Реферат: Дудина кристина Рубеновна хроническая hвv-инфекция: молекулярно-генетические методы диагностики, оптимизирующие тактику ведения пациентов

На правах рукописи


ДУДИНА

Кристина Рубеновна


ХРОНИЧЕСКАЯ HВV-ИНФЕКЦИЯ:

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ,

ОПТИМИЗИРУЮЩИЕ

ТАКТИКУ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ


14.01.09 - инфекционные болезни


А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук


Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения

и социального развития Российской Федерации


^ Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ющук Николай Дмитриевич


Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,^ Шахгильдян Иосиф Васильеви
Результаты собственных исследований


На первом этапе исследования для уточнения диагноза с учетом однократного определения уровня виремии HBV в сопоставлении с активностью АлАТ в крови и оценки особенностей клинического течения хронической HBV-инфекции были обследованы 103 HBsAg-позитивные женщины на различных сроках беременности, поступивших в акушерское отделение ИКБ №1. Средний возраст пациенток данной группы составил 27 лет. Всем беременным женщинам было сделано однократное определение генетического материала гепатотропных и условно гепатотропных вирусов в крови, а также серологическое исследование на наличие в крови маркеров HCV- и HDV-инфекций. В 4,9% (5/103) случаев в группе беременных женщин обнаружен HBeAg в крови на фоне отсутствия анти-НВе в крови. На основании проведенного дополнительного обследования в 35,9% (37/103) случаев были уточнены диагнозы пациенток с хронической HBV-инфекцией, которые на этом основании распределены на подгруппы: подгруппа 1а - неактивное носительство HBV (n=43), подгруппа 1б - ХГВ без дельта-агента (n=43), подгруппа 1в - ХВГ смешанной этиологии (n=17).

Основная (74%) масса пациенток в акушерское отделение инфекционного стационара поступала с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV». Как известно, данный диагноз в амбулаторных условиях пациенткам устанавливается, в основном, на основании отсутствия жалоб при осмотре, персистенции HBsAg на фоне постоянно нормального уровня аминотрансфераз в биохимическом анализе крови (АсАТ и АлАТ до 40 мкмоль/мин.л) в течении 6 месяцев и более. При однократном определении уровня ДНК HBV в крови методом ПЦР в рамках данного исследования только у 56,6% (43/76) HBsAg-позитивных пациенток диагноз «неактивное носительство HBV» оказался правомерен, т.к. на фоне отсутствия жалоб пациенток, нормальных показателей АлАТ и АсАТ в крови регистрировался неопределяемый уровень ДНК HBV в крови. Проведенное углубленное клинико-лабораторное обследование, включающее однократное ПЦР-обследование, 28 (36,8%) пациенткам с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV» позволило диагностировать ХГВ без дельта-агента.

Дополнительные серологическое и молекулярно-генетическое обследования (определение анти-HCV, анти-HDV IgM и IgG в крови методом ИФА; ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV в крови методом ПЦР) позволили также выявить смешанную этиологию хронического вирусного поражения печени у восьми пациенток с хронической HBV-моноинфекцией, а также - у 1-ой пациентки с ХГВ+С выявить сопутствующую HDV-инфекцию. Среди 5 пациенток с направительным диагнозом «неактивное носительство HBV» у 4-х беременных женщин диагностирован ХГВ с дельта-агентом и у одной пациентки - ХГВ+С+Д. Среди беременных женщин с направительным диагнозом «ХГВ без дельта-агента» в 16,7% (3/18) случаев после проведенного дополнительного серологического обследования диагностирован ХГВ с дельта-агентом на основании обнаружения анти-HDV IgG в сыворотке крови. Таким образом, проведенное дополнительное серологическое и молекулярно-генетическое обследования позволили уточнить этиологию ХВГ у беременных женщин и в 30,2% (26/86) случаев определение уровня виремии HBV позволило уточнить вариант течения хронической HBV-моноинфекции.

Давность обнаружения HBsAg в крови у большинства пациенток подгруппы №1а и №1б составила от 1 до 5 лет (55,8% и 67,4%, соответственно, р > 0,05), напротив, у больных ХВГ смешанной этиологии - более 5 лет (76,5%). Обращает на себя внимание, что в 31% (32/103) случаев HBsAg в крови был обнаружен впервые при постановке на учет в женской консультации.

Основная (74%) масса пациенток первой группы поступала для планового родоразрешения (подгруппа №1а – 70% (30/43), подгруппа №1б – 84% (36/43), подгруппа №1в – 59% (10/17). При поступлении в стационар 78% (80/103) беременных женщин активных жалоб не предъявляли. У 23 пациенток первой группы жалобы при поступлении, в основном, были обусловлены патологией беременности и/или обострением сопутствующей патологии, из них в группе больных ХГВ без дельта-агента и ХВГ смешанной этиологии в 40% случаев регистрировались проявления геморрагического (кровоточивость десен, носовые кровотечение), астено-вегетативного синдрома (слабость), диспепсического синдромов (поташнивание, горечь во рту). Средние значения исследуемых показателей биохимического (АлАТ, АсАТ, общий билирубин, тимоловая проба, общий белок, глюкоза) и клинического анализов крови находились, преимущественно, в пределах нормальных значений. При проведении биохимического исследования крови у большинства (64%, 66/103) HBsAg-позитивных беременных женщин достоверно чаще регистрировались нормальные показатели трансаминаз (р=0,0001).

В нашем исследовании частота преждевременных родов составила 7% у неактивных носителей HBV и 18% у больных ХВГ смешанной этиологии. Помимо преждевременных родов, были также зарегистрированы стремительные роды только в 4,7% случаев у больных ХГВ без дельта-агента, запоздалые роды – у 2,3% больных ХГВ без дельта-агентом и в 5,9% случаев у больных с ХВГ смешанной этиологии. В среднем, у одной трети пациенток во всех подгруппах (подгруппа №1а – 32,6%, подгруппа №1б – 25,6%, подгруппа №1в – 47%) была выявлена различная патология беременности (анемия, водянка беременных, внутриутробная задержка развития плода 1 степени, умеренное маловодие, фетоплацентарная недостаточность, нарушения жирового обмена 2 степени, гестоз, нефропатия 1 ст., гестационный пиелонефрит, плоский плодный пузырь, частичное плотное прикрепление плаценты, гиперандрогения, хроническая внутриутробная гипоксия плода, ранний токсикоз беременных (рвота беременных), дородовое излитие околоплодных вод, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез).

При проведении молекулярно-генетического исследования крови беременных женщин генетический материал условно гепатотропных вирусов HGV, CMV, HSV-1,2 типов и HНV 6 типа, в большинстве случаев, был выявлен у больных ХГВ без дельта-агента и частота их выявления колебалась от 2,3% до 4,7%. Выявление ДНК CMV и ДНК HSV-1,2 типов у беременных женщин с ХГВ без дельта-агента регистрировалось на фоне отсутствия специфических антител класса М и обнаружения специфических антител класса G в крови.

Генетический материал HGV в крови у неактивных носителей HBV и пациенток с ХГВ без дельта-агента обнаружен в 4,7% случаев, у больных подгруппы №1в – в 11,8% случаев (р=0,3195). У женщин с ХГВ без дельта-агента достоверно чаще выявлялась ДНК TTV по сравнению с неактивными носителями HBV (25,6% и 53%, соответственно, р=0,0473). Таким образом, выявление генетического материала условно гепатотропных вирусов в крови пациенток первой группы, а также имеющиеся данные о возможном неблагоприятном перинатальном исходе беременности у женщин с HSV-, CMV-инфекциями, говорит о необходимости включения в план обследования беременных женщин определение ДНК CMV и ДНК HSV-1,2 в крови методом ПЦР с одновременным определением специфических антител и требует их тщательного наблюдения.

В нашем исследовании, как у беременных женщин с ХГВ без дельта-агента, так и с ХВГ смешанной этиологии, в большинстве случаев, регистрировались неопределяемый (57,3%) и низкий (28,1%) уровни виремии HBV. Высокий уровень виремии HBV (≥105 копий/мл) был выявлен у 14,6% (15/103) больных и чаще регистрировался у больных ХГВ без дельта-агента с повышенной активностью АлАТ и АсАТ в крови, чем у пациенток с нормальным уровнем трансаминаз, а у беременных женщин с микст-инфекцией - на фоне отсутствия генетического материала РНК HCV и РНК HDV. Уровень виремии ДНК HBV 107 – 109 копий/мл выявлен только у 5,8% (6/103) беременных женщин.

Обращает на себя внимание, что у 3,5% (3/86) пациенток, поступавших на 38 - 40 неделях беременности для планового родоразрешения, выявлено повышение АлАТ и АсАТ в крови более 10 норм (от 12 до 23 N) на фоне высокого уровня виремии HBV (105 – 107 копий/мл) и отсутствия жалоб, что говорит о реактивации HBV на фоне беременности.

Таким образом, дополнительное однократное обследование HBsAg-позитивных беременных женщин, включающее определение в крови уровня виремии HBV, маркеров HCV-инфекции и HDV-инфекции, показало регистрацию, преимущественно, низких уровней виремии HBV, позволило уточнить этиологию ХВГ и выявить реактивацию HBV на фоне беременности.

В настоящее время значимыми критериями прогрессирующего течения ХГВ являются активность АлАТ в крови, уровень виремии HBV и степень изменения морфологии печени, которые учитываются при отборе больных ХГВ для назначения ПВТ. В связи с чем, на втором этапе исследования для клинической оценки варианта течения хронической HBV-инфекции у пациентов второй (моно-инфекция) и третьей (микст-инфекция) групп был проведен сравнительный анализ результатов однократного, двукратного и трехкратного (с интервалом в 6 месяцев в течение 1,5 – 2 лет) обследования, включающего стандартное клиническое обследование, биохимическое исследование крови и количественное определение ДНК HBV в крови в сопоставлении с морфологией печени.

Всего обследовано 189 пациентов с хронической HBV-моноинфекцией, среди них было 82 (43,4%) женщины и 107 (56,6%) мужчин, средний возраст которых составил 39 ± 1,2 лет (от 15 до 72 года). В 55,6% случаев были лица в возрасте до 40 лет. У 16 (8,5%) из 189 пациентов с хронической HBV-моноинфекцией диагностирован НВе-позитивный ХГВ. Подавляющее большинство пациентов второй группы (51,9%, 98/189), также как и подгрупп №1а, №1б (61,6%, 53/86) составили лица с давностью выявления HBsAg в крови от года до 5 лет (p > 0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что у трети пациентов второй группы HBsAg в крови был выявлен впервые перед включением в данное исследование (26/98), как и у беременных женщин первой группы (32/103). У большинства (95,8%, 181/189) пациентов HBsAg в сыворотке крови был выявлен случайно при амбулаторном или стационарном обследовании по поводу заболеваний, не связанных с патологией печени, в качестве доноров крови, при плановом обследовании в период беременности в женской консультации, прохождении диспансеризации, а также - при появлении тяжести в правом подреберье. Случайное выявление HBsAg в крови у пациентов, включенных в данное исследование, отражает эпидемиологическую особенность HBV-инфекции, что связано, в первую очередь, с бессимптомным течением, в большинстве случаев, хронической HBV-инфекции, а также - наличием скрытой HBV-инфекции. Бессимптомное течение хронической HBV-моноинфекции у большинства пациентов подтверждают и результаты данного исследования. Так, при первичном обнаружении HBsAg в крови, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, состояние всех пациентов было удовлетворительным.

При обследовании пациентов, включенных в исследование, с интервалом 6 месяцев в течение 1,5 – 2-х лет клинические проявления ХГВ были достаточно скудными. Активных жалоб при динамическом наблюдении большинство (89,4%) пациентов не предъявляло. Жалобы, которые предъявляли только 10,6% (20/189) пациентов при динамическом обследовании, были не постоянными и самостоятельно проходящими. У большинства пациентов с хронической HBV-инфекцией регистрировались проявления астено-вегетативного (65%, 13/20) и диспепсического (40%, 8/20) синдромов. Основными жалобами больных ХГВ были астения (50%) и дискомфорт в правом подреберье (20%). Обращает на себя внимание, наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический гастрит, хронический колит, хронический холецистит) у 50% (4/8) пациентов с хронической HBV-инфекцией с проявлениями диспепсического синдрома (дискомфорт в верхних отделах живота, тяжесть в правом подреберье). При объективном обследовании 189 пациентов с хронической HBV-инфекцией только в 17,5% (33/189) случаев была выявлена гепатомегалия.

Среди 36 пациентов с ХВГ смешанной этиологии (третья группа) было 16 (44,4%) женщин и 20 (55,6%) мужчин, средний возраст которых составил 35,6 ± 2,2 лет (от 16 до 70 лет, с преобладанием лиц в возрасте до 40 лет (69,4%). Также как у пациентов с хронической HBV-моноинфекцией, у большинства больных ХВГ смешанной этиологии HBsAg в сыворотке крови был выявлен случайно при плановом обследовании. Большинство (55,6%) пациентов третьей группы, также как и подгруппы №1в (76%, 13/17), составили лица с давностью выявления HBsAg в крови более 5 лет.

При включении пациентов в исследование состояние всех пациентов было удовлетворительным. Также как и у больных с хронической HBV-моноинфекцией, клинические проявления ХВГ смешанной этиологии были достаточно скудными. Активных жалоб при динамическом наблюдении у большинства (86%) пациентов не было. Жалобы, которые предъявляли только 14% (5/36) пациентов при динамическом обследовании, были не постоянными и самостоятельно проходящими. У пациентов с ХВГ смешанной этиологии регистрировались проявления астено-вегетативного и диспепсического синдромов. При сборе анамнеза у пациентов, включенных в исследование, указаний на злоупотребление алкоголем не было. При объективном обследовании 36 пациентов с ХВГ смешанной этиологии в 6% случаев была выявлена гепатомегалия.

Среди пациентов второй группы средние значения исследуемых показателей биохимического (АлАТ, АсАТ, общий билирубин, ЩФ, ГГТП, протромбиновый индекс, тимоловая проба, общий белок) и клинического анализов крови находились, преимущественно, в пределах нормальных значений. Средние значения АлАТ и АсАТ в крови при динамическом обследовании у пациентов третьей группы, по сравнению с пациентами с хронической HBV-моноинфекцией, были выше нормальных величин (от 1,5 до 4,5 норм), и максимальные их значения регистрировались при ХВГ смешанной этиологии: HBV+HCV+HDV. Средние показатели общего билирубина и клинического анализа крови у больных ХВГ смешанной этиологии находились в пределах нормальных значений. При однократном, двукратном и трехкратном обследовании пациентов с хронической HBV-мноинфекцией доля лиц с нормальными показателями АлАТ в крови была статистически достоверно выше, чем доля пациентов, имеющих повышенный уровень АлАТ в крови (p=0,0006, p=0,0075, p=0,0048, соответственно). Эта группа представляет наибольший интерес для клиницистов, т.к. несмотря на нормальную активность АлАТ в крови, у пациентов данной категории возможны достаточно выраженные фиброзные изменения в ткани печени, что требует их более углубленного обследования. На рисунке 1 представлена доля лиц с различной активностью АлАТ в крови при динамическом обследовании у пациентов с хронической HBV-моноинфекцией.



^ Рисунок 1. Доля лиц с нормальной и повышенной активностью

АлАТ в крови среди пациентов с хронической HBV-моноинфекцией

по результатам динамического обследования

При анализе уровня виремии HBV, второго критерия прогрессирующего течения ХГВ, выявлено, что при однократном обследовании достоверно чаще встречаются пациенты (48%) с неопределяемым уровнем ДНК HBV в крови, чем пациенты (18%) с высоким (105 – 108 копий/мл) уровнем виремии HBV (р=0,0014). Как у пациентов первой группы, так и у лиц второй группы, в большинстве случаев, регистрируются низкие (в том числе, неопределяемый) уровни виремии HBV, а высокий уровень вирусной нагрузки HBV в крови, который в настоящее время считается одним из факторов прогрессирующего течения ХГВ, выявляется, в среднем, в 21% случаев (см. рисунок 2). Различный (неопределяемый, низкий и высокий) уровень виремии HBV регистрируется у пациентов, как на фоне нормального, так и на фоне повышенного уровня активности АлАТ в крови. В тоже время, статистически достоверно чаще при однократном обследовании неопределяемый уровень виремии HBV регистрируется на фоне нормальной активности АлАТ в крови, а высокий уровень виремии HBV - на фоне повышенной активности АлАТ в крови (р=0,0129 и р=0,0018, соответственно). Обращает на себя внимание, что при динамическом обследовании пациентов второй и третьей групп выделена группа с волнообразным уровнем виремии HBV (25% и 14%, соответственно), у которых регистрировались колебания ДНК HBV в крови от неопределяемого до высокого, что необходимо учитывать при обследовании пациентов (см. рисунок 3).



Беременные женщины


Рисунок 2.Частота выявления различных Рисунок 3. Частота выявления

уровней виремии HBV при однократном различных уровней виремии HBV

обследовании пациентов 1 и 2 групп при динамическом обследовании

пациентов 2 и 3 групп


В большинстве случаев, при двукратном, как и при однократном обследовании, у пациентов второй группы неопределяемый и постоянно низкий уровни виремии HBV регистрировались на фоне нормальной активности АлАТ в крови (97% и 57,8%, соответственно). При двукратном обследовании частота выявления различного уровня виремии HBV в зависимости от уровня активности АлАТ в крови достоверно не различалась между этими группами. Однако, среди пациентов с волнообразным (<103 – 106 копий/мл) уровнем виремии HBV достоверно чаще регистрировался повышенный уровень активности АлАТ в крови (р=0,0474). По данным трехкратного клинико-лабораторного обследования, в большинстве случаев (69,4%, 77/111), выявлены ДНК HBV-позитивные больные, как и при двукратном ПЦР-обследовании (82%, 23/28) (χ2 =1,807, р=0,1788), в тоже время, достоверно чаще, чем при однократном (52%, 26/50) ПЦР-обследовании (χ2 =4,513, р=0,0336). Среди больных HBeAg-негативным ХГВ, обследованных трехкратно, фактически с одинаковой частотой встречались больные с постоянно низким и волнообразным уровнями виремии HBV в крови (44,3% и 45,9%, соответственно), а доля (9,8%) пациентов с постоянно высоким уровнем виремии HBV была статистически достоверно ниже (р=0,00001). В 83,3% (5/6) случаев постоянно высокий уровень виремии HBV (> 105 копий/мл) у больных НВе-негативным ХГВ регистрировался на фоне повышенной активности АлАТ в крови. В целом, при проведении корреляционного анализа было выявлено, что существует прямая корреляционная зависимость между активностью АлАТ и высоким (≥ 105 копий/мл) уровнем виремии HBV (r=0,385, p=0,008).

Среди 16 пациентов с НВе-позитивным ХГВ (вторая группа), обследованных однократно, двукратно и трехкратно, у одной (2,9%) больной 31 года, наблюдавшейся с 2006 года, в процессе динамического наблюдения на фоне небольшого повышения АлАТ в крови (максимально до 49 мкмоль/(мин.л)) произошла спонтанная сероконверсия HBeAg-/анти-НВе+ с последующей авиремией HBV с нормализацией уровня АлАТ в крови. У 1-го пациента, 20 лет, выявлена иммунотолерантная фаза хронической HBV-моноинфекции. В целом, при динамическом обследовании (однократно, двукратно, трехкратно) у больных НВе-позитивным ХГВ регистрировались только высокие уровни виремии HBV и, в большинстве случаев (86,6%), на фоне повышенного активности АлАТ в крови (р=0,0001).

Неопределяемый уровень ДНК HBV в крови при обследовании пациентов с хронической HBV-моноинфекцией в течение 1,5 - 2-х лет был выявлен в 30,6% (34/111) случаев. Среди 34 пациентов с авиремией HBV при динамическом обследовании у 3-х (8,6%) пациентов в анамнезе были указания на проведение ПВТ за 5 - 7 лет до включения в исследование, что говорит о достижении биохимического и вирусологического ответов, подтверждаемое результатами настоящего исследования. В 20,6% (7/34) случаев у пациентов (пять из них старше 50 лет) при динамическом наблюдении на фоне авиремии HBV при трехкратном обследовании регистрировался волнообразный уровень АлАТ в крови (от 2 до 4,5 N), среди них – в 50% случаев регистрировался постоянно повышенный уровень АлАТ в биохимическом анализе крови.

Как известно, в настоящее время критериями неактивного носительства HBV являются неопределяемый уровень виремии HBV, нормальные показатели АлАТ в крови, а также - отсутствие гепатита по данным ПБП. По данным трехкратного динамического обследования среди 34 пациентов с авиремией HBV только у 23 можно было предположить неактивное носительство HBV. В течение 1,5 - 2-х лет с интервалом 6 - 12 месяцев у данных пациентов отсутствовали жалобы, общее состояние пациентов было удовлетворительным при осмотрах, на фоне персистенции HBsAg и постоянно нормального уровня трансаминаз в биохимическом анализе крови не определялась ДНК HBV (<103 копий/мл) и другие маркеры репликации HBV (анти-НВcore IgM и HВeAg в крови методом ИФА) в крови. Одна (2,9%) пациентка, несмотря на неопределяемый уровень ДНК HBV в крови в течение 1,5 лет на фоне нормальных показателей АлАТ и АсАТ в крови, с учетом обнаружения ДНК HBV в крови на фоне нормальных значений трансаминаз по данным анамнеза, не была отнесена к группе неактивных носителей HBV.

Таким образом, по данным трехкратного клинико-лабораторного обследования у пациентов с хронической HBV-моноинфекцией частота выявления ДНК HBV-позитивных больных достоверно выше, чем у пациентов с однократным ПЦР-обследованием. Динамический мониторинг HBeAg-статуса, уровня активности АлАТ и виремии HBV позволил выявить группы пациентов с активной и неактивной хронической HBV-моноинфекцией, что в дальнейшем требует различной тактики ведения пациента.

У больных ХГВ с дельта-агентом статистически достоверно чаще регистрируется повышенная активность АлАТ в крови (76,5%; χ2=9,529, р=0,002), как при наличии виремии HBV и HDV, так и на фоне её отсутствия, а также по данным однократного ПЦР-обследования, в большинстве (59%) случаев, регистрируются неопределяемые уровни, как ДНК HBV, так и РНК HDV в крови (ДНК HBV+/ РНК HDV- 29%, ДНК HBV-/ РНК HDV+ - 12%). У больных ХГВ+С также регистрируется чаще (60%) повышенная активность АлАТ в крови, но статистических достоверных различий не выявлено (χ2=1,2, р=0,2733), однако, неопределяемые уровни ДНК HBV и РНК HСV в крови регистрировались только в 40% случаев (ДНК HBV+/ РНК HСV- 46,6%, ДНК HBV-/РНК HСV+ - 6,7%, ДНК HBV+/ РНК HСV+ - 6,7%). У больных ХГВ+С+Д также регистрируется чаще повышенная активность АлАТ в крови (75%: χ2=2,000, р=0,1573, соответственно) и в 100% случаев зафиксированы неопределяемые уровни виремии HBV, HCV и HDV. В целом, при ко-инфекции HBV c HCV и HDV при динамическом обследовании достоверно чаще регистрируются неопределяемые (63,9%), чем постоянно низкие (13,9%), волнообразный (8,3%) и высокий (13,9%) уровни виремии HBV (χ2=18,935, р=0,00001, χ2=24,08, р=0,00001, χ2 =18,935, р=0,00001, соответственно). Таким образом, у больных ХВГ смешанной этиологии в крови, в большинстве случаев, выявляется генетический материал одного из гепатотропных вирусов на фоне повышенной активности АлАТ в крови.

Следующим этапом исследования для уточнения степени воспалительной активности и стадии фиброза печени части пациентам второй группы были проведены ПБП и/или ТФ, а также - сравнительный анализ результатов инвазивного и неинвазивного методов диагностики фиброза печени.

С целью уточнения степени воспалительной активности и стадии фиброза печени 40 пациентам второй группы с различным уровнем виремии HBV была выполнена ПБП. ИГА больше 4 баллов был выявлен у 35 (87,5%), > 6 баллов - у 30 (75%) из 40 больных ХГВ (р=0,00001). Стадия фиброза печени F > 2 была выявлена в 30% случаев среди 10 пациентов с ИГА 9-12 баллов и в 4% случаев среди 25 пациентов с ИГА 4-8 баллов. Стадии фиброза печени F0 – F1 у больных ХГВ выявлена в 90% случаев, среди них только в 2,8% случаев выявлена F0. Десять (25%) из 40 пациентов, которым была произведена ПБП, были с НВе-позитивным ХГВ и имели в 100% случаев повышенный, волнообразный уровень АлАТ в крови и в 80% случаев постоянно высокий уровень виремии HBV. По данным ПБП у 3-х (30%) из 10 больных НВе-позитивным ХГВ ИГА был 2-3 балла, у 5 (50%) пациентов – 6-7 баллов по Knodell. В целом, среди пациентов, у которых была проведена ПБП, в 30% (12/40) случаев регистрировался высокий, в 17,5% (7/40) - волнообразный, в 37,5%, (15/40) - постоянно низкий и в 15% (6/40) - неопределенный уровни ДНК HBV в крови. В целом, показания для назначения ПВТ по данным ПБП были выявлены в 75% случаев, т.е. ИГА ≥ 6 баллов, среди них F > 2 в 13% случаев.




Рисунок 4. Сопоставление результатов морфологии печени с уровнем виремии HBV

и активностью АлАТ в крови при хронической HBV-инфекции

с целью определения показаний к ПВТ (n=40)

Анализируя результаты ПБП в сопоставлении с активностью АлАТ в крови и уровнем виремии HBV, было выявлено, что даже у пациентов с низким и неопределяемым уровнями виремии HBV на фоне нормальной активности АлАТ в крови были выявлены показания для проведения ПВТ (см. рисунок 4). Полученные данные говорят о том, что вне зависимости от уровня виремии HBV, активности АлАТ и АсАТ в крови всем пациентам с хронической HBV-инфекцией необходимо проведение ПБП с целью уточнения степени воспалительной активности и стадии фиброза печени.

Неинвазивная диагностика фиброза печени с помощью ТФ была проведена 70 пациентам второй группы. По данным ТФ у пациентов с хронической HBV-моноинфекцией в 75,7% случаев выявляется стадия фиброза < F2, и, в большинстве случаев (55,7%), стадия фиброза F0 по METAVIR. В группе пациентов со стадией фиброза F0 - F1 (n=53) по данным ТФ, преимущественно, регистрируется неопределяемый (30,2%) и постоянно низкий (37,7%) уровни ДНК HBV в крови. Неопределяемый уровень виремии HBV фактически c одинаковой частотой встречается у пациентов со стадией фиброза печени F0, F1 и F2 по данным ТФ. Среди 22 пациентов с постоянно низким уровнем ДНК HBV в крови большинство (77,3%) было со стадией фиброза печени F0, но также были больные со стадиями фиброза печени F1 (13,6%) и F2 (9,1%) по METAVIR. Постоянно высокий уровень виремии HBV, преимущественно, выявлялся в одинаковых пропорциях при стадиях фиброза печени F0 - F1 (50%) и F > 2 (50%) по данным ТФ. Следует отметить, что, помимо постоянно высокого уровня виремии HBV при стадии фиброза печени F4 по METAVIR по данным ТФ, который регистрировался в 50% случаев, у пациентов с данной стадией фиброза печени также выявлялись неопределяемый и волнообразный уровни ДНК HBV в крови.

В группе пациентов со стадией фиброза F0 - F1 по данным ТФ достоверно чаще регистрируются нормальные показатели АлАТ в крови (77%, р=0,00001), напротив, при выраженных стадиях фиброза печени (F ≥ 2) у пациентов чаще (от 50% до 100%) зафиксирована повышенная активность АлАТ в крови. Повышенные уровни активности АлАТ в крови (n=7) при стадии фиброза F0 по данным ТФ регистрировались при различных (от неопределяемого до высокого) уровнях виремии HBV.

Данная закономерность прослеживается и при сопоставлении уровня виремии HBV с результатами ТФ. Так, при стадиях фиброза F0-F1 у пациентов с хронической HBV-инфекцией достоверно чаще регистрируются неопределяемый и постоянно низкий уровни ДНК HBV в крови в крови (F0 - 71,8%, р=0,0180, F1 - 57,1%, р=0,00001), напротив, при прогрессирующих стадиях фиброза печени (F ≥ 2), чаще регистрируется постоянно высокий уровень виремии HBV (33,3% при F2-F3, р=0,00001; 50% при F4, р=0,00001).

Пяти из семи пациентов с авиремией HBV и повышенной активностью АлАТ в крови при трехкратном обследовании в отсутствии ПВТ в анамнезе была проведена ТФ, по результатам которой у 3 (60%) пациентов стадия фиброза печени была больше 2 (F2 - F4 по METAVIR), у 2 (40%) пациентов - стадия фиброза печени F1 по METAVIR. В подгруппе пациентов (n=23) с авиремией HBV на фоне нормальных показателей АлАТ в крови в отсутствии ПВТ в анамнезе, у которых можно было предположить неактивное носительство HBV по данным трехкратного динамического обследования, 16-ти пациентам выполнена ТФ: у 75% (12/16) пациентов диагностирована стадия фиброза печени F0, у 12,5% (2/16) пациентов - стадия фиброза печени F1 по METAVIR. Обращает внимание выявление в 12,5% (2/16) случаев стадии фиброза печени F3 по METAVIR, что не позволило рассматривать этих пациентов как неактивных носителей HBV. Учитывая данные научной литературы о возможности ТФ в ряде случаев (при остром гепатите, умеренном повышении активности АлАТ в крови и при стеатозе печени) завышать истинные показатели фиброза печени, а также выявление в нашем исследовании в группах пациентов с авиремией HBV, нормальными показателями АлАТ в крови и F3 по METAVIR, а также - с авиремией HBV, повышенными показателями АлАТ в крови и F2 – F4 по METAVIR, диффузных изменений печени и поджелудочной железы по данным УЗИ органов брюшной полости, данной категории пациентов требуется проведение ПБП для исключения стеатоза печени.

Для сравнительного анализа результатов ПБП и ТФ 21 больному ХГВ были проведены эти два исследования одновременно. При анализе результатов инвазивного и неинвазивного методов диагностики фиброза печени выявлено, что, как по данным ТФ (76,2%), так и по данным ПБП (86%), у подавляющего числа пациентов с хронической HBV-инфекцией регистрируются стадии фиброза печени F ≤ 2 (р<0,05). При сравнении результатов ПБП и ТФ у больных ХГВ в 28,6% (6/21) случаев было получено совпадение результатов этих двух исследований: по стадии фиброза печени F1 – 35,7% (5/14), по стадии фиброза печени F ≥ 2 – 33,3% (1/3). При анализе результатов этих двух исследований были выявлены расхождения в сторону занижения реального результата показателями ТФ в 52,4% (11/21) случаев, из них - при стадии фиброза F1 по данным ПБП в 50% (9/18) случаев по данным ТФ диагностирована стадия фиброза F0, а при стадии фиброза печени F ≥ 2 по данным ПБП в 67% (2/3) случаев по данным ТФ диагностирована стадия фиброза F0-F1. Также было выявлено расхождение в сторону завышения показателей фиброза на 1-2 стадии по результатам ТФ в 19% (4/21) случаев: при стадии фиброза F1 по данным ПБП в 22% (4/18) случаев по данным ТФ диагностирована стадия фиброза F2-F3. При динамическом обследовании у пациентов с расхождением показателей в пользу увеличения результатов по данным ТФ регистрировались преимущественно нормальные показатели активности АлАТ в крови.

Таким образом, у подавляющего числа пациентов с хронической HBV-моноинфекцией, включенных в исследование, по данным ПБП и ТФ регистрировались стадии фиброза печени F0 - F1. Однако, большая часть результатов ПБП и ТФ не совпадают, как в виде недооценки, так и в виде переоценки на 1 - 2 стадии фиброза печени по данным ТФ при сравнении с результатами морфологического исследования биоптата печени. Полученные результаты данного исследования позволяют сделать вывод о том, что ПБП остается «золотым стандартом» для исключения значимых гистологических изменений в ткани печени и необоснованного назначения ПВТ больным ХГВ. Как было показано, ТФ является неинвазивным методом, заменяющим ПБП, среди пациентов с минимальной и наиболее выраженными стадиями фиброза печени в сочетании с повышенной активностью АлАТ и высоким уровнем виремии HBV. В связи с этим, пациентам с авиремией HBV и нормальной активностью АлАТ в крови при динамическом обследовании оправдано проведение ТФ, что позволит отобрать пациентов, которым, в первую очередь, для уточнения диагноза необходимо проведение ПБП, только благодаря которой можно выявить выраженные некрозо-воспалительные изменения и минимальный фиброз печени.

Учитывая в последние годы появление данных о клинической значимости количественного содержания HBsAg в крови у пациентов с хронической HBV-инфекцией, следующим этапом обследования пациентов исследуемых групп был анализ концентрации HBsAg в крови у пациентов в зависимости от варианта естественного течения хронической HBV-инфекции. В ходе проведенного исследования на большой когорте HBsAg-позитивных пациентов (n=135), в 96% случаев инфицированных генотипом D HBV и обследованных однократно, двукратно и трехкратно, показано, что концентрация HBsAg в крови значимо различается между НВе-позитивной и НВе-негативной фазами хронической HBV-инфекции, что согласуется с данными литературы. Так, при однократном определении у 36 пациентов с различными вариантами течения хронической HBV-инфекции количественного содержания HBsAg в крови было выявлено, что средние значения концентрации HBsAg (275 360,33 ± 109 738,1 МЕ/мл) у больных НВе-позитивным ХГВ были достоверно выше, чем у больных НВе-негативным ХГВ (5 000,9 ± 1 567,72 МЕ/мл) и неактивных носителей HBV (1 986,5 ± 1 333,7), p < 0,05. Наиболее высокие значения концентрации HBsAg в крови, как минимальные, так и максимальные (от 179 250 до 454 400 МЕ/мл), были выявлены также в группе пациентов с НВе-позитивным ХГВ. При динамическом обследовании сохранялась выявленная связь концентрации HBsAg в крови с НBeAg-статусом пациентов, включенных в исследование (p < 0,01). Так, средний уровень HBsAg в крови 8 больных НВе-позитивным ХГВ, у которых, в основном (88%), регистрировался повышенный уровень активности АлАТ в крови, составил 119 834,6 ± 27 211 МЕ/мл. При динамическом обследовании 99 больных НВе-негативным ХГВ средний уровень HBsAg в крови составил 11 813,8 ± 1 284,8 МЕ/мл, и, в большинстве случаев (75%), регистрировались нормальные показатели АлАТ и АсАТ в крови. Средняя концентрация HBsAg в крови в крови 18 пациентов с неактивным носительством HBV, имевших неопределенный уровень ДНК HBV в крови и нормальный уровень АлАТ в крови на протяжении динамического наблюдения в течение 1,5 - 2-х лет, составила 4732,82 ± 1692,75 МЕ/мл. Как при однократном, так и при динамическом обследовании, не выявлено достоверных различий в количественном содержании HBsAg в крови между пациентами с отсутствием НВеAg в крови, а именно, с неактивным носительством HBV и НВе-негативным ХГВ.

При анализе колебаний серологического уровня HBsAg у больных НВе-негативным ХГВ при динамическом наблюдении в течение 1,5 – 2-х лет не выявлено корреляции концентрации HBsAg в крови с уровнем виремии HBV. Вне зависимости от уровня виремии HBV у одного и того же пациента выявлены, как минимальные, так и выраженные колебания концентрации HBsAg в крови при естественном течении НВе-негативного ХГВ в пределах одного - двух логарифмов. Сравнительный анализ также показал, что у больных НВе-негативным ХГВ высокие концентрации HBsAg в крови регистрировались на различных уровнях виремии HBV: как на фоне высокого уровня виремии HBV (от 11,2 до 131 200 МЕ/мл), так и на фоне неопределенного уровня ДНК HBV в крови (от 0,78 до 101 010 МЕ/мл). В тоже время, у больных НВе-негативным ХГВ с высоким уровнем ДНК HBV в крови (>105 копий/мл) регистрировались концентрации HBsAg в крови менее 1 000 МЕ/мл, и напротив, при уровне виремии HBV 1010 копий/мл от 7 333 до 11 275 МЕ/мл.

Как у пациентов с НВе-негативным ХГВ, так и у пациентов с НВе-позитивным ХГВ, статистически достоверных различий в серологическом уровне HBsAg в крови в зависимости от уровня активности АлАТ и вирусной нагрузки HBV в крови не выявляется. Однако, у больных НВе-позитивным ХГВ статистически достоверно выше концентрации HBsAg в крови, как на фоне нормальной, так и повышенной активности АлАТ в крови, чем у больных НВе-негативным ХГВ (р < 0,01). У неактивных носителей HBV, также как и у больных НВе-негативным ХГВ, концентрации HBsAg в крови статистически достоверно ниже, чем у больных НВе-позитивным ХГВ, как на фоне нормального, так и повышенного уровня АлАТ в крови (р < 0,01).

У неактивных носителей HBV концентрация HBsAg в крови менее 1 000 МЕ/мл при динамическом обследовании была зарегистрирована в 72,2% (13/18) случаев, их них у большинства (61,5%) пациентов регистрировались минимальные концентрации HBsAg в крови (от 0,1 до 42 МЕ/мл); в 38,5% случаев содержание HBsAg в крови колебалось от 100 до 860 МЕ/мл. В 11,1% случаев концентрация HBsAg колебалась от 2 430 до 9 110 МЕ/мл. В целом, у большинства (83,3%, 15/18) неактивных носителей HBV при трехкратном динамическом обследовании наблюдалось снижение концентрации HBsAg в крови, причём, у 44,4% человек регистрировались наименьшие значения концентрации HBsAg в крови (от 0,7 до 12 МЕ/мл), которые снизились через 1,5 – 2 года от неопределяемого до 2,3 МЕ/мл (см.рисунки 5 и 6).




Рисунок 5. Концентрация HBsAg Рисунок 6. Концентрация HBsAg в крови

в крови менее 1 000 МЕ/мл у 13 менее 14 МЕ/мл у 7 неактивных

неактивных носителей HBV при носителей HBV при динамическом

динамическом обследовании обследовании


В ходе данного исследования при качественном и количественном определении содержания HBsAg в крови у 3 (1,5%) из 189 пациентов с хронической HBV-моноинфекцией при динамическом исследовании в течении 2-х лет зафиксировано исчезновение HBsAg в крови на фоне неопределяемого уровня виремии HBV и нормальной активности АлАТ в крови с появлением специфических антител к поверхностному антигену (у двух из них - с их защитным уровнем анти-HBs в крови).

Таким образом, у больных НВе-позитивным Х