Реферат: Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы) 14. 00. 24 «Судебная медицина»

На правах рукописи


БИСЮК ЮРИЙ ВИУЛОВИЧ


НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ

ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы)


14.00.24 – «Судебная медицина»


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

^ Научный консультант

член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Сергеев Юрий Дмитриевич

(ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»)

^ Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Ерофеев Сергей Владимирович

(ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»),

доктор медицинских наук, профессор

^ Тучик Евгений Савельевич

(Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения г. Москвы),

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Комаров Георгий Алексеевич

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»)

^ Ведущая организация

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «___» _______2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7 (кафедра истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «____» ___________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент Т.Ю. Хохлова
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы


Высокий уровень неблагоприятных исходов при оказании экстренной медицинской помощи (МП) на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диктует необходимость изучения причин ненадлежащего врачевания с целью повышения качества оказания МП и предупреждения возникновения конфликтов между врачами и пациентами. Вопрос правовой ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения является одной из самых сложных проблем, которую медицинская практика поставила перед правом (Сергеев Ю.Д., 1997). Объективные гражданско-правовая и уголовно-правовая оценки противоправных действий медицинских работников зачастую затруднены многообразием специфики профессиональной медицинской деятельности. Их основное содержание состоит в необходимости оказания гражданам качественных медицинских услуг (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2005).

Несмотря на многоплановый характер этой проблемы в масштабах Российской Федерации комплексное изучение связанных с ней вопросов предпринималось в основном судебными медиками (Громов А.П., 1976; Сергеев Ю.Д., 1988; Новоселов В.П., 1996; Жаров В.В., 2000; Пашинян Г.А. и соавт., 2000, 2006; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001), а факты, накопленные ранее по вопросам судебно-медицинской экспертизы медицинского инцидента, в течение последних лет подверглись быстрому «старению» ввиду динамичных изменений ситуации в стране (Сергеев Ю.Д. и соавт., 2001, 2006, 2007).

Случаи ненадлежащего оказания МП с причинением вреда жизни и здоровью пациентов поставили перед клиницистами, юристами, судебными медиками ряд задач, требующих глубокого комплексного изучения: уровня распространенности ненадлежащего оказания МП; профилактики правонарушений в медицинской практике; возможности разрешения конфликтов на внесудебном этапе; уровня правовой подготовки медицинских работников; механизмов возмещения вреда пациенту и др. (Канунникова Л.В., 2006). Тем более, что в последние годы в РФ отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу медицинской услуги ненадлежащего качества, что стало широко отражаться в средствах массовой информации и явилось достоянием всего населения (Сергеев Ю.Д., 2003, 2005).

Сочетание клинико-экспертной оценки качества оказания экстренной МП и правового анализа случаев ненадлежащего врачевания дано в немногочисленных работах (Сергеев Ю.Д., 1988; Ерофеев С.В., 2000; Быховская О.А., 2002; Островская Е.В., 2002; Терентьева Л.В., 2003; Пашинян А.Г., 2005; Талалаев В.Н., 2005; Лузанова И.М., 2007). Существует настоятельная необходимость глубокого анализа дефектов и их причин при оказании экстренной МП в группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям, поскольку именно при ненадлежащем врачевании в ургентных ситуациях существует наиболее высокий риск быть привлеченным к юридической ответственности. Кроме того, чрезвычайно актуальна проблема восполнения дефицита информации по случаям медико-юридических конфликтов с участием врача (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2007).


^ Цель исследования


Целью настоящего исследования является:

-экспертная оценка дефектов и их причин при оказании экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах больным с острым коронарным синдромом (ОКС), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), острой абдоминальной патологией, острыми акушерско-гинекологическими заболеваниями;

Для выполнения этой цели поставлены следующие задачи.


^ Задачи исследования:


Провести эпидемиологическое исследование случаев неблагоприятных исходов при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах при некоторых неотложных состояниях (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, острые хирургические заболевания органов брюшной полости, острые акушерско-гинекологические заболевания).

Выявить дефекты и их причины при оказании экстренной медицинской помощи.

Установить медико-правовое значение стандартов оказания медицинской помощи и на их основе разработать научно обоснованные критерии экспертной оценки качества оказания медицинской помощи.

Изучить медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень правовой грамотности врачей, оказывающих экстренную медицинскую помощь.

Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение случаев ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи.

На основании проведенного исследования обосновать теоретическое и практическое значение полученных данных для судебно-медицинской и клинико-экспертной практики.


^ Научная новизна исследования


Впервые проведено комплексное клиническое, экспертное и медико-правовое исследование дефектов и причин ненадлежащего оказания экстренной МП в случаях неблагоприятных исходов на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.

Разработаны критерии экспертной оценки качества оказания экстренной МП для объективизации и научной обоснованности экспертных заключений.

Изучены медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень юридической грамотности врачей с целью выявления причин и профилактики возникновения конфликтов при оказании экстренной МП.

Разработаны практические рекомендации по предупреждению и профилактике случаев ненадлежащего оказания экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.

Разработаны практические рекомендации по повышению юридической грамотности врачей, оказывающих экстренную МП, с целью предупреждения возникновения конфликтов между врачом и пациентом и снижения числа судебных исков.


^ Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:


При оказании экстренной медицинской помощи имеют место все основные группы дефектов: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты организации работы, информационно-деонтологические дефекты.

Разработанные стандарты оказания экстренной медицинской помощи могут служить критериями экспертной оценки качества оказания медицинской помощи и позволяют объективизировать и давать научно обоснованные заключения при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также при клинико-экспертных разборах.

Внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений стандартов и протоколов медицинских технологий оказания экстренной медицинской помощи, нормативное закрепление правил ведения первичной медицинской документации имеет ключевое значение в повышении качества медицинской помощи, в снижении количества случаев ненадлежащего врачевания, позволяет провести объективный медико-правовой анализ в случаях конфликтов между врачом и пациентом.

Подготовка медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений по вопросам медицинского права направлена на обеспечение юридической защищенности лечебно-профилактических учреждений, врачей и пациентов в случаях медико-юридического инцидента.



^ Практическая значимость работы

Данные, полученные в результате анализа заключений комиссионных СМЭ, медицинской документации, протоколов заседаний клинико-экспертных комиссий, рецензий экспертов, актов проверок качества оказания МП страховых медицинских организаций, фонда обязательного медицинского страхования, проведенных социологических исследований, позволяют судить о качестве оказания экстренной МП в регионах Центрального Федерального округа РФ; об уровне правовой грамотности врачей, оказывающих скорую и неотложную помощь; о причинах конфликтных ситуаций между врачом и пациентом, возникновения судебных исков; о причинах и вопросах, рассматриваемых при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз; об объективных и субъективных факторах ненадлежащего оказания экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.

В результате проведенного анализа предложены критерии экспертной оценки качества оказания экстренной МП.

На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации по предупреждению и профилактике случаев ненадлежащего оказания экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, а также по повышению юридической грамотности врачей, оказывающих экстренную МП, с целью предупреждения возникновения конфликтов между врачом и пациентом и снижения числа судебных исков.

^ Внедрение результатов исследования

Полученные результаты диссертационного исследования внедрены:

1).в педагогическую практику на кафедре медицинского права медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; кафедры судебной медицины и правоведения Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко;

2).в клиническую практику и клинико-экспертную работу МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1».

^ Апробация материалов диссертации

Основные положения данной диссертации изложены в материалах и докладе на XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005); в научных трудах Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву (Новосибирск, 13-14 сентября 2006г.); в докладе и материалах Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006); в материалах 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября, 2006 г.); в материалах 1 Национального конгресса терапевтов (Москва, 2006 г.); в докладах и научных трудах III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву (Москва, 2007 г.); в материалах Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007 г.); в докладе «Неблагоприятные исходы медицинской помощи» на международном симпозиуме «Образование врачей в сфере обеспечения прав пациентов» в рамках Российского медицинского форума-2007 (Москва, 17-19 октября, 2007 г.); в материалах 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2007); в докладе и материалах Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (Суздаль, 28-29 мая 2008 г.).
Публикации

По теме диссертации опубликована 42 работы, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Издана монография Ю.Д. Сергеев, Ю.В. Бисюк «Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты)».- М., Издательство «Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК», 2008, 399 с.


^ Личное участие автора


Личный вклад автора заключается в разработке плана, программы и методики диссертационного исследования, определении цели и задач исследования, непосредственном участии в проведении клинико-экспертных разборов случаев неблагоприятных исходов, разработке стандартов оказания медицинской помощи, адаптированных к конкретному лечебно-профилактическому учреждению, а также в анализе и обобщении полученных данных. Автор непосредственно участвовал в качестве представителя ответчика в судебных заседаниях по «врачебным делам», примеры которых приведены в диссертационном исследовании. Обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 408 страницах компьютерного текста, состоит из ведения, 1 главы обзора литературы, 1 главы методов и материалов исследования, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 309 отечественных и 95 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 12 диаграммами.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы и материалы исследования

В соответствии с целями и задачами нами проведено комплексное клиническое, медико-правовое и судебно-медицинское исследование причин ненадлежащего оказания экстренной МП.

В процессе выполнения работы нами были проведены:

1.Ретроспективный анализ заключений комиссионных СМЭ, медицинской документации (карт вызовов скорой медицинской помощи, медицинских карт стационарного больного), протоколов заседаний клинико-экспертных комиссий, рецензий экспертов, актов проверок качества оказания МП страховых медицинских организаций, фонда обязательного медицинского страхования,

2.Социологические исследования (анонимное анкетирование) врачей, оказывающих скорую и неотложную медицинскую помощь.

^ Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз

По данным архивного материала отдела СМЭ одного из субъектов Центрального Федерального округа РФ за период с 2001 по 2005 гг. был проведен анализ причин ненадлежащего оказания МП, связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях. С этой целью нами были изучены заключения 92 комплексных (комиссионных) СМЭ по определениям прокуратуры и суда в рамках уголовного и гражданского судопроизводства.

Изучение данного вида экспертиз проводилось с целью выявления и анализа дефектов при оказании экстренной МП, а также выяснения, на какие нормативно-правовые акты ссылаются эксперты при вынесении заключений, каким образом устанавливается причинно-следственная связь между действиями врача и исходом оказания МП.
^ Анализ медицинской документации
С целью изучения распространенности дефектов и их причин при оказании экстренной МП, правильности ведения первичной медицинской документации нами был проведен клинико-экспертный анализ 585 карт вызовов скорой медицинской помощи, 3477 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в многопрофильных больницах городов Центрального федерального округа РФ, 386 записей в журналах отказов в госпитализации, 105 протоколов клинико-экспертных комиссий, 37 актов экспертного контроля страховых медицинских организаций.
^ Социологические исследования
При проведении социологических исследований мы использовали анализ и анкетирование.

Целью анкетирования было изучение правовой грамотности врачей, оказывающих экстренную МП, установление субъективных факторов ненадлежащего оказания экстренной МП, причин возникновения конфликтных ситуаций и путей их разрешения в досудебном порядке, изучение проблем организации лечебно-диагностического процесса, уровня распространенности СПВ среди врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП.

В процессе изучения правовой информированности врачебного персонала и выявления причин возникновения информационно-деонтологических проблем было проведено анонимное анкетирование методом случайной выборки 150 врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП. На все вопросы было получено и обработано 3578 ответов.

С целью изучения распространенности СПВ среди врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП, оценки значимости психосоциальных факторов производственной природы в процессе оказания экстренной МП был проведен социологический опрос 151 врача различных специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи, кардиологи, неврологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги, травматологи), работающих в МУЗ г. Воронежа ГКБСМП №1 и оказывающих экстренную МП. В тестировании врачей применялась анкета, предложенная Кайбышевым В.Т. (2006) в нашей модификации. Всего было получено и обработано 1359 ответов.

При обработке и обобщении полученной информации в качестве вспомогательного был использован графический метод: построены таблицы и диаграммы.

Статистическую обработку полученных данных проводили на IBM-PC с использованием методов вариационной статистики с элементами корреляционного и дисперсионного анализа.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
СТРУКТУРА И ПРИЧИНЫ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО МАТЕРИАЛАМ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ


По данным архивного материала отдела СМЭ одного из субъектов Центрального Федерального округа РФ за период с 2001 по 2005 гг. был проведен анализ причин ненадлежащего оказания экстренной МП, связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях. Доля СМЭ по «врачебным делам» в изученном субъекте РФ за период с 2001 г. по 2005 г. колебалась в пределах от 13,0% до 22,8%.

Характер возбужденных судебных дел свидетельствует о значительном преобладании в структуре СМЭ экспертиз по уголовным делам

Таблица 1
^ СТРУКТУРА СМЭ По ХАРАКТЕРУ ВОЗБУЖДЕННЫХ ДЕЛ
Год

Уголовные дела

Гражданские иски

ИТОГО

Абс.

%

2001 г.

16

5

21

22,8

2002 г.

19

5

24

26,1

2003 г.

13

6

19

20,7

2004 г.

15

1

16

17,4

2005 г.

10

2

12

13,0

ИТОГО

73 (79,3%)

19 (20,7%)

92

100


По количеству первичных СМЭ случаев оказания экстренной МП врачебные специальности (в порядке убывания) распределились следующим образом: хирурги (23,7%), акушеры-гинекологи (19,7%), педиатры (17,1%), нейрохирурги (11,8%), травматологи (6,6%), врачи скорой МП и анестезиологи-реаниматологи — по 5,3%, офтальмологи (3,9%), фтизиатры и урологи — по 1,3%.

Анализ материалов СМЭ по «врачебным делам» показал, что дефекты оказания МП не выявлены в 30 случаях (32,6%) из 92 актов СМЭ, дефекты были выявлены в 62 случаях (67,4%).

Структура дефектов при оказании экстренной МП, выявленных комиссионными СМЭ, представлена на диаграмме 1.



Как видно из приведенной диаграммы 1, дефекты диагностики имели место в 15 случаях (24,2%), дефекты лечения – в 17 случаях (27,4%), дефекты организации работы – в 30 случаях (48,4%). Следует отметить, что в большинстве случаев дефекты оказания МП сочетались. В силу преобладания коллективных технологий оказания экстренной МП дефекты одновременно по нескольким специальностям были выявлены в 9 случаях (14,5%): акушерство и гинекология и анестезиология и реаниматология (2), скорая медицинская помощь и хирургия (2), неонатология и акушерство и гинекология (2), травматология и нейрохирургия (1), нейрохирургия и хирургия (3).

Отмечено 16 случаев (25,8%) одновременного сочетания дефектов оказания экстренной МП: дефекты диагностики, лечения и организации работы — 5 (хирургия, акушерство и гинекология); дефекты диагностики и лечения — 3 (хирургия, нейрохирургия); дефекты лечения и организации работы — 7 (нейрохирургия, травматология, неонатология, анестезиология и реаниматология); дефекты диагностики и организации работы — 1 (акушерство и гинекология).

Таким образом, комиссионными СМЭ при проведении экспертной оценки качества оказания МП дефекты были выявлены в 67,4% случаях, из которых дефекты диагностики составили 24,2%, дефекты лечения — 27,4%, дефекты организации работы — 48,4%. Сочетанные дефекты оказания МП — в 25,8%; дефекты по нескольким врачебным специальностям — в 14,5%. На долю объективных трудностей в проведении лечебно-диагностических мероприятий пришлось 11,3% случаев ненадлежащего оказания МП.


^ 2. РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЭКСПЕРТНОЙ И СЛЕДСТВЕННО-СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ


Выявление дефекта при оказании МП подразумевает определенную степень вины врача. Соответственно, необходимы жесткие критерии, позволяющие обнаружить подобные дефекты и определить степень вины медицинских работников. В настоящее время одним из критериев правильности или неправильности действий медицинских работников стали стандарты и протоколы диагностики и лечения различных заболеваний, утвержденные и рекомендованные к применению приказами Министерства здравоохранения и социального развития России. Исходя из особенностей врачебной деятельности, необходимо отметить, что любой стандарт не может гарантированно и точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из клинической симптоматики, собственных знаний и опыта, должен принять самостоятельное решение. Жесткие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа экстренных состояний, поскольку задержка с принятием решения в таких случаях может отрицательно сказаться на состоянии больного.

В то же время в случае судебного разбирательства медицинский работник может требовать применения к правовой оценке своих действий правил, отличающихся от тех, которые закреплены в стандарте. Для этого он должен только доказать, что на время совершения им соответствующих действий существовали особые обстоятельства, не отраженные в стандарте либо в силу устаревания стандарта, либо иное обыкновение — то, которому и следовало в своих действиях данное лицо. Иными словами, объективная нестандартность человеческого организма и его заболеваний может для успешного лечения пациента потребовать отхода от требований стандарта. Правомерность такого поведения врача доказывается наличием особых обстоятельств и реальной возможностью того, что слепое выполнение требований стандарта может причинить вред здоровью пациента, нежели принести пользу. Важно, чтобы это было отражено в медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов и др.), поскольку обязанность доказывания правомерности отхода от стандартов при этом возлагается на лицо, которое отошло от стандартов. Не вызывает сомнения то, что причинение вреда в результате существенного отклонения от стандарта является критерием дефекта оказания МП и основанием для наступления юридической ответственности, усложняя при этом доказательство отсутствия вины. Напротив, соблюдение стандартов обеспечивает врачу исключение или значительное упрощение судебного доказательства отсутствия в действиях медицинского работника вины в форме неосторожности и служит существенной гарантией от привлечения к ответственности. Следует отметить, что остается нерешенным вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в соответствии со стандартом, однако приведшие к неблагоприятному исходу. Учитывая значительную вариабельность течения заболеваний, индивидуальность каждого клинического случая, существенное значение субъективных факторов в лечебной практике, оценка качества оказания МП не может подлежать стандартизации и остается прерогативой экспертов, поскольку только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретного случая оказания МП с учетом особенностей состояния больного, тяжести его заболевания и других существенных факторов может быть основанием для выявления признаков ненадлежащего врачевания.

Несмотря на то, что основной задачей стандартизации остается повышение качества оказания МП, а не наделение судов объективными ориентирами при рассмотрении дел о причинении вреда здоровью и жизни пациентов, правовое значение данных медицинских стандартов очень важно.

Введение стандартов МП предстает существенной основой для юридической оценки уровня качества и обнаружении дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как лечебно-профилактического учреждения, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг. Однако сами стандарты МП не стоит воспринимать в качестве абсолютной и непреложной истины.

Таким образом, разработка и внедрение стандартов и протоколов оказания МП имеет чрезвычайно важное значение при проведении медико-экономического и медико-правового анализа; стандарты и протоколы оказания МП, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ, носят рекомендательный и информационный характер и не могут рассматриваться как некий императивный регламент; на уровне лечебно-профилактических учреждений необходима разработка и внедрение стандартов и протоколов, содержащих в соответствии с требованиями доказательной медицины описание минимума требований, без которых медицинская помощь не должная оказываться ни в одном случае; жесткие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа экстренных состояний, поскольку задержка с принятием решения в таких случаях может отрицательно сказаться на состоянии больного; учитывая в большей степени творческий характер медицинской деятельности, значительное влияние субъективных факторов, в случае отхода от требований стандарта в медицинской документации должны быть четко отражены и объяснены причины, по которым медицинская помощь оказывалась не в соответствии с требованиями стандарта; в судебной практике при рассмотрении дел о причинении вреда жизни и здоровью пациентов оценка качества оказания МП является прерогативой экспертов, а стандарты могут служить лишь ориентирами при проведении экспертной оценки качества оказания МП.

Учитывая важность стандартизации при оказании экстренной МП с целью повышения качества оказания МП, уменьшения числа неблагоприятных исходов и случаев ненадлежащего врачевания нами на основании рекомендованных и утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ стандартов оказания медицинской помощи разработаны и внедрены в работу отделений многопрофильного стационара (Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа) стандарты обследования и лечения больных с ОКС, ОНМК, при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и острых акушерско-гинекологических заболеваниях.


^ 3. НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ, ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ


При изучении 2000 медицинских карт больных, госпитализированных с ОКС (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия) за период 2001–2005 гг. неблагоприятные (летальные) исходы были выявлены в 312 случаях (15,6%). Из них у 275 (88,1%) на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диагностирован инфаркт миокарда (ИМ), у 37 человек (11,9%) — ОКС, впоследствии верифицированный как ИМ с зубцом Q или ИМ без зубца Q. Во всех 312 случаях имели место фатальные осложнения ИМ.

Для выяснения частоты, характера и причин дефектов при оказании экстренной МП больным с ОНМК были подробно изучены медицинские карты 2000 стационарных больных, поступавших в нейрососудистые отделения стационаров городов Центрального федерального округа РФ в 2001 – 2005 гг. не позднее 5-го дня с момента заболевания. Во всех случаях в заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах имело место «ОНМК».

Неблагоприятные исходы (смерть) выявлены в 248 случаях (12,4%). Структура летальных исходов по нозологическим формам была следующей: инфаркт мозга – 46,4 % (115); кровоизлияние в мозг – 47,2 % (117); субарахноидальное кровоизлияние – 6,5 % (16).

Расхождения диагнозов на догоспитальном и раннем госпитальном этапах отмечены в 26 (10,5%) из 248 случаев неблагоприятных (летальных) исходов.

С целью изучения причин дефектов оказания экстренной МП в экстренной абдоминальной хирургии была проанализирована деятельность как догоспитального, так и раннего госпитального этапа МП больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Анализу были подвергнуты 386 записей в журналах амбулаторного приема больных хирургического профиля стационаров и 2917 медицинских карт больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, госпитализированных в стационары городов Центрального федерального округа в 2001–2005 гг. (всего 3303 случаев).

Структура дефектов при оказании экстренной МП представлена в таблице 2.

Как видно из приведенной таблицы, дефекты диагностики составили при разных заболеваниях от 17,0 до 22,9%, эти цифры не отличались достоверно от данных СМЭ – 24,2%; дефекты в лечении составили от 18,3 до 27,9%, что также мало отличалось от результатов СМЭ – 27,4%; дефекты в организации работы значительно колебались при различных заболеваниях: от 8,9% при острых хирургических заболеваниях до 87,5% при инсульте, однако по данным СМЭ доля дефектов этой группы составила 48,4%.

Таблица 2

^ СТРУКТУРА ДЕФЕКТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Группа дефектов

ОКС

(%)

ОНМК

(%)

Острые хирургические заболевания

(%)

Структура дефектов по данным СМЭ

(%)

Дефекты диагностики

21,2

22,9

17,0

24,2

Дефекты лечения

18,3

25,4

27,9

27,4

Дефекты организации работы

23,1

87,5

8,9

48,4



К основным мероприятиям по снижению числа дефектов диагностики и лечения в экстренной кардиологии, неврологии, абдоминальной хирургии относятся: совершенствование подготовки врачей бригад скорой медицинской помощи, кардиологов, неврологов, хирургов поликлиник и стационаров, врачей общей практики, повышение их профессионального уровня в вопросах неотложной кардиологии, неврологии и хирургии; руководителям подразделений стационаров, оказывающих экстренную МП, необходимо проводить совместно с клиническим фармакологом постоянный контроль качества диагностики и фармакотерапии с последующими разборами на клинико-анатомических и врачебных конференциях; обеспечение в стационарах, работающих в режиме скорой помощи, круглосуточной работы эндоскопического оборудования, отделения ультразвуковой диагностики, аппаратуры для нейровизуализации; развитие интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров; обеспечение лечебно-профилактических учреждений высокоэффективным оборудованием и лекарственными препаратами для оказания экстренной МП.

При изучении причин ненадлежащей МП нами были исследованы, во-первых, объективные факторы ненадлежащего оказания экстренной МП и, во–вторых, препятствия по оказанию МП со стороны больного. Объективные факторы ненадлежащего оказания экстренной МП представлены на диаграммах 2-4.

Диаграмма 2



Диаграмма 3




Диаграмма 4




Как видно из диаграмм 2-4, наибольшее значение имели такие объективные факторы как тяжесть состояния пациента (до 60, %), а также полиморбидность – до 48% при ОКС. При острых хирургических заболеваниях наибольшее значение имели тяжесть состояния и заболевания – до 53%.

Результаты изучения субъективных препятствий со стороны больного представлены на диаграмме 5.


Диаграмма 5

^ СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРЕПЯТСТВИЯ СО СТОРОНЫ БОЛЬНОГО ПРИ ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ



Как видно из приведенной диаграммы, преобладали нарушение режима и самолечение, признаки грубой неосторожности, позднее обращение за экстренной МП.

Субъективные препятствия со стороны больного при диагностике и лечении ОКС выявлены в 21 случае (6,7%). Наиболее частым являлось позднее обращение пациентов — 9 случаев; на 2-м месте по частоте стоит нарушение режима, самолечение, изменение доз препаратов (4 случая); в 3 случаях имела место тяжелая фоновая патология; асоциальное поведение было отмечено в 2 случаях; признаки грубой неосторожности пациента выявлены в 2 случаях, которые можно отнести к понятию «инфаркт на грядке».

В результате проведенного изучения субъективных препятствий со стороны больного при диагностике инсульта установлено, что почти в трети случаев одной из ведущих причин неблагоприятного исхода было позднее обращение больных за МП - 30,6% случаев. Значительную роль играли нарушение режима, изменение доз препаратов, самолечение - 18,9%. Наличие тяжелой фоновой патологии имело место в 15,7% случаев. В 5,2% случаев пациенты, доставленные в приемное отделение стационара с симптомами ОНМК, осматривались неврологом, который предлагал немедленную госпитализацию, однако больные категорически отказывались от лечения в стационаре, оформляли информированный отказ и уезжали домой: 7 человек были повторно через 1–2 суток доставлены в стационар, где они умерли через несколько часов, другие 6 человек скончались дома.

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости существенное значение имели такие субъективные препятствия как признаки грубой неосторожности, самолечение, а также отказ от лечения в целом. Результаты изучения субъективных препятствий со стороны больного в случаях поздней госпитализации с острыми хирургическими заболеваниями приведены в таблице 3.

Таблица 3

^ СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРЕПЯТСТВИЯ СО СТОРОНЫ БОЛЬНОГО В СЛУЧАЯХ ПОЗДНЕЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ


Причины

Пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (n=611)

Абс.

%

1

2

3

Признаки грубой неосторожности пациента (недооценка серьезности заболевания)

108

17,7

Асоциальное поведение (алкоголизм, наркомания)

80

13,1

Нарушение режима, самолечение, изменение доз препаратов

107

17,5

Наличие тяжелой фоновой патологии

35

5,7

Неврозоподобные состояния

9

1,5

Отказ от госпитализации и лечения в целом


84

13,7

Признаки грубой неосторожности+асоциальное поведение

59



9,7

1

2

3

Асоциальное поведение+отказ от госпитализации и лечения в целом

52

8,5

Самолечение+неврозоподобные состояния

56

9,2

Самолечение+тяжелая фоновая патология

8

1,3

Асоциальное поведение+тяжелая фоновая патология

13

2,1


Чрезвычайно важное значение при изучении причин ненадлежащего оказания экстренной МП имеют обстоятельства субъективного порядка, результаты изучения которых