Реферат: Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница




Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство здравоохранения Забайкальского Края

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24

E-mail: okboffice@mail.ru

_________________________________________________________________

№__165__ «_17____»__03__ 2011г.


«Утверждаю»


Главный врач ККБ__________________________


Лиханов И.Д.


Информационно-методическое письмо

^ ЛЕЧЕНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ


Врач акушер-гинеколог поликлиники ККБ В.П. Янченко


ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ


Плацентарная недостаточность (ПН) – синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями, возникающими в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма. В основе ПН лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарной системы на молекулярном, клеточном, тканевом, органном уровнях, реализующееся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах.

^ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ


В популяции ПН встречается в 30,5%. Частота хронической ПН у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет 37,2 – 45%, с эндокринной патологией – 24%,с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы – 34,4%, с анемией – 32,2%.

В структуре причин перинатальной смертности на долю ПН приходится более 20%. Неблагоприятные перинатальные исходы своевременных и преждевременных родов, наличие в анамнезе более двух самопроизвольных выкидышей и \или неразвивающихся беременностей, особенно в ранние сроки, в 87% случаев приводят к развитию ПН. Установлено, что риск развития ПН у пациенток с привычным невынашиванием обратно пропорционален сроку остановки развития эмбриона или плода в предшествующих беременностях.

ПН реализуется в патологических изменениях фетоплацентарного комплекса, поэтому точнее использовать термин «фетоплацентарная недостаточность».


КЛАССИФИКАЦИЯ


По срокам возникновения различают:

Первичную ПН, возникающую до 16 –й недели в периоды имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации;

Вторичную ПН, появляющуюся в более поздние сроки как следствие нарушения маточного кровотока в результате неадекватной перфузии матки при уже сформировавшейся плаценте.

В отдельных случаях первичная ПН переходит во вторичную. Формы, выделяемые на основе этих классификаций, не бывают изолированными и проявляются единым патологическим процессом.


^ По клиническому течению различают:

Острую ПН, связанную с нарушением децидуальной перфузии и маточно-плацентарного кровообращения. Острая ПН возникает как следствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы и отслойки предлежащей плаценты. При острой форме нарушения функции плаценты происходят в течение нескольких часов вследствие обширного кровоизлияния или её отслойки. При этом возникает острая гипоксия или внутриутробная гибель плода;




Хроническую ПН, связанную с длительно текущими изменениями фетоплацентарного гомеостаза вследствие нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами и инволютивно -дистрофическими изменениями. К развитию хронической ПН приводят все акушерские экстрагенитальные заболевания женщины во время беременности.

В зависимости от степени выраженности и соотношения между изменениями на всех уровнях установлены следующие фазы ПН (Радзинский В.Е.1985;1992):

^ Компенсированная фаза. Характеризуется стимуляцией всех видов адаптационно-гомеостатических реакций, обеспечивающих работу плаценты в фазе устойчивой гиперфункции. Может сопровождаться гипоксией плода. Возникает при ПН, обусловленной пролонгированной беременностью, лёгкими формами кратковременно протекающего гистоза, нарушением липидного обмена, хроническим пиелонефритом;

^ Субкомпенсированная фаза. Характеризуется снижением уровня адаптационных реакций по сравнению с нормой, активизацией гликолитических процессов, повышением уровня липидов, снижением гормональной функции. Приводит к гипоксии плода. Указанные изменения отмечают при перенашивании беременности, длительном течении лёгких форм гестоза, гипертоническая болезнь 1-2 стадии и при ревматических пороках сердца с признаками нарушения кровообращения;

^ Декомпенсированная фаза. Эта фаза характеризуется преобладанием дисрегуляторных процессов, срывом иерархической регуляции, появлением множественных обратных связей между молекулярными, клеточными и тканевыми звеньями гомеостаза без их последующей реализации, что приводит к срыву компенсации. Приводит к задержке внутриутробного роста, тяжёлой гипоксии плода, его гибели. Декомпенсированная фаза развивается при сочетанных гестозах, слабости родовой деятельности.


ДИАГНОСТИКА


^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Специфических жалоб, характерных для ПН, нет. Как правило, жалобы пациентки вызваны проявлениями заболевания, лежащего в основе развития ПН, а также признаками гипоксии плода – повышенная беспорядочная двигательная активность плода, её уменьшение или полное отсутствие.

Физикальное обследование позволяет заподозрить выраженную фетоплацентарную недостаточность по признакам тяжёлой гипоксии (низкий прирост окружности живота - менее 10мм за 14 дней). Также необходимо проводить обследование, направленное на выявление патологии, лежащей в основе ПН.

По информативности физикальное обследование значительно уступает лабораторно-инструментальным методам исследования.

Осложнения

ЗРП вплоть до гибели плода.


ЛЕЧЕНИЕ


^ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ


Улучшение маточно-плацентарного кровотока.

Профилактика ЗРП.


МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ


Лечение компенсированной и субкомпенсированной форм ПН возможно проводить в условиях дневного стационара, декомпенсированной – в круглосуточном стационаре. Стандартных схем лечения не существует.

Патогенез ПН затрагивает структурные и функциональные изменения плацентарного ложа, поэтому её лечение и профилактику начинают с ранних сроков беременности. Необходимо проводить терапию основного заболевания, а также комплекс мероприятий, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровообращения и обменных процессов в фетоплацентарном комплексе.

Комплекс патогенетически обоснованной терапии должен включать коррекцию метаболических нарушений и микробиоценоза родовых путей.

Метилксантины (аминофеллин, дротаверин, папаверин);

Средства, улучшающие реологические свойства крови (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин);

Стимуляторы биосинтеза белка, средства защиты мембран и увеличения АТФ в клетке, индукторы апоптоза (витамин Е 400 МЕ, депротеинизированный гемодериват из телячьей крови («Актовегин»), фосфолипиды, артишока листьев экстракт («Хофитол»);

Прогестины (дидрогестерон – длительное курсовое лечение до 16 нед.);

Фитоседативные средства (пустырника трава и валерианы корневища с корнями);

Антибактериальная терапия мочеполовой инфекции: свечи с повидонйодом до 12-й нед. гестации, метронидазол, натамицин, макролиды после 12-й нед. гестации и концентраты лакто- и бифидофлоры для приёма внутрь (лактобактерии ацидофильные, бифидобактерии бифидум).

^ Компенсированная форма ПН не требует специфической терапии. Достаточно провести обычные антигипоксические мероприятия и обеспечить клеточные процессы пластическим и энергетическим материалом (декстроза, аскорбиновая кислота, аминокислоты).

^ Субкомпенсированная форма ПН подлежит интенсивной терапии, включающей:

Метилксантины (теофиллин, аминофиллин, пентоксифиллин, папаверин, дротаверин);

B – адреномиметики (гексопреналин, фенотерол);

Стимуляторы биосинтеза белка ( витамин Е,фосфолипиды, фенобарбитал);

Средства защиты биомембран: полиненасыщенные жирные кислоты (фосфолипиды, льняного масла жирных кислот этиловых эфиров смесь («Ленетол»).


Лечение проводят на фоне избирательного улучшения маточно-плацентарного кровообращения.

Вопрос о сроках и методе родоразрешения при ПН решают в зависимости от степени выраженности осложнений со стороны плода (гипотрофия, гипоксия), определяемой комплексным обследованием, а также в зависимости от акушерской тактики.

Лечение ПН начинают в условиях стационара, а при достижении положительного эффекта от проводимой терапии (с ультразвуковым контролем) лечение продолжают в амбулаторных условиях. Вначале возможно лечение в дневном стационаре, а при отсутствии эффекта в течение 2 недель показана госпитализация.


Терапия в условиях дневного стационара


Диатермия околопочечной области (до 10 сеансов) в чередовании с УФО (10 сеансов);

Диета, богатая белком (отварное мясо, рыба, творог) и витаминами;

0,5 мл 0,06% раствора ландыша гликозида в/в медленно ежедневно или через день (10 инъекций);

Кокарбоксилаза в/м по 50 мг ежедневно в течение 10-14 дней;

Аминофиллин по 0,15г внутрь 2 раза в сутки и по 0,2г в свечах на ночь в течение 14 дней или дротаверин, папаверин;

Пентоксифиллин по 0,1 г 3 раза в сутки или в/в капельно 100 мл или изопреналин по 0,005 г (под язык) 3 раза ТВ сутки;

Оротовая кислота 0,5 г 3 раза в сутки;

Железа сульфат +аскорбиновая кислота по 1 драже (капсуле) 3 раза в сутки;

Метионин по 0,5 г 3 раза в сутки;

Аскорбиновая кислота + рутозид по 1 таблетке 3 раза в сутки;

Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови («Актовегил») по 1 драже 3 раза в сутки, 2 нед.


ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ


Декомпенсированная форма ПН, ВЗРП 2-3-й степени.

Неэффективность терапии в дневном стационаре.

ЗРП любой степени у женщин с высоким перинатальным риском (15 баллов и более) для своевременного выбора сроков и мет родоразрешения.


ПРОГНОЗ


Существует прямая корреляция между массой тела новорождённого и перинатальной заболеваемостью.

еще рефераты
Еще работы по разное