

0,38


7,07±

0,7


5,95±2,9

6,77±

0,54


6,95±

0,38

5,2±

0,3

7,43±

0,36



1,02±

0,56

После

лечения

4,88±

0,6


8,19±

0,13


8,17±

0,13


6,73±

0,66


6,09±

0,47


6,56±

0,27

3,39±

0,46


7,07±

0,34

5,0±

0,57

7,60±

0,84



1,56±

0,68

t

2,6*

3,8*

1,69

5,0*

6,0*

1,8

0,8

1,23

1,63

0,29

5,40*

Примечание: t – критерий Фишера-Стьюдента; * - при t ≥ 2,0 разница существенная и достоверная (р≤0,05). УПМ – условно-патогенные микроорганизмы


Для оценки влияния живого бактериального препарата споробактерина на гистологические показатели течения раневого процесса у 5 больных с раневыми послеоперационными осложнениями на 5 и 10 сутки после операции, во время проведения вторичной хирургической обработки ран проводилось морфологическое исследование тканей, взятых из краев раны с помощью световой и электронной микроскопии.

Исследование гистоструктур эксцизионных биоптатов из послеоперационной раны показало, что включение споробактерина в комплекс лечебных мероприятий позитивно изменяет ход репаративных процессов.

Прежде всего, это касалось характера и течения альтеративной и экссудативной фаз воспаления. Так, зона некротических изменений эпидермиса, его дериватов и структур дермы, гиподермы у больных леченных споробактерином уменьшилась в 2,6-3,1 раза. Определение митотического индекса эпителиальных клеток, эндотелиоцитов и фибробластов показали, что использование споробактерина в 2-3 раза повышало репродуктивную активность указанных клеточных элементов раны. При использовании споробактерина усиливался гетероморфизм клеток фибробластического ряда, одновременно наблюдалась активизация макрофагов, что создавало необходимые условия для адекватной реализации биологических свойств не только клеткам фибробластического дифферона, но и для макрофагов. При этом фибробласты имели гиперплазированный шероховатый эндоплазматическии ретикулум, крупные митохондрии, хорошо развитые диктиосомы пластинчатого комплекса Гольджи, что является надежным показателем интенсивности синтеза коллагена, гликозаминогликанов и скорости выведения их из клетки.

С другой стороны результаты наших исследований показали, что применение споробактерина стимулировало заживление мягких тканей. Ha фоне развития малодифференцированной (грануляционной) соединительной ткани, инфильтрированной лейкоцитами отмечались зоны краевой эпителизации дефектов (рис. 5). Разрастающаяся соединительная ткань изолирует очаги некрозов. Отмечены явления активного васкулогенеза на фоне митотического деления эндотелиоцитов. Применение споробактерина создавало более благоприятные условия для последующей цитодифференцировки грануляционной ткани, замещение ее фиброзной тканью, формирование органотипических гистоструктур кожи и её дериватов (рис. 6).




^ Рис.5 Участок краевой эпителизации раневого дефекта

Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина

Окраска: метиленовый зеленый по Браше. Ув. об. 40, ок. 10

^ Рис.6 Фрагмент органотипичного регенерата

Фиксация: 10% раствор нейтраль ного формалина.

Окраска: гематоксилин Майера и эозин.

Ув. об. 40, ок. 10


Гнойно-воспалительные осложнения (нагноение раны, продолженные некрозы) в послеоперационном периоде у больных основной группы отмечались у 6 из 41 больных (14,6%), в контрольной группе у 14 из 67 (20,89%) больных, потребовавшие повторных оперативных вмешательств (некрэктомия, реампутация) [Табл. 10]. В основной группе выполнено реампутаций на стопе 3(7,3%), в контрольной - 8(11,94%) и ампутаций на уровне голени - 2(2,98%).

Применение споробактерина привело к со­кращению числа реампутаций до 7,3%, увеличению числа ран, заживших первичным натяжением после первой локальной операции (у 26 больных (63,4%)), и дало воз­можность шире применять различные способы пластического закрытия ран в фазе регенерации (9 пациентов(21,95%)).

Таблица 10

^ Показатели качества лечения в группах сравнения.

Показатели качества лечения

Основная группа

(n = 41)

Контрольная

группа (n = 67)

Ампутации на уровне голени

-

2 (3 %)

Реампутации на стопе

3 (7,3%)

8 (11,9%)

Нагноение раны,

продолженные некрозы

6 (14,6%)

14 (20,9%)

Количество больных с повторными операциями

9 (21,9%)

24 (35,8%)

Заживление ран на стопе первичным натяжением

32 (78,1%)

43 (64,2 %)

Длительность стац. лечения

13,5±0,8

17,6±1,2

Таким образом, применение споробактерина в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы наряду с ранней и радикальной санацией гнойно-некротических очагов, закрытием операционной раны на дренажно-промывной системе привело к нормализации микробиоценоза кишечника, уменьшению количества гнойно-воспалительных осложнений и сокращению сроков лечения по сравнению с результатами традиционной терапии.

Выводы

У больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями стопы отсутствуют адекватные условия для репарации раны из-за наклонности к выраженному распространению гнойно-некротического процесса, развития некроза тканевых структур, удлинения фаз воспаления и рассасывания некротических масс в ране, затяжного течения фазы пролиферации.

У 86% больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы выявлены выраженные нарушения микробиоценоза кишечника, характеризующиеся уменьшением содержания бифидо- и лактобактерий, качественными и количественными изменениями эшерихий, значительным увеличением представителей условно-патогенных бактерий. Выявлена связь между глубиной нарушений в микробиоценозе кишечника и тяжестью гнойно-некротического процесса на стопе.

При тяжелых формах дисбактериоза кишечника риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений значительно возрастает. Применение антибиотиков для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы способствует усугублению дисбактериоза. Споробактерин способствует восстановлению нормального биоценоза кишечника.

Споробактерин в гнойных ранах в 2,6-3 раза уменьшает зону некротических изменений структур дермы и гиподермы, в 2-3 раза повышает репродуктивную активность эпителиальных клеток, эндотелиоцитов, фибробластов, что создает адекватные условия для реализации тканями своих гистобластических и органотипических свойств.

Применение в лечении пробиотика споробактерина оптимизирует репаративные гистогенезы в гнойно-некротической зоне диабетической стопы, способствуя эффективному образованию малодифференцированной соединительной ткани с последующим формированием органотипического регенерата.

Применение споробактерина в комплексной терапии больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в сочетании с радикальной санацией гнойного очага с применением дренажно- промывных систем и первичных швов позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений, количество реампутаций, сократить длительность лечения больных в стационаре в сравнении с традиционным лечением.

^ Практические рекомендации


В комплекс обследования больных перед операцией или в раннем послеоперационном периоде следует включать анализ кала на дисбактериоз. Коррекция микробиоценоза кишечника пробиотиками уменьшает частоту развития хирургической инфекции.

Для профилактики хирургической инфекции при лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы рекомендуется назначение через рот пробиотика «споробактерин жидкий» по 1 мл два раза в сутки в течение 5 — 10 дней после операции.

Выбор уровня оперативного вмешательства на стопе у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы определяется клиническими, инструментальными данными. При этом необходимо установить возможность раннего пластического закрытия раны и опороспособность стопы. Закрытое ведение послеоперационной раны предупреждает развитие инфекционных осложнений.

Противопоказанием для наложения первичных швов с активным дренированием раны является наличие воспалительного процесса, вызванного анаэробной неклостридиальной микрофлорой, формирование больших кожных дефектов после некрэктомии, отсутствие уверенности в радикальности выполненной некрэктомии. Методом выбора в данной ситуации следует считать открытое ведение ран с последующим наложением вторичных швов или выполнением кожной пластики.

^ Список работ, опубликованных

по теме диссертации:

Сулейманов И.М. Выбор уровня ампутации конечности у больных с сахарным диабетом / В.Г.Гавриленко, М.С.Яруллин, И.М.Сулейманов //Тезисы докладов областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.С.Альтшуля. Актуальные вопросы хирургии, Оренбург. -2000.- С.28-29.

Сулейманов И.М. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов //Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С.Брискина, Москва – 2003. - С.264-266.

Сулейманов И.М. Принципы организации лечения больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сборник трудов IV научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа – 2003.- С. 294-296.

Сулейманов И.М. Применение внутриартериальных инфузий в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов, М.С.Яруллин, В.Г.Гавриленко //Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения. Сборник научных работ областной конференции хирургов, посвященной 85-летию основания отделенческой клинической больницы ст.Оренбург- 2004 - С.161-163.

Сулейманов И.М. Основные принципы лечения гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов //Актуальные вопросы хирургии (Выпуск 5). Сб. научн. практич. работ под ред. проф. В.Н.Бордуновского. Челябинск 2004, с.371-376;

Сулейманов И.М. Хирургические аспекты гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете / И.М.Сулейманов // Региональная научно-практическая конференция молодых учёных и специалистов. Сборник материалов, часть 2.Оренбург- 2005 - С. 116-117.

Сулейманов И.М. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов // Материалы I международного симпозиума «Диабетическая стопа» Москва - 2005.- С.68.

Сулейманов И.М. Сравнительная оценка хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых, Санкт-Петербург- 2006 - С.116-117.

Сулейманов И.М. Лечение осложненных форм диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов, С.А.Швецов, К.Г.Сивожелезов // Сборник материалов межрегиональной конференции хирургов, Н-Новгород-2007 - С.79

Сулейманов И.М. Хирургическая тактика лечения гнойно-некротических поражений диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов, С.А.Швецов, К.Г.Сивожелезов // Материалы VIII межобластной научно-практической конфереции хирургов.- Бугуруслан. – 2008.- С.108-112.

Сулейманов И.М. Применение споробактерина в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов // Сборник научных трудов, Воронеж - 2008 - С.123-124.

Сулейманов И.М. Применение пробиотиков в лечении больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов // Материалы II международного симпозиума «Диабетическая стопа», Санкт-Петербург - 2008.- С.94.

Сулейманов И.М. Споробактерин в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов // Вестник Спб. Университета, Серия 11. Медицина. - №2. – 2009. – С.108-114.


Информационно-методическое письмо

Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических поражений диабетической стопы / И.М.Сулейманов, В.К.Есипов, К.Г.Сивожелезов, С.А.Швецов, Т.П.Сизова // Информационное методическое письмо для врачей хирургов, слушателей ФППС, эндокринологов, клинических ординаторов и интернов, Оренбург. -2007.- 19 С.


Рационализаторские предложения по теме диссертации

Способ внутриартериального введения лекарственных препаратов при ретроградной катетеризации артерий стопы у больных с синдромом «Диабетическая стопа» / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов // Рационализаторское предложение № 1295. - 2003.

Способ ушивания раны при ампутациях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы / И.М.Сулейманов, С.А.Швецов // Рационализаторское предложение №1324 – 2005.