Реферат: М. А. Дерин, С. А. Калинин, В. В. Гуськов к вопросу о пластике дефектов свода черепа

М.А. Дерин, С.А. Калинин, В.В. Гуськов

К ВОПРОСУ О ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Городская больница № 1 г. Балаково.


Нейрохирургические операции в остром периоде тяжелых ЧМТ приводят порой к образованию костных дефектов свода черепа. Это резекционные декомпрессионные трепанации, хирургические обработки вдавленных оскольчатых переломов, а иногда и костно-пластические трепанации, при общем тяжелом состоянии, стойких стволовых симптомах, кровопотере, нарастающей внутричерепной гипертензии с отеком – набухание головного мозга, больших контузионных очагах – заканчиваются удалением костного лоскута.

Наличие костного дефекта свода черепа в последующем является основным неблагоприятным фактором, препятствующим полноценной и скорейшей социальной, бытовой и трудовой реабилитации. В области дефекта образуется оболоченно-мозговой рубец, нарушается гемодинамика и ликвороциркуляция, расстраивается корковая нейродинамика. При этом формируется крайне неприятный «синдром трепанированных» и травматическая эпилепсия: при физическом напряжении, кашле и изменении положения головы содержимое черепа пролабирует в дефект, и мозг постоянно травмируется о его края при пульсации. Западение и втянутость дефекта приводят к деформации мозга и желудочков, гипотензивному синдрому, и усугубляют течение травматической болезни мозга. Косметический изъян на черепе становится постоянной психической травмой для пациента и создает опасность повреждения незащищенного мозга.

Поэтому закрытие костного дефекта черепа, восстановление анатомических взаимоотношений мозга, его оболочек, свода черепа – является непременным условием восстановления нарушенных функций мозга. Одновременно решаются социальные, лечебно-профилактические и косметические задачи.

В течение 1980 – первого полугодия 2007 гг. в НХО краниопластика выполнялась нами у 315 пациентов (285 мужчин, 30 женщин); в возрасте до 15 лет – 23 чел., до 30 лет – 86 чел., до 50 лет – 179 чел. и свыше 50 лет – 27 человек, то есть абсолютное большинство – это мужчины работоспособного возраста. Все пациенты поступали в стационар с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями и были оперированы по поводу ушибов головного мозга со сдавлением (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми гематомами, вдавленными костными фрагментами, контузионными очагами). В 86 случаях операция начиналась как костно-пластическая трепанация черепа, но в ходе операции нарастающая внутричерепная гипертензия, осложнившаяся отеком-набуханием головного мозга и пролабированием мозгового вещества, не позволили ушить твердую мозговую оболочку и уложить костный лоскут на место. Костный лоскут был удален и хранился в 0,75 %-ном растворе формалина. Резекционная декомпрессивная трепанация выполнялась в 122 случаях, а в 32 – ПХО вдавленного оскольчатого перелома. Размеры образованных костных дефектов черепа при выполненных операциях представляли: до 25 кв.см. – 44 случая, до 40 кв.см. – до 133, до 60 кв.см. – 93, более 60 кв.см. – 45 пациентов.

Восстановительные операции произведены всем больным в различные сроки после неотложной трепанации. До 2 мес. – 25 случаев, до 6 мес. – 164 случая, до 1 года – 84 случая, в сроки более 1 года – 45 случаев. Консервированная аутокость использовалась у 106 больных, а у 204 – самополимеризующая пластмасса (протакрил, редонт-3). Все больные накануне получали медикаментозное восстановительное амбулаторное лечение и, как правило, пневмоэнцефалографию в нейрохирургическом отделении. Операция на черепе и головном мозге сводилась к иссечению оболоченно-мозгового рубца, наружному и внутреннему менинголизу. В 79 случаях произведена пластика дефекта твердой мозговой оболочки, в 61 случае – местными тканями (апоневроз, фасция), а в 18 случаях –консервированной гомотвердой оболочкой. Обязательным условием считаем плотное прилегание трансплантата к краям костного дефекта, его полная адаптация со сводом черепа. Обязательно фиксируем 3-4 швами. С помощью дрели пластину перворируем отверстиями 3 мм на расстоянии 25 мм – это позволяет в первые сутки после операции пункционно эвакуировать жидкость из-под апоневротического и эпидурального пространства, а в последующем рубцовые прорастания отверстий надежно фиксируют трансплантат, твердую мозговую оболочку и мягкие покровы головы.

Иссечение грубого оболочечно-мозгового рубца, наружный менинголиз, и особенно внутренний менингоэнцефалолиз приводят к локальному отеку мозга, который удавалось купировать внутривенным введением гормонов, ингибиторов и противоотечных препаратов в сочетании с выведением ликвора через типичную пункцию, с которой часто начинаем операцию. Пластика больших дефектов в поздние сроки осложняется западением мозгового вещества и образованием под лоскутом полости, иногда больших размеров. В таких случаях твердую мозговую оболочку подтягивали к лоскуту одним-двумя швами, ликвидируя полость. Дренажей под лоскутом не оставляем, но в послеоперационном периоде пунктируем и эвакуируем реактивную жидкость до 3-5 раз.

Ближайшие послеоперационные результаты у 234 пациентов можно считать хорошими – улучшение самочувствия, положительная динамика неврологических симптомов, ликвидация «синдрома трепанированных», прекращение эпиприпадков; в 3 случаях заметного улучшение не было. В 2 случаях ухудшение самочувствия потребовало удаления пластины. Один пациент умер на 7 сутки после пластики протакрилом и гомотвердой от менингоэнцефалита.

Отдаленные результаты изучены нами у 217 больных, причем у 171 пациента – в сроки от 5 до 16 лет. Неудовлетворительными считаем 6 случаев, когда потребовалось удаление лоскута из-за осложнений после воспалительных заболеваний и повторных травм, причем все эти случаи имели место до 1999 года.

Литературные данные и результаты наших наблюдений позволяют сделать следующие выводы:

При выполнении трепанации черепа в остром периоде необходимо отдавать предпочтение органосохраняющим операциям, в частности – костно-пластической, а при необходимости декомпрессии – удалять костный лоскут, сохранять его и использовать в последующем для пластики дефекта свода;

Наличие дефекта свода черепа является показанием к восстановительной операции – созданию нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений между веществом головного мозга, его оболочками, костями и покровами. Причем, чем раньше выполняется операция, тем сохраннее психика, неврологический статус больного, его компенсаторные возможности, тем лучше результаты;

Выбор материала для замещения дефекта костей свода черепа (аутокость или протакрил) должен проводиться оперирующим хирургом индивидуально для каждого больного. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки;

После восстановительных операций все пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении невропатолога или нейрохирурга. Пластика аутокостью воспринимается больными доброжелательнее, но в последующие 5 лет требуется медикаментозное лечение и рентгено-контроль не реже 1 раза в год.