Реферат: Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельца транспортного средства

1.Страхователь

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)










(дата рождения гражданина)




(ИНН юридического лица)
















(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,

удостоверяющий личность)




(серия)




(номер)




Адрес



















(индекс)




(государство, республика, край, область)




(район)




























(населенный пункт)




(улица)




(дом)




(корпус)




(квартира)

Телефон


Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств»



на срок действия с «




»




20




г. по «




»




20




г.

2. Транспортное средство

Собственник

(полное наименование юридического лица)


(фамилия, имя, отчество гражданина)










(дата рождения гражданина)




(ИНН юридического лица)
















(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность)




(серия)




(номер)




Адрес



















(индекс)




(государство, республика, край, область)




(район)




























(населенный пункт)




(улица)




(дом)




(корпус)




(квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства


Идентификационный номер транспортного средства


Год изготовления транспортного средства


Мощность двигателя транспортного средства













кВт




л.с.

Разрешенная максимальная масса, кг

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) №




Кузов (прицеп) №







Документ о регистрации транспортного средства (паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)



















(серия)




(номер)




(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак
















Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду

(нужное подчеркнуть)

Цель использования транспортного средства:

(нужное подчеркнуть)

1)личная

2) учебная езда

3) такси

4) дорожные и специальные транспортные средства

5) прочее

Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства


Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного транспортного средства ___________ (указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители)

3. К управлению ТС допущены:

- любые водители (без ограничений)




- только следующие водители







№
п/п

Фа­ми­лия, имя,
от­чест­во

Да­та
рож­де­ния

Пол

Во­ди­тель­ское удос­то­ве­ре­ние (се­рия, но­мер)

Стаж

Коли­чество страхо­вых случаев в тече­ние срока дейст­вия преды­дущего дого­вора обяза­тель­ного страхо­вания

Кла­сс, за­ви­ся­щий от на­ли­чия страховых вы­плат




























































































































4. Транспортное средство будет использоваться с




20




г. по




20




г.

с




20




г. по




20




г.

с




20




г. по




20




г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства
















, страховщик




.




(серия)










(номер)










5.Иные сведения


Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил.

Страховой полис










получил.




(серия)




(номер)




Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.


Страхователь




(




)




(подпись)




(ф.и.о.)




«




»




20




г.»




(дата заполнения заявления)




6. Страховая премия



Ба­зо­вая
став­ка

Коэф­фи­ци­ент



Ито­го

тер­ри­то­рии пре­иму­щест­вен­но­го ис­поль­зо­ва­ния транспортного средства

на­ли­чия или от­сут­ствия стра­хо­вых вы­плат

воз­рас­та и ста­жа во­ди­те­лей

се­зон­но­го ис­поль­зо­ва­ния транспортного средства

крат­ко­сроч­но­го стра­хо­ва­ния

мощ­нос­ти дви­га­те­ля лег­ко­во­го ав­то­мо­би­ля

При­ме­ня­емый при гру­бых на­ру­ше­ни­ях ус­ло­вий стра­хо­ва­ния













































































































7. Особые отметки



Страховщик/ представитель




(




)

страховщика

(подпись)




(ф.и.о.)




«




»




20




г.»




(дата заполнения заявления)






Приложение № 3 утратило силу


«Приложение № 4 к Правилам обязательного страхования

гражданской ответственности владельцев транспортных средств

(в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 29 февраля 2008 г. № 131)


(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

^ СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортного средства по договору
обязательного страхования










(серия)




(номер)

1. Страхователь

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)










(дата рождения гражданина)




(ИНН юридического лица)
















(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,

удостоверяющий личность)




(серия)




(номер)




Адрес



















(индекс)




(государство, республика, край, область)




(район)




























(населенный пункт)




(улица)




(дом)




(корпус)




(квартира)

2. Транспортное средство

Собственник

(полное наименование юридического лица)


(фамилия, имя, отчество гражданина)










(дата рождения гражданина)




(ИНН юридического лица)
















(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность)




(серия)




(номер)




Адрес



















(индекс)




(государство, республика, край, область)




(район)




























(населенный пункт)




(улица)




(дом)




(корпус)




(квартира)

Марка, модель транспортного средства


Идентификационный номер транспортного средства


Год изготовления


Документ о регистрации транспортного средства (паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)



















(серия)




(номер)




(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак
















3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах

а) о владельцах транспортного средства

Срок
стра­хо­ва­ния

Срок, в тече­ние кото­ро­го вла­де­лец до­пу­щен к управ­ле­нию транспортным средством

Ф.И.О.
вла­дель­цев, до­пу­щен­ных к управ­ле­нию транспортным средством

Дата рож­де­ния

Води­тель­ское удо­сто­вере­ние

Ко­ли­чест­во и ха­рак­тер стра­хо­вых слу­ча­ев

Стра­хо­вые вы­пла­ты

Класс, за­ви­ся­щий от на­ли­чия стра­хо­вых вы­плат на да­ту за­клю­че­ния до­го­во­ра

уре­гу­ли­ро­ван­ных

на­хо­дя­щих­ся на рас­смот­ре­нии

осу­щест­влен­ные

пред­стоя­щие (за­яв­лен­ные, но не оп­ла­чен­ные)

ущерб иму­щес­тву

ущерб жиз­ни и здо­ро­вью

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11




































































































б) о транспортном средстве

Срок
стра­хо­ва­ния

Ко­ли­чест­во и ха­рак­тер стра­хо­вых слу­ча­ев

Стра­хо­вые вы­пла­ты

Класс, за­ви­ся­щий от на­ли­чия стра­хо­вых вы­плат

уре­гу­ли­ро­ван­ных

на­хо­дя­щих­ся на рас­смот­ре­нии

осу­ществ­лен­ные

пред­стоя­щие
(за­яв­лен­ные, но не оп­ла­чен­ные)

ущерб иму­щест­ву

ущерб жизни и здоровью

1

2

3

4

5

6

7



































































Страховщик




(




)




(подпись)




(фамилия, имя, отчество)







«




»




20




г.

(дата составления)

М.П.

«




»




20




г.»

(дата выдачи)