Реферат: Хронические заболевания лор органов в формировании профиля патологии ребенка 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа

На правах рукописи


ТИХОМИРОВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА


ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР ОРГАНОВ
В ФОРМИРОВАНИИ ПРОФИЛЯ ПАТОЛОГИИ РЕБЕНКА


14.00.09 – Педиатрия

14.00.04 – Болезни уха, горла и носа


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Санкт-Петербург 2009


Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
^ Научные консультанты:


доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Юрий Константинович

^ Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Сергеева Клара Михайловна

доктор медицинских наук, профессор
Эрман Михаил Владимирович

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор,
Богомильский Михаил Рафаилович

^ Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования “Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации”

Защита диссертации состоится 14 декабря 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)


Автореферат разослан «_____» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чухловина М.Л.
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы

Результаты анализа литературы, посвященной описанию ассоциации заболеваний ЛОР органов с соматической и неврологической патологией, подтверждая, в целом, факт наличия этой ассоциации, не позволяют высказать суждение о патогенетических механизмах этого явления и сделать уверенного вывода о причинно-следственных связях. Это, по-видимому, является одной из причин многократного пересмотра перечня ассоциированной патологии, а также существенного расхождения во взглядах на формирование связанных с ней симптомокомплексов. В историческом аспекте прослеживается отчетливая тенденция перехода от гиперболизированного описания связей патологии ЛОР органов, в первую очередь, — патологии лимфоэпителиального глоточного кольца (ЛЭГК) — с патологией внутренних органов и деформацией паттерна их автономной регуляции при признании патологии ЛОР органов причиной (Монаенков А.М., 1979; Ковалева Л.М., 1981; Плужников М.С., 1984; Климанцев С.А., 1994; Солдатов И.Б., 1994) до современных представлений, основанных на признании наличия общей причины для появления этих ассоциаций http://symptoms.wrongdiagnosis.com/cosymptoms/lung-symptoms/tonsilsymptoms).

В последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости детей по всем классам болезней, в том числе и болезней ЛОР органов (Баранов А.А, 1999; Тонкова-Ямпольская Р.В., 2002; Богомильский М.Р., 2006; Blaiss M.S., 2008).

Благодаря современным исследованиям на новом уровне описаны изменения нейро-когнитивных функций при аденоидах (Kurnatowski P. et al., 2006), механизм энуреза при обструкции ВДП (Cinar U. et al., 2001). Стали известны такие синдромы как PANDAS (Swedo S., 2004). Многочисленны работы по изучению роли аллергии в формировании ЛОР заболеваний (Keles E., 2004; Modrzynski, 2007), взаимовлиянии патологии ЛОР органов и иммунной (Гаращенко Т.И., 1999; Черныш А.В., 2003; Kaygusuz I., 2006), сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной систем и системы гемостаза (Борзов Е.В., 2002; Odemis E., 2006; Scheckenbach K., 2007).

Внедрение новых методов исследования в клиническую практику, позволяет, во-первых, в значительной мере изменить наши представления о механизмах формирования патологических состояний, во-вторых, пересмотреть роль наследуемого и приобретенного в этиологии как хронических заболеваний ЛОР органов, так и хронических соматических заболеваний.

Согласно концепции «программирования развития» формирование патологии начинается на генетическом уровне до рождения (Nathanielsz P., 2003; Fowden, 2006). Множество факторов определяют программу развития органов и систем: особенности метаболизма и вегетативной регуляции (Zhang L., 2005; Ford S. et al., 2007), воздействие на генетическую матрицу факторов внешней среды. Концепция, в какой-то степени, представляет собой видоизмененное современное представление об аномалиях конституции. Классики педиатрии прогнозировали склонность ребенка с экссудативным диатезом к воспалительным заболеваниям слизистых оболочек, аденоидитам, экссудативным отитам, ребенка с лимфатико-гипопластическим диатезом — к увеличению небных миндалин (Маслов М.С., 1926; Тур А.Ф., 1945).

Очевидно, что лечение донозологических и неосложненных состояний экономически более целесообразно. В связи с чем, актуален поиск маркеров предрасположенности к хроническим ЛОР заболевания, чему посвящено крайне мало работ, в частности отиту (Kvarner K.J., 1997; Casselbrant M.L., 2005), хроническому тонзиллиту (Katznelson, 1980).

Современные представления об этиопатогенезе наиболее распространенных хронических ЛОР заболеваний в детской популяции склоняются в большинстве случаев к мультифакториальности их развития (Боровкова Т.С., 2003; Дергачев В.С., 2003; Цветков Э.А., 2003; Юнусов А.С., 2000; Brook I., 2003). Недооценка единой цепи этиопатогенеза некоторых сочетанных состояний может привести к полипрагмазии, некорректному определению показаний к хирургическому лечению или развитию осложнений.

В связи с чем, представляется чрезвычайно важным комплексное исследование всего профиля патологии ребенка с последующим построением индивидуальной программы лечения. Программа АСПОНд, предназначенная для ранней комплексной диагностики заболеваний и факторов риска их развития, обладающая высокой диагностической чувствительностью, остается редко используемой в научных исследованиях (Александрович Ю.С., 2003; Бобко Я.Н., 2000; Мальцева Т.В., 2006).

Известно, что вегетативная регуляция генетически обусловлена, но подвержена афферентации из зон патологии (Шустова Т.И., 2000; Philips, 2007), что объясняет целесообразность оценки состояния ВР при лечении хронических ЛОР заболеваний у детей. Работы, посвященные данной тематике малочисленны.

Недостаточно изучено влияние неблагоприятных средовых факторов на формирование хронических ЛОР заболеваний у детей (Демина Ю.А., 2006)

Целью настоящего исследования является оценка роли хронических заболеваний ЛОР органов в формировании профиля патологии ребенка и разработка комплексных дифференцированных программ диагностики и лечения детей с хроническими ЛОР заболеваниями с учетом выявленных причинно-следственных связей.

Задачи:

Провести многофакторный анализ связей между наличием хронического ЛОР заболевания и соматической, неврологической патологией.

Изучить особенности вегетативной регуляции у детей с хронической ЛОР патологией.

Выявить классы патологии, заболевания, синдромы, наиболее часто ассоциированные с хроническими ЛОР заболеваниями (аденоиды, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит, хронический синусит, искривление носовой перегородки, хронический секреторный средний отит).

Изучить взаимосвязь хронического тонзиллита с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) и педиатрическим аутоиммунным нейропсихиатрическим синдром (PANDAS).

Исследовать роль аллергии в формировании заболеваний лимфоэпителиального глоточного кольца и секреторного среднего отита у детей.

Изучить факторы, способствующие формированию хронической ЛОР патологии у ребенка и влияющие на ее развитие

Провести поиск генетических маркеров предрасположенности к ЛОР заболеваниям и ассоциированных с ними видами соматической и неврологической патологии.

Оценить вероятность прогнозирования у детей профиля соматической патологии при наличии различных форм хронических ЛОР заболеваний.

Разработать принципы формирования индивидуальных программ диагностики и лечения детей с хронической ЛОР патологией с учетом профиля патологии и генетической предрасположенности.


^ Научная новизна

Впервые определен порядок программирования профиля патологии (ПП) ребенка с хроническими заболеваниями ЛОР органов. Впервые построены прогностические модели формирования ассоциированного ПП у детей с заболеваниями ЛЭГС, ИНП, ХС.

Впервые показано, что ПП детей с хроническими ЛОР заболеваниями имеет существенные отличия от ПП детей, не имеющих таковых в классах: аллергология-иммунология, кардиоревматология, неврология, ортопедия, логопатология (в терминах АСПОНд). Впервые выявлено, что образование кластеров сочетанной патологии имеет возрастную зависимость. Во всех возрастных группах хронические ЛОР заболевания наиболее устойчиво ассоциируются с наличием патологии в классе «кардиология»

Впервые определен вклад отдельных рефлексогенных зон, располагающихся в ЛОР органах, в формирование паттерна вегетативной регуляции у ребенка. Наибольшее влияние на формирование вегетативной дисфункции по парасимпатическому типу оказывает наличие аденоидов, хронического ринита, меньшее — наличие синусита, искривления носовой перегородки, минимальное — патология уха.

Выявлены наиболее информативные характеристики спектра ритма сердца для мониторинга этих влияний: К10, S1, S2.

Впервые наряду с методами изучения родословных, семейного анамнеза, применена оценка полиморфизма генов, кодирующих регуляторные интерлейкины — Il4, Il4R и гена, регулирующего секрецию муцина CC16. Обнаружено, что полиморфизм генов Il-4[-590 С > T] ассоциирован с наличием у ребенка аденоидов 3 степени. Впервые выявлена роль полиморфизма генов Il4-R[Gln551Arg]mm в формировании хронического тонзиллита у ребенка до 8 лет.

Определено соотношение спорадических и семейных форм хронического тонзиллита у детей.

Впервые при анализе полиморфизма гена СС16(38 G>A) выявлено, что частота встречаемости гомо- и гетерозиготных полиморфных аллелей у детей с секреторным средним отитом, заключающаяся в замене G (гуанин) на A (аденин), в два раза выше, чем в группе сравнения.

Выявлено, что уровень IgE плазмы достоверно выше в группе детей до 8 лет, страдающих секреторным средним отитом.

Показано, что роль наследуемых факторов в формировании хронических заболеваний ЛОР органов существенна.

Впервые выявлены признаки этиопатогенетической гетерогенности таких нозологических единиц как: аденоиды, хронический тонзиллит, секреторный средний отит.

^ Практическая значимость

Разработаны комплексные программы обследования детей с ХЗ ЛОР органов, включающие процедуру скрининг-диагностики для построения профиля патологии по технологии АСПОНд.

Проведено углубленное обследование детей с ЛОР заболеваниями в классах «кардиология», «неврология», «аллергология» с расшифровкой синдромов.

Выявлена преобладающая роль аллергии в формировании секреторного отита у детей до 8 лет, что следует учитывать при диагностике и лечении. Впервые предложено использовать в качестве маркера генетической предрасположенности к ЭСО определение полиморфизма гена СС16 (38 G>A).

Получены данные, позволяющие рекомендовать детям с хроническим тонзиллитом и персистенцией БГСА, проводить иммунологическое обследование с определением АСЛ-О, а так же расширенное неврологическое обследование с определением показателей невнимательности, гиперактивности и импульсивности по шкале SNAP-IV. По совокупной клинической картине в случае наличия ХТ и PANDAS синдрома целесообразно рекомендовать тонзилэктомию.

Определена тесная ассоциация кардиологической патологии с наличием патологии ЛОР органов у детей всех возрастных групп. Расшифрованы кардиологические синдромы при наличии аденоидов, ХТ, ИНП.

Впервые произведена сравнительная характеристика информативности показателей спектрального анализа ритма сердца при различных заболеваниях полости носа и пазух, носоглотки, среднего уха. Предложено использовать показатели: К10, S1, S2 в качестве маркеров для определения вегетативной дисфункции у детей с хроническими ЛОР заболеваниями.

Определено влияние анамнестических факторов применительно к программированию формирования патологии ЛЭГС. Данные семейного анамнеза детей с патологией ЛЭГС свидетельствуют о наличии генетической предрасположенности к ней.

Построены прогностические таблицы формирования ПП у детей с заболеваниями ЛЭГС, ИНП, ХС. Впервые выявлено влияние уровня IgE плазмы и повышения показателей АСЛ-О на выраженность отклонений в определенных классах патологии АСПОНд. Впервые выявлены изменения в классе «ортопедия» в терминах АСПОНд у детей с ИНП.

Разработаны принципы формирования индивидуальных программ лечения детей с хронической ЛОР патологией с учетом ПП и генетической предрасположенности.

^ Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и информационные карты, проведен набор данных. Самостоятельно проведен также анализ материала, интерпретация полученных результатов, их изложение, а также формулировка выводов и практических рекомендаций. Доля автора в накоплении информации — 90%, в статистической обработке — 80%, в обобщении и анализе материала — 100%

^ Положения, выносимые на защиту

1) Хронические заболевания ЛОР органов у детей существенно деформируют профиль соматической и неврологической патологии ребенка, сопровождаются дисрегуляцией автономной нервной системы, что обусловлено совокупностью наследуемых и приобретенных факторов.

2) Заболевания «аденоиды», «хронический тонзиллит», «секреторный средний отит» являются гетерогенной нозологической группой. Их формирование в существенной степени определяется генетическими факторами. Лечение этого вида патологии должно проводится с учетом этой гетерогенности.

3) Комплексная оценка состояния ребенка с учетом ЛОР диагноза, профиля патологии и генетических детерминант позволяют выработать дифференцированные программы диагностики и лечения у детей с хронической ЛОР патологией.

^ Внедрение в практику

Основные результаты работы включены в учебные программы курсов ревматологии и кардиологии на кафедре госпитальной педиатрии СПбГПМА, используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре педиатрии им. И.М. Воронцова ФПК и ПП, кафедре ЛОР болезней СПбГПМА, кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПбМАПО.

Предложенные схемы диагностики, профилактики и лечения используются в работе клиники педиатрии № 3 СПбГПМА, кардиоревматологического отделения СПб ГУЗ «Детская городская больница № 2 святой Марии Магдалины», СПб ГУЗ «Детская городская больница № 1», детского хирургического отделения СПб НИИ ЛОР, Центра полярной медицины ФЦ «Научно-исследовательский институт Арктики и Антарктики».

^ Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на:

7th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology — ESPO (Helsinki, 1997) (получен грант ESPO за лучшую работу среди молодых ученых); 8th International Congress ESPO (Oxford, 2002), VII Конгрессе Российского Общества Ринологов (Петербург, 2005), Обществах оториноларингологов Санкт-Петербурга (2005, 2007, 2009), Юбилейной Всероссийской науч.-пр. конф. «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), Северо-Западной Конференции «Стандарты диагностики и лечения патологии лимфаденоидного кольца у детей» (Санкт-Петербург, 2006), XXVII Съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006), IXth International Congress ESPO (Paris, 2006), V Всероссийской ежегодной конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007), 6th European Congress ORL (Vienna, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «100-лет Российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2008), Седьмом Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации

Основные результаты проведенных исследований изложены в 31 публикациях, из них 19 в изданиях из списка ВАК.

^ Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 277страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы и 17 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 343 источников, из них 224 зарубежных.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1998 по 2008 год обследовано 1908 детей в возрасте от 2 до 15 лет с наличием и без наличия хронических заболеваний ЛОР органов. Обследование и лечение проводилось на базе СПб НИИ ЛОР, кафедры госпитальной педиатрии СПбГПМА, Института мозга человека РАН, а также в ходе профилактических осмотров детских популяций Петербурга и Ямало-Ненецкого автономного округа.

На I этапе c целью выявления классов патологии, ассоциированных с хроническими ЛОР заболеваниями, обследовано 1229 детей. Из них 186 детей обследованы углубленно в клинике госпитальной педиатрии СПбГПМА с обязательным осмотром врачами: кардиоревматологом, аллергологом, гастроэнтерологом, неврологом, включая УЗИ внутренних органов, ЭКГ. У 78 детей проведен спектральный анализ ритма сердца.

Для изучения взаимосвязи хронического тонзиллита и неврологической патологии (СНВГ, PANDAS синдрома) обследовано 128 детей, из них 74 — углубленно в Институте Мозга человека РАН. Для верификации персистенции гемолитического стрептококка (БГСА) определяли уровень АСЛ-О в сыворотке крови.

На II этапе исследования проведено изучение особенностей вегетативной регуляции у 78 детей с хроническими ЛОР заболеваниями, и у 123 детей — в качестве группы сравнения — без ЛОР патологии.

Для оценки генетической предрасположенности к развитию некоторых хронических заболеваний уха, горла и носа (этап III) был изучен семейный анамнез у 914 детей с ЛОР заболеваниями (аденоиды 673, хронический тонзиллит 128, секреторный средний отит 70), из них у 188 семей проведено анкетирование родителей, изучение родословных, у 31 ребенка с хронической патологией ЛЭГК и/или секреторным отитом проведен генетический анализ с целью изучения полиморфизма генов IL4, IL4R, CC16 в ассоциации с уровнем общего IgE плазмы крови.

Для решения задач IV этапа — прогнозирования профиля патологии у детей с хроническим заболеванием уха, горла и носа — из уже существующей к этому этапу базы данных мы выбрали информацию о результатах обследования 179 детей с ХЗ ЛОР органов и 121 детей того же возраста, не имеющих хронической ЛОР патологии.

^ Клиническое обследование детей включало в себя анализ жалоб, анамнестических данных о родственниках ребенка в 3-х поколениях, анамнез анте-, интра- и постнатального периода развития, клиническое обследование педиатром, осмотр ЛОР органов, включая эндовидеоринофарингоскопию, отомикроскопию, акустическую импедансометрию, КТ (по показаниям).

При описании профиля патологии использованы списки признаков и процедура расчета Автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения (АСПОНд). Процедура основана на формализованном описании и последующем автоматизированном анализе жалоб и симптомов. На первом этапе родители с помощью врача заполняли электронную анкету АСПОНд-опроса, содержащую 187 признаков. Вторая составляющая — АСПОНд-осмотр и регистрация 143 признаков врачом. Результат обработки данных с помощью программного обеспечения пакета АСПОНд (Шаповалов В.В., Шерстюк Ю.М., 2001) представляется в виде профиля патологии — диаграммы, где по оси абсцисс выставлены классы патологии (группы нозологических форм), по оси ординат — баллы экспертной оценки. Цифровое выражение патологии различных классов позволяет проводить сравнительный статистический анализ, выделять направления для углубленного обследования ребенка.

^ Спектральный анализ вариабельности ритма сердца использовали как интегративный маркер работы кардиореспираторной и автономной нервной системы. Оценку волновой структуры ритма сердца проводили по характеристикам гистограммы, автокорреляционной функции и функции спектральной плотности мощности, рассчитываемых для динамических рядов длительностей 100 интервалов RR ЭКГ (Часнык В.Г., 1994, 2005) с использованием аппаратно-программного комплекса (патент № 2252696 от 27.05.2005).

При проведении ультразвукового сканирования сердца и сосудов, брюшной полости, забрюшинного пространства, щитовидной железы оценивались размеры органов, их структура, взаимное расположение, наличие дополнительных образований, воспалительных очагов, клапанный аппарат и полости сердца, сократительная активность миокарда.

^ Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Скоромец, 1996) на базе Института Мозга человека РАН. Для диагностики степени тяжести СНВГ использовалась шкала SNAP-IY, представляющая собой опросник для родителей, с последующим вычислением индексов невнимательности, гиперактивности и импульсивности и сравнением их с нормативными данными. Проводилась регистрация ЭЭГ с последующим визуальным и спектральным анализом. Уровни внимания и импульсивности измерялись с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention) — теста непрерывной деятельности, позволяющего оценить состояние внимания по отношению к нормативным данным, основанного на предъявлении испытуемому значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур.

^ Методы лабораторной диагностики включали стандартные клинические и биохимические анализы, определение в сыворотке крови содержания антистрептолизина О (АСЛ-О) с помощью быстрого слайд-теста (ASO slide), определение общего IgE плазмы.

^ Генетические исследования

Для изучения характера распределения наследственных признаков в семьях детей с ХЗ уха, горла и носа применяли метод анализа родословных. В группе детей, поступающих на операции на ЛЭГК, проводили анкетирование родителей с целью изучения влияния наследственных и средовых факторов на формирование патологии ЛЭГС.

Исследование полиморфизма генов Il-4 [-590 С > T] (NN, mN, mm), рецептора гена Il-4-R [Gln551Arg ] (NN, mN, mm), гена СС16 [38 G > A ] — clara cell protein — гена, ответственного за регуляцию секреции слизистой оболочкой дыхательных путей (GG, AG, AA) проведено путем выделениия ДНК из лейкоцитов периферической крови. Идентификация полиморфных аллелей выполнялась по известным методам с помощью полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом. Исследование проведено на базе Лаборатории молекулярно-генетической диагностики СПбГПМА.

^ При ведении баз данных и статистической обработке материала использовались штатные программные средства пакетов EXCELL (73931-640-4347987-57853) и STATISTICA 6 (AX204B521115F60). Для выявления связей качественных признаков вычисляли коэффициенты попарной корреляции Spearman, Kendall Tau. Для статистической оценки различий качественных признаков при проведении изучения полиморфизма генов использованы критерии Хи-квадрат и U Mann-Whitney. Математическое моделирование с целью анализа причинно-следственных связей в комплексах количественных и качественных характеристик и оценки информативности отдельных факторов проводили с использованием построения классификационных деревьев (Multivariate Exploratory Techniques: Classification Trees). В качестве метода формирования бифуркаций использовали метод дискриминант, исходную вероятность классификаций считали пропорциональной численности групп при равной цене ошибки классификации.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Этап 1. Ассоциация хронических заболеваний ЛОР органов
и классов профиля патологии ребенка

С целью выявление классов патологии (нозологических групп), ассоциированных с ХЛЗ у детей, и поиска маркеров общих звеньев патогенеза, из общей информационной матрицы были выбраны данные 1229 детей, прошедших оценку состояния здоровья по программе АСПОНд. Проведен сравнительный анализ ассоциаций в 3 группах. Группу 1 составили 235 детей, проживающих в Санкт-Петербурге, имеющие хронические ЛОР заболевания и обратившиеся для консультации. Группу 2 составили 140 детей, проживающих в СПб и обследованных в ходе профилактических осмотров. Группу 3 составили 854 ребенка, обследованных в ходе профилактических осмотров детской популяции сельских районов Ямало-Ненецкого автономного округа. Введение групп сравнения позволило выявить спектр истинных влияний.

Результаты исследования, показали, что связи ХЛЗ и прочих видов патологии при исследовании их в детской популяции относятся к категории слабых. Наиболее надежные ассоциации обнаружены с аллергической, логопедической, неврологической, ортопедической патологией и патологией питания, менее устойчивые — с вазокардиологической, гастроэнтерологической, нефрологической, ревматологической и пульмонологической патологией. Сравнительный анализ силы связи показал, что наличие ХЛП у детей наиболее сильно ассоциировано с классами «иммунология», «неврология», «нефрология» и «ревматология».

Выявление ассоциации ХЛП и класса «ортопедия» не может быть объяснено в терминах причинно-следственных связей. Этот факт предполагает высокую вероятность наличия не вполне понятных (возможно, генетических) детерминант формирования двух классов одновременно.

На основании полученных данных в ходе многофакторного математического моделирования, были выявлены факторы, управляющие формированием ХЛП. Всего было построено 65 моделей. В табл. 1 представлен один из «удачных» вариантов классификации с использованием факта наличия ХЛП в качестве управляемой переменной. На рис. 1 представлена диаграмма информативности признаков, использованных при этой классификации в качестве управляющих.


Таблица 1

Результаты классификации детей с хронической ЛОР патологией (класс 1)
и без хронической ЛОР патологии (класс 0)

Классы

Класс 0

Класс 1

Численность детей
в полученных классах

Класс 0

882

19

Класс 1

9

218

Истинная численность детей в классах

891

237


Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют о том, что вероятность распознавания не имеющих ХЛП детей с использованием признаков, представленных на рис. 1, составила 882/891 = 99% (ошибка гипердиагностики составила 1%), в то время как вероятность распознавания детей, имеющих ХЛП составила 218/237=92% (ошибка гиподиагностики составила 8%).



Рис. 1. Информативность признаков, использованных для классификации детей
с хронической ЛОР патологией и не имеющих ее. По оси абсцисс — пол, возраст и классы патологии в терминах АСПОНд, по оси ординат — информативность (баллы).

На основании полученных данных были сделаны выводы о достаточно высоком уровне ассоциации классов «кардиология», «аллергология», «логопедия», «неврология», «иммунология», «ревматология» с ХЛП (см. рис. 1). Необходимо отметить, что возраст ребенка оказывается весьма существенным управляющим признаком, являясь 4-м по информативности признаком в общем списке.

Построение классификационных деревьев для отдельных возрастных подгрупп показало, что при удовлетворительном уровне ошибок гиподиагностики (0%) и гипердиагностики (10%) достижима весьма удовлетворительная классификация в группе до 6 лет включительно, причем, значение имеет половая принадлежность ребенка. В возрастных под группах старше 6 лет удовлетворителен лишь уровень ошибок гипердиагностики (1%, 1.5% соответственно), уровень ошибок гиподиагностики неудовлетворителен (70%, 34% соответственно), что связано с нозологической разнородностью группы детей с ХЛП.

Наиболее устойчиво ассоциирован с наличием хронических ЛОР заболеваний у детей во всех возрастных группах класс патологии «кардиология». В возрастной подгруппе до 6 лет высок также уровень ассоциации с классами «аллергология» и «иммунология», а в продгруппе детей в возрасте от 6 до 10 лет нарастает до максимального уровень ассоциации с классом «ревматология» при сохранении на достаточно высоком уровне ассоциации с классом «аллергология» и резком уменьшении уровня ассоциации с классом «иммунология». Уровень ассоциации хронических ЛОР заболеваний с классом «аллергология» закономерно снижается в возрастной подгруппе старше 10 лет.



Рис. 2. Сравнительный уровень ассоциации некоторых классов патологии АСПОНд
с хронической ЛОР патологией у детей разных возрастных подгрупп

Выявленные ассоциации послужили предпосылкой к углубленному их изучению. Для этого в клинике госпитальной педиатрии СПбГПМА были обследованы 186 детей с наличием хронических ЛОР заболеваний (аденоиды 82, хронический тонзиллит 41, секреторный средний отит 39, хронический риносинусит 18, искривление носовой перегородки 6).

^ Кардиологическая патология была выявлена по результатам углубленного обследования у 17% детей с ЛОР заболеваниями. Самым частым кардиологическим синдромом, коррелирующим с патологией ЛОР органов в целом, является сердечная дизритмия. С дизритмией ассоциированы следующие ЛОР заболевания (в порядке убывания силы связи): аденоиды, вазомоторный ринит, хронический синусит, хронический тонзиллит. Электрокардиографические признаки ранней реполяризации и ускорения атриовентрикулярного проведения коррелирут также с наличием ХТ и/или аденоидов.

Существование достоверной корреляционной связи в парах «аденоиды и аномальная хорда» (Kendall=1,2375, p=0,0002) и «аденоиды и пролапс митрального клапана» (Kendall=1,1032, p=0,0005) подтвердило наше клиническое наблюдение о сочетанности аденоидов и малых аномалий сердца, являющихся маркерами дисплазии соединительной ткани, что, на наш взгляд, является основанием для пересмотра существовавшей ранее точки зрения на причинно-следственные связи аденоидов и заболеваний сердца.

Наши исследования подтвердили наличие ассоциации ХТ с сердечной дизритмией, синдромом ранней реполяризации и пороками сердца, дополнив их числовыми оценками вероятности выявления этих признаков при хроническом тонзиллите: 11% (p=0,05), 13% (p=0,03) и 12% (p=0,05) соответственно.

^ Патология нервной системы зарегистрирована у 38% детей с ЛОР заболеваниями. Синдром цефалгии ассоциирован с наличием искривления носовой перегородки, хроническим синуситом, хроническим тонзиллитом, а наличие эписиндрома — с хроническим синуситом.

Обнаружение достаточно высокого уровня ассоциации ХТ с ММД (r=0.4, p=0.00007) стало отправной точкой для проведения более детального исследования.

Под нашим наблюдением находилось 128 детей, страдающих ХТ в возрасте от 7 до 15 лет. Из них жалобы на невнимательность и гиперактивность ребенка предъявляли родители 74 детей (57,8%), преимущественно мальчиков (80%), что существенно чаще, чем в среднем в популяции (5–10%).

В табл. 2 представлены значения основных показателей СНВГ по шкале SNAP-IY у пациентов с хроническим тонзиллитом.

Таблица 2

Средние значения показателей
невнимательности, гиперактивности и импульсивности по шкале SNAP-IV
в группе детей с наличием СНВГ и хронического тонзиллита (n=74)

Показатель

Среднее значение

Норма (Swanson J., 1992)

Невнимательность

2,42  0,45

Менее 2,13

Гиперактивность

2,31  0,68

Менее 1,89

Импульсивность

2,33  0,66

Менее 1,95

Нужно отметить, что у 33,6% детей проявления СНВГ были оценены как выраженные (до уровня школьной дезадаптации), у 62,1% детей с СНВГ и ХТ выявлены отклонения (замедление) в характере биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ. Средний балл диспраксии составил 23,2  1,9 (при норме 26 и более баллов). По данным психофизиологического теста TOVA у 92% детей с СНВГ и ХТ выявлено выраженное увеличение, по сравнению с нормой, показателя невнимательности, у 40,4% найдено повышение уровня импульсивности, у 50% увеличено время реакции.

Определение уровня АСЛ-О при ХТ и СНВГ выявило его повышение у 56% детей, что свидетельствует об этиологической роли БГСА как в формировании ХТ, так и в формировании СНВГ. Возможно, в генезе заболеваний существенную роль играют иммунологические механизмы, что описано в литературе как PANDAS синдром.

Патология класса «аллергология» была выявлена по результатам углубленного обследования у 43% детей с хроническими ЛОР заболеваниями. Преобладающей формой аллергии у детей с ХЛЗ являлись респираторные формы (выявлены у 76% детей с аллергопатологией и ХЛЗ). Наличие респираторных форм аллергии коррелирует с формированием таких заболеваний как секреторный средний отит, аденоиды, вазомоторный ринит, наличие пищевой аллергии — с формированием ХТ.

Углубленное аллергообследование 37 детей, проходивших хирургическое лечение по поводу секреторного отита, выявило у 70,2% аллеропатологию. Тот факт, что в 48,6 % случаях отсутствовала анатомическая обструкция глоточного устья слуховой трубы, подтверждает преимущественную этиологическую роль аллергии в формировании ЭСО у детей.

Полученные нами данные свидетельствуют о достаточно широкой распространенности хронической патологии желудочно-кишечного тракта в группе детей с ХЛЗ — 17%. Однако корреляционные связи слабо положительны лишь в случае сочетания ДЖВП и ХТ, и сочетании хронического синусита с патологией пищевода.

Этап 2. Роль рефлексогенных зон в ЛОР органах в деформировании паттерна автономной регуляции

Тесные ассоциации хронических заболеваний ЛОР органов в детском возрасте с классами патологии «неврология» и «вазокардиология» свидетельствуют об особой роли ХЛП в деформации комплекса рефлекторной — в первую очередь, вегетативной — регуляции деятельности внутренних органов.

С целью описания рефлекторных влияний, которые могли бы лежать в основе формирования соматической и неврологической патологии при ХЛП, обследован 201 ребенок (78 — с наличием хронической ЛОР патологии, 123 не имеющих ее). Помимо стандартной программы обследования проведено изучение волновой структуры ритма сердца.

Необходимо подчеркнуть, что ассоциации вегетативной дисфункции по симпатическому типу с наличием ХЛП нами получено не было. Из 64 попыток построения моделей с использованием признака «вегетативная дисфункция по симпатическому типу» в качестве управляемой переменной все были неудачными, в то время как использование признака «вегетативная дисфункция по парасимпатическому типу» в качестве управляемой переменной и ХЛП и ряда других признаков в качестве управляющих переменных привело к успеху.

Признаки, использованные для классификации и их информативность, представлены на рис. 3.

Наиболее информативными, наряду с патологией родов, для классификации оказались признаки «наличие аденоидов» и «гипертрофия носовых раковин», что в соответствие с представлениями о распределении рефлексогенных зон регуляции сердечной деятельности было расценено нами как свидетельство особой роли рефлекторного звена в формировании вегетативной дисфункции при хронических заболеваниях ЛЭГК и носа.



Рис. 3. Информативность характеристик, использованных при классификации
вегетативной дисфункции у детей с хронической ЛОР патологией (n=78) и
без нее (n=123)

Обращает на себя внимание, что именно заболевания, протекающие с синдромом назальной обструкции, а не заболевания среднего уха или небных миндалин, вносят наибольший вклад среди всех ЛОР заболеваний в объяснение наличия парасимпатической вегетативной дисфункции. Причем информативность признака «гипертрофия носовых раковин» ок