Реферат: Операционно-анестезиологический риск и пути его снижения у гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология 14. 00. 14 онкология

На правах рукописи


Хороненко Виктория Эдуардовна


ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК И ПУТИ ЕГО СНИЖЕНИЯ У ГЕРИАТРИЧЕСКОГО КОНТИНГЕНТА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ СОПУТСТВУЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ


14.00.37 – анестезиология и реаниматология

14.00.14 – онкология


автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва 2009


Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»


^ Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Осипова Надежда Анатольевна


доктор медицинских наук,

профессор,

академик РАМН,

Лауреат Государственных премий ^ Чиссов Валерий Иванович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор,

член-корреспондент РАМН Салтанов Александр Иосифович


доктор медицинских наук,

профессор ^ Николаенко Эдуард Михайлович


доктор медицинских наук Алексеев Борис Яковлевич


Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации».


Защита диссертации состоится «___»_________2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г.Москва, ул.Петровка, д.25, кор.2


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г.Москва, ул.Петровка, д.25, кор.2


Автореферат разослан «___»_________2009 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ^ Решетняк В.И.

Список использованных сокращений

АА – антиаритмические средства (антиаритмики)

АВ – атриовентрикулярный (-ая)

АГ - артериальная гипертензия

^ АДср – артериальное давление среднее

БАБ – блокаторы β–адренергических рецепторов (бета-адреноблокаторы)

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II

^ ВОА – внутривенная общая анестезия

ВЭКС – внутрисердечная электрокардиостимуляция

дАК – дигидропиридиновые антагонисты кальция

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖТ – желудочковая тахикардия

^ ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВР – искусственный водитель ритма

ИМ – инфаркт миокарда

КАС – коронароангиопластика со стентированием

КОС – кислотно-основное состояние

^ МСЛЖ – мощность сокращения левого желудочка

ндАК – недигидропиридиновые антагонисты кальция

ОА – общая анестезия

ОКС – острый коронарный синдром

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

^ ОЦК – объем циркулирующей крови

ПСС – проводящая система сердца

ПЭКС – постоянный электрокардиостимулятор

РА – регионарная анестезия

СА – синоатриальный (-ая)

^ СИ – сердечный индекс

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССН – сердечно-сосудистая недостаточность

ССО – середчно-сосудистые осложнения

^ СССУ – синдром слабости синусового узла

ТБКА – транслюминальная баллонная коронароангиопластика

УИ – ударный индекс

УО – ударный объем

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

^ ЦГ – центральная гемодинамика

ЧИ – частота импульса

ЧПЭСП – чреспищеводная электростимуляция предсердий

ЭА – эпидуральная анестезия

ЭКС – электрокардиостимуляция

ЭхоКГ – эхокардиография


^ Общая характеристика работы


Актуальность темы. В последние годы среди пациентов онкологического профиля неуклонно растет число лиц пожилого и старческого возраста [Онкология: национальное руководство/под ред. Чиссова В.И., Давыдова М.И., 2008], нуждающихся в выполнении оперативного вмешательства, которое часто является единственным вариантом радикального лечения. По данным экспертного анализа ВОЗ, в последнее десятилетие на долю пациентов старше 60 лет приходится до 31% всех выполняемых хирургических вмешательств, при этом четверть из них составляют обширные по объему и травматичности операции [Здоровье пожилых: Докл. Комитета экспертов ВОЗ. – Женева: Всемир. орг. здравоохранения, 2002]. Подобные тенденции привели к значительному росту числа интра- и послеоперационных кардиальных осложнений, т.к. большинство пациентов старшей возрастной группы имеют серьезные сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония тяжелого течения, состояния после перенесенного инфаркта миокарда, нарушения ритма сердца и проводимости [Буров Н.Е., 2003, Гурьянов В.А., 2003, Eagle K.A. et al., 2002, Graesdal A. et al., 2005 и др.].

В онкологической хирургии риск сердечно-сосудистых осложнений у гериатрических пациентов усугубляется наличием нарушений гомеостаза, обусловленных неопластическим процессом, особенно при поражении органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичными и опасными из них являются гиповолемия (явная или скрытая), расстройства белкового и водно-электролитного метаболизма на фоне нутритивной недостаточности, связанной с нарушением проходимости ЖКТ, интоксикацией, анорексией; анемия, гиперкоагуляция.

Группу наиболее высокого операционно-анестезиологического риска представляют гериатрические пациенты с сочетанными ССЗ: ИБС, АГ, нарушениями сердечного ритма и проводимости, длительно получающие комбинированную антиангинальную, антигипертензивную и антиаритмическую терапию, необходимую им для компенсации состояния кровообращения. Однако неизбежным побочным результатом такой сочетанной СС терапии является устойчивая брадикардия медикаментозного генеза, неустраняемая холинолитиками (атропин). Гипотензия и нарастающая брадикардия у этих пациентов в условиях как общей, так и регионарной анестезии, бывают частым явлением, поэтому им нередко отказывают в хирургическом лечении. Дискуссия в литературе о выборе оптимальной тактики в этих случаях продолжается [Zwissler B., 2005] и оптимального решения пока нет. Опасность брадикардии велика также у больных с исходной слабостью синусового узла. Во всех этих случаях брадикардия плохо поддается коррекции холинолитиками, а применение адреномиметических препаратов у этих больных ограничено высокой вероятностью развития аритмии и ишемии скомпрометированного миокарда. Острота проблемы снимается, если пациент с синдромом слабости или дисфункцией синусового узла поступает для оперативного лечения с ранее установленным в специализированном кардиохирургическом стационаре постоянным внутрисердечным электрокардиостимулятором, который сможет обеспечивать коррекцию ЧСС на этапах хирургического лечения. В случаях же медикаментозной брадикардии у пациентов без СССУ нет показаний для установки ПЭКС, но есть необходимость в поиске эффективного способа временной коррекции брадикардии, усугубляющейся на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода. Сведений в отечественной и иностранной литературе о применении таких способов мы не встретили. Актуально определение конкретной тактики в этих нередких ситуациях, опасных критическими нарушениями кровообращения.

Оптимизация периоперационного ведения возрастных пациентов с сопутствующими ССЗ является сегодня одним из ведущих направлений исследований, проводимых в мире [ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery, 2006] и эти исследования далеки от окончательного решения проблемы. Разработка рациональных диагностических и лечебных алгоритмов для этого контингента больных особенно важна в онкологической анестезиологии-реаниматологии, учитывая дополнительный риск, обусловленный онкологическим процессом, обширностью хирургических вмешательств и настоятельными показаниями к их выполнению.

Уменьшение риска высокотравматичных онкологических операций и расширение показаний к ним у гериатрического контингента больных представляет одну из самых актуальных проблем онкохирургии и анестезиологии-реаниматологии.


^ Цель исследования:

Снижение риска хирургического лечения гериатрического контингента онкологических больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма и проводимости) путем оптимизации предоперационной диагностики и медикаментозной коррекции расстройств, индивидуализации анестезиологического пособия в зависимости от вида сердечно-сосудистого заболевания и проводимой сердечно-сосудистой терапии, дифференцированного интра- и послеоперационного использования немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) технологий коррекции опасных нарушений сердечного ритма и проводимости в случае неэффективности медикаментозной терапии.


^ Задачи исследования:

Разработать, обосновать и внедрить в практику онкологической клиники доступный и информативный комплекс предоперационного обследования гериатрических пациентов, достаточный для установления тяжести сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств, оценки степени операционно-анестезиологического риска и принятия решения о возможности выполнения абдоминального онкологического вмешательства.

При установлении высокого коронарного риска или тяжелых нарушений сердечного ритма и проводимости, превышающих риск онкологического вмешательства, определить критерии выбора очередности тактики: хирургическое лечение онкологического заболевания или первоначальное кардиохирургическая коррекция коронарного кровообращения или аритмий.

На этапе подготовки к операции определить наиболее рациональный комплекс средств предоперационной медикаментозной коррекции у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями разного типа для достижения состояния компенсации.

Определить показания к выбору конкретных наиболее безопасных компонентов премедикации, метода мультимодальной анестезии и аналгезии, исключающих резкие реакции сердца и сосудов, обусловленные их взаимодействием со средствами исходной сердечно-сосудистой терапии, у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями и особенно с их сочетанием.

Разработать показания и тактику дифференцированного применения немедикаментозных (электрокардиостимуляционных) способов коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости – чреспищеводной или внутрисердечной электрокардиостимуляции, во время анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде у гериатрических пациентов со стойкими брадиаритмиями на фоне сочетанной медикаментозной сердечно-сосудистой терапии, дисфункции синусового узла или атрио-вентрикулярной блокады.

Провести клинико-эпидемиологический анализ осложнений, развившихся на разных периоперационных этапах у гериатрических пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших онкологические операции на органах брюшной полости, установить их причины и способы предотвращения.

На основании полученных данных разработать алгоритмы предоперационной диагностики, подготовки, выбора метода анестезии и периоперационной специальной терапии у гериатрического контингента онкоабдоминальных больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, аритмиями и их сочетаниями.


^ Научная новизна исследования

Впервые в условиях онкохирургической клиники разработаны и внедрены рациональные информативные диагностические алгоритмы для определения тяжести сердечно-сосудистых расстройств, степени операционно-анестезиологического риска и целенаправленного назначения конкретной периоперационной медикаментозной сердечно-сосудистой терапии с учетом характера онкологической патологии и масштабов предстоящего хирургического вмешательства у гериатрического контингента больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При нарушениях сердечного ритма и проводимости устойчивых к медикаментозной коррекции, впервые установлены показания и самостоятельно реализовано в рамках анестезиологического пособия дифференцированное интра- и послеоперационное применение немедикаментозных методов: временной чреспищеводной или внутрисердечной электрокардиостимуляции для поддержания адекватной работы сердца.

Новизна и эффективность предложенного подхода к коррекции нарушений сердечного ритма с использованием интра- и послеоперационной чреспищеводной электростимуляции предсердий подтверждена патентом на изобретение «Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений» №2326704, 2008г.

На основании клинико-эпидемиологического и клинико-фармакологического анализа и установления причин наиболее частых осложнений разработаны совместимые с текущей сердечно-сосудистой терапией безопасные методы анестезии и аналгезии, позволяющие расширить показания к хирургическому лечению этого контингента онкологических больных, снизить осложнения и летальность.


^ Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования обоснованы, разработаны и внедрены в практику новые эффективные, безопасные и экономически целесообразные методы периоперационного ведения гериатрических больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма и проводимости: комплекс информативных и доступных диагностических мероприятий и предоперационной подготовки для указанных видов сердечно-сосудистых заболеваний и их сочетания; индивидуальные варианты анестезиологического пособия, интра- и послеоперационной сердечно-сосудистой медикаментозной терапии и электрокардиостимуляционных технологий при плановых онкологических операциях на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Разработанные алгоритмы позволили улучшить результаты хирургического лечения данного контингента больных высокого риска за счет снижения осложнений в 2,3 раза и летальности от них в 10 раз.


^ Положения, выносимые на защиту

Разработанный алгоритм диагностики и прогнозирования сердечно-сосудистого риска позволяет оптимизировать периоперационное ведение пожилых онкологических пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми расстройствами и расширить показания к хирургическому лечению онкологического заболевания.

Разработанный алгоритм выбора компонентов предоперационной подготовки позволяет избежать или минимизировать негативное влияние препаратов пульсурежающего (БАБ, ндАК, АА) и вазодилатирующего (ИАПФ, БРА, дАК) действия на гемо- и кардиодинамику без риска декомпенсации имеющихся расстройств.

БАБ, ндАК и АА в эффективных дозах оказывают депрессивное влияние на синусовый узел и проводящую систему сердца, которое в условиях анестезии у трети пациентов приводит к развитию гемодинамически значимой и устойчивой к холинолитикам брадикардии, для коррекции которой целесообразно использование специальных немедикаментозных способов коррекции - временной чреспищеводной или внутрисердечной ЭКС.

Разработанный алгоритм дифференцированного интра- и послеоперационного использования временной чреспищеводной и внутрисердечной электрокардиостимуляции позволяет предупредить развитие критических нарушений кровообращения и избежать неблагоприятных исходов анестезии и операции у пациентов, постоянно получающих пульсурежающую терапию, отмена которой нецелесообразна из-за увеличения риска развития периоперационных ССО.

Сердечно-сосудистые препараты, относящиеся к группам ИАПФ, БРА и дАК оказывают существенное влияние на гемодинамику во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде, усугубляя вазоплегические эффекты средств для анестезии и аналгезии. Во избежание развития стойкой гипотензии, особенно опасной для пожилых пациентов со сниженными компенсаторными резервами, выбор компонентов и метода обезболивания целесообразно осуществлять с учетом характера предшествующей кардиотропной терапии.

Разработанные алгоритмы предоперационной диагностики, медикаментозной подготовки и выбора компонентов и метода анестезии позволяют повысить безопасность и расширить показания к хирургическому лечению онкологических заболеваний у тяжелого контингента гериатрических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, снизить в 2,3 раза число периоперационных сердечно-сосудистых осложнений и в 10 раз летальность по их причине.


^ Внедрение результатов исследования

Разработанная в результате проведенного исследования тактика периоперационного ведения гериатрических онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ успешно применяется в практике повседневной работы МНИОИ им. П.А.Герцена в течение последних 5 лет и позволила снизить число периоперационных ССО в 2,3 раза, летальность от них в 10 раз по сравнению с предыдущим десятилетием. Результаты исследования используются в практической деятельности отделения анестезиологии ГКБ №4 Департамента здравоохранения г.Москвы, 1-го хирургического отделения и отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №52 Департамента здравоохранения г.Москвы, хирургического отделения и отделения анестезиологии и реанимации Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий, а также используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации», при чтении лекций на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета.


^ Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Российских научных конференциях и конгрессах с международным участием:

Межрегионарной научно-методической конференции анестезиологов-реаниматологов «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2006 г.; заседании Московского онкологического общества «Онкохирургия при конкурирующих сердечно-сосудистых заболеваниях», Москва, 2007 г.; конференции «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)», Москва, 2007 г.; Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим - 2008», Санкт-Петербург, 2008 г., Международном конгрессе по онкохирургии, Краснодар, 2008 г.; Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А.Неговского, Москва, 2009 г.; IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа, Москва, 2009.


^ Публикации результатов исследования

Теоретические положения и практические разработки по оценке риска развития периоперационных ССО, предоперационной диагностике и подготовке к хирургическому лечению гериатрических пациентов высокого СС риска, подходы к выбору компонентов и метода анестезии и послеоперационной терапии и показаниям к проведению временной ЭКС во время анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде отражены в 26 научных работах и 1 медицинской технологии [14]. Получен патент на изобретение «Способ профилактики интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений» [15].


^ Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения и семи глав, включающих обзор литературы, главу с характеристикой собственного клинического материала, методов исследования и лечения, четыре главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 207 страницах машинописного текста, имеет классическую структуру изложения материала, иллюстрирована 27 таблицами, 5 графиками, 3 рисунками и 1 формулой. Список литературы включает 228 источников, из них отечественных и зарубежных.

Работа выполнена в МНИОИ им. П.А.Герцена (директор – академик РАМН, профессор В.И.Чиссов).


^ Содержание работы

Материалы и методы исследования

Общая характеристика исследованных больных и оперативных вмешательств. На разных этапах выполнения работы исследовано 478 пациентов в возрасте от 67 до 86 лет (средний возраст 72,1±3,6 лет), оперированных в МНИОИ им. П.А.Герцена в период с 1991 по 2008 гг.

В проспективную группу вошли 302 пациента (средний возраст 72±5,8), среди них мужчин - 186, женщин – 116, оперированных в институте в период с 2003 по 2008 гг. Периоперационное ведение этих пациентов осуществлялось в соответствии с разработанными в институте, научно обоснованными алгоритмами: прогноза СС риска, диагностического обследования, коррекции выявленных СС расстройств, выбора компонентов и метода анестезии и послеоперационной интенсивной терапии, а также дифференцированного использования методов временной электрокардиостимуляции.

В ретроспективную группу, анализ которой проводился по данным историй болезни, вошли 176 пациентов (средний возраст 72,2±2,98 лет), среди них мужчин – 101, женщин - 75, которым было проведено хирургическое лечение с 1995 по 2002 гг. Их периоперационное ведение соответствовало общепринятому подходу и не включало специальных алгоритмов и технологий для пациентов с сопутствующими ССЗ.

По характеру основного заболевания в обеих группах преобладали больные раком различных отделов желудка, толстой кишки, предстательной железы, почки, мочевого пузыря преимущественно III-IV стадии (табл. 1).

Таблица 1

^ Распределение больных по стадиям онкологического процесса

Локализация опухоли

Стадия онкологического процесса

I

II

III

IV

^ Рак желудка

1

15

72

18

^ Колоректальный рак

2

11

65

16

^ Рак почки

4

25

42

15

^ Рак мочевого пузыря

3

8

41

11

^ Рак предстательной железы

0

8

65

14

^ Рак женских половых органов

3

7

18

2

^ Другие локализации

1

2

5

4

ВСЕГО

14

76

308

80

По исходному физическому состоянию согласно классификации ASA все пациенты относились к 3-4 классам, т.е. имели значительные или тяжелые системные нарушения, преимущественно за счет сопутствующих ССЗ. Все пациенты страдали ИБС и имели осложнения ее течения: стенокардия напряжения 2-3 функциональных классов по Канадской классификации - 340/75,7%, инфаркт миокарда в анамнезе 68/15,1%, из них 3 повторно; сложные нарушения сердечного ритма и проводимости – 172/38,3%, артериальная гипертензия – 349/77,7%, хроническая сердечная недостаточность II-III степени по Нью-Йоркской классификации (NYHA) – 81/18%, компенсированные пороки сердца – 9/2,1% из них у 4 аортальный стеноз 2 ст.. У всех исследованных больных СС расстройства имели сочетанный характер.

При проведении анализа первичными конечными точками наблюдения считали: фатальный ИМ, аритмогенный шок. К вторичным конечным точкам наблюдения (периоперационные ССО) относили зафиксированные на ЭКГ и возникшие во время анестезии, операции или в течение первых 5 суток послеоперационного периода: ишемические изменения, нефатальный ИМ, подтвержденный наличием маркеров повреждения миокарда (тропонинов), пароксизм симптомной аритмии; а также не связанную с кровопотерей гипотонию ниже 90/60 мм рт.ст.

Всем исследованным пациентам выполнялись большие по объему оперативные вмешательства (табл. 2). Длительность операций составила в среднем 4,2 ± 1,6 ч (максимально 8 ч 20 мин), кровопотеря 1150±497 мл (максимально 8000 мл).

^ Таблица 2

Распределение больных по характеру оперативного вмешательства

^ Характер операции

Количество

наблюдений

Гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка, в том числе с резекцией поджелудочной железы, спленэктомией


115

Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией, в том числе с гемигепатэктомией или резекцией сегментов печени


94

Радикальная простатэктомия


87

Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки


86

Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки


63

Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия


33


Всего


478


^ Характеристика групп больных, средств предоперационной сердечно-сосудистой терапии, компонентов и методов анестезии. В проспективной группе (n=302) все пациенты для коррекции имеющихся СС расстройств на этапе подготовки к оперативному вмешательству постоянно получали пульсурежающую и вазодилатирующую терапию, согласно разработанным и принятым в кардиологии современным стандартам, в индивидуально подобранных дозах.

279 из 302 пациентов принимали БАБ, 12 имели противопоказания к приему БАБ (7 – ХОБЛ, 3 – бронхиальная астма, 2 – тяжелый атеросклероз сосудов нижних конечностей), в связи с чем, 10 находились на терапии ндАК и 2 получали If -ингибитор (ивабрадин), 7 находились на постоянной терапии амиодароном, 2 – соталолом и 2 - дигоксином ввиду наличия аритмии. Для коррекции артериальной гипертензии 154/302 больных получали ИАПФ, 12/302 из-за непереносимости ИАПФ получали БРА, 54/302 находились на терапии дАК и 62/302 больных постоянно получали нитраты. Из таблицы 2-4 следует, что преобладающими средствами терапии были БАБ и ИАПФ и что большинство пациентов (294/302) имели комбинированную СС терапию.

Пациентам были выполнены большие по объему онкологические оперативные вмешательства с использованием разных методов анестезии (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных проспективной группы по характеру оперативного вмешательства и анестезиологического пособия


Характер операции

Метод анестезии

Кол-во наблюд-й

ВОА

Севофлуран

ЭА+ВОА

Гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка


25


28


0


53

Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией


27


23


25


75

Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки


11


6


39


56

Радикальная простатэктомия

14

13

30

57

Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки


21


25


0


46

Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия


12


3


0


15


Всего


110


98


94


302

Примечание: ВОА – мультимодальная внутривенная общая анестезия; Севофлуран – мультимодальная ОА на основе севофлурана; ЭА+ВОА – сочетанная эпидуральная и мультимодальная внутривенная общая анестезия.


Премедикация перед анестезией и операцией у всех пациентов была однотипной и включала диазепам (0,1 мг/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,07 мг/кг), а также обычную разовую дозу БАБ (ндАК, АА), нитратов (в случае их постоянного приема). Периферические вазодилататоры (ИАПФ, БРА, дАК) в день операции не назначали, ввиду опасности развития гипотензии во время анестезии. В премедикацию включали также дексаметазон 0,1 мг/кг как превентивное противовоспалительное средство.

Вводная анестезия также была одинаковой и проводилась по принятой в институте методике (табл. 4).

^ Таблица 4

Средние дозы препаратов для вводной анестезии

в исследуемых группах


Препарат

Средняя доза (мг/кг)

Диазепам

0,13±0,04

Пропофол

0,53±0,35

Фентанил

0,002±0,0005

Кетамин

0,67±0,2

Парацетамол

13,2±3,3


В зависимости от используемого метода анестезии пациенты были разделены на 3 полностью сопоставимые группы (табл. 3). В 1 группе (n=110) проводили мультимодальную внутривенную ОА на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в балансе малых доз. Поддержание анестезии осуществляли внутривенным введением фентанила по 0,05-0,1 мг, кетамина по 12,5-25 мг с интервалом 15-20 мин в сочетании с инсуфляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1. Болюсные дозы диазепама не превышали 1,25-2,5 мг через 1-1,5 часа (0,02 мг/кг∙ч), а при сочетании с инфузией пропофола в малой дозе, потребность в диазепаме снижалась до минимума (табл. 5).

Во 2 группе (n=98) после индукции по методу мультимодальной внутривенной ОА проводили ОА на основе севофлурана (севорана) в сочетании с фентанилом. В качестве основного компонента поддержания анестезии использовался летучий анестетик севофлуран (севоран, Abbott), подача которого осуществлялась с помощью специального внеконтурного испарителя наркозно-дыхательного аппарата Dräger-Primus (Германия). Ингаляцию севофлурана в составе смеси закиси азота с кислородом (1:1) начинали сразу после интубации трахеи и подбора индивидуальных параметров ИВЛ с небольшой концентрации (0,25-0,5 об%) для предупреждения развития гипотензии. Подачу анестетика постепенно увеличивали до 1-1,2 об% с целью достижения 0,7-0,9 МАК к моменту начала операции, поток свежего газа составлял не менее 2,0 л/мин, FiO2 - 33-45%. Средняя концентрация севофлурана составила 0,82±0,19 МАК, максимальная – 1,2±0,37 МАК. Фентанил вводили по 0,025-0,05 мг (0,0007±0,2 мг/кг∙ч) как анальгетический компонент на наиболее травматичных этапах операции (табл. 5).

У пациентов 3 группы (n=94) осуществляли сочетанную регионарную - эпидуральную (ропивакаин) и внутривенную общую анестезию, достигая эффект сбалансированным введением доз всех компонентов, для минимизации их депрессивного влияния на кровообращение. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли на уровне L2-L3 с использованием стандартной техники и одноразовых наборов Epidural Minipack (Portex, Великобретания). Катетер проводили на 8 см краниально до уровня Th10, выполняли аспирационную пробу и вводили тест-дозу лидокаина 1% 4 мл, после чего пациента укладывали на спину. Убедившись в отсутствии признаков спинальной анестезии, в эпидуральное пространство вводили 15-25 мг (0,23±0,04 мг/кг) 0,75% раствора ропивакаина гидрохлорида (наропин) в разведении 1:3 официнальным изотоническим раствором натрия хлорида. Сниженные дозы и концентрацию местного анестетика использовали с учетом вероятного развития гипотензии на фоне симпатического блока у пациентов, находящихся на терапии препаратами, снижающими общий сосудистый тонус.

Эпидуральную анестезию сочетали с внутривенным введением малых доз общих анестетиков (диазепам, фентанил, кетамин): перед началом оперативного вмешательства 0,05-0,1 мг фентанила и 12,5-25 мг кетамина с последующим их добавлением на травматичные моменты операции. Гипнотический эффект поддерживали с помощью диазепама по 2,5 мг (0,02±0,003 мг/кг) каждые 1-1,5 ч и закиси азота в концентрации 33%. Регионарный компонент аналгезии осуществлялся повторным введением в эпидуральный катетер 0,3% раствора ропивакаина гидрохлорида в дозе 15-25 мг через 1 час после первого введения и 10-15 мг через каждые 3 часа от момента начала операции. Средняя доза препарата составила 0,17±0,06 мг/кг∙ч (табл. 5).

В послеоперационном периоде для обеспечения продленной ЭА использовали 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида, вводя его через инфузомат.

Выбор метода анестезии осуществляли с учетом показаний и ограничений. При наличии у пациента снижения сократительной способности миокарда с фракцией выброса (ФВ) ниже 50%, в целях безопасности ингаляционные и сочетанные методы не использовали. Пациентам с ХОБЛ и бронхиальной астмой проводили анестезию с использованием севофлурана как основного компонента анестезии.

^ Таблица 5

Средние дозы препаратов для поддержания анестезии

у пациентов 1, 2 и 3-й групп

Препарат

^ Средние общие дозы

ВОА

Севофлуран

ЭА+ВОА

Диазепам (мг/кг∙ч)

0,05±0,01

-

0,05±0,01

Пропофол (мг/кг∙ч)

0,98±0,5

-

-

Фентанил (мг/кг∙ч)

0,0022±0,0005

0,0013±0,0004*

0,0009±0,0003* х

Кетамин (мг/кг∙ч)

0,54±0,2

-

0,3±0,09*

Закись азота (%)

33

33

33

Севофлуран (об%/МАК)

-

0,87±0,45 /0,82±0,19

-

Наропин (мг/кг∙ч)

-

-

0,17±0,06

Контрикал АТрЕ

40057±12115

39785±11217

40789±14213

Примечание: * х - р<0,05

При анализе ретроспективной группы пациентов установлено, что СС терапию, направленную на коррекцию ИБС и осложнений ее течения, в предоперационном периоде получали 86/176 (48,9%) больных. 22/25,6% из них находились на терапии БАБ, 7/8,1% получали ндАК, 1/1,2% - АА амиодарон, 31/36% - ИАПФ, 13/15,1% - дАК, 12/14% - нитропрепараты. Комбинированную терапию СС препаратами разных фармакологических групп получали 16/86 (18,6%) пациентов.

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств осуществлялось по принятым в институте методикам. 152 пациентам ретроспективной группы проводилась аналогичная основной группе мультимодальная общая внутривенная анестезия на основе диазепама (мидазолама), пропофола, фентанила и кетамина, 24 – сочетанная эпидуральная и внутривенная общая анестезия с использованием в качестве местного анестетика ропивакаина гидрохлорида (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных ретроспективной группы по характеру оперативного вмешательства и анестезиологического пособия


Характер операции

Метод анестезии

Кол-во наблюд-й

ВОА

ЭА+ВОА

Гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка


62


0


62

Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией


19


0


19

Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки

0

7

7

Радикальная простатэктомия

15

15

30

Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки


40


0


40

Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия


16


2


18


Всего


152


24


176


Перед операцией пациентам назначали премедикацию, включающую диазепам (0,1 мг/кг) или мидазолам (0,07 мк/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,07 мг/кг). Препараты СС терапии в день операции пациенты ретроспективной группы не получали. В качестве компонента превентивной аналгезии использовался баралгин 2,5 – 3,0 мл.

Дозы используемых препаратов, не имели существенных отличий от применяемых при аналогичных методах анестезии у пациентов проспективной группы. Данная ретроспективная группа сформирована с целью выполнения анализа результатов хирургического лечения пожилых онкологических пациентов с сопутствующими ССЗ на этапе до разработки и внедрения технологии и алгоритмов их периоперационного ведения.


^ Характеристика технологий электрокардиостимуляционной коррекции нарушений сердечного ритма и проводимости. В зависимости от характера ритма сердца и наличия блокады АВ проведения устанавливали показания к использованию немедикаментозных ЭКС-методов для коррекции брадикардии и предупреждения развития критических нарушений гемодинамики в интра- и после-операционном периоде.

При отсутствии ФП и удлинения интерв