Сочинение: Традиционные и современные модели взаимоотношений врача и пациента
Кафедра философии и биомедицинской этики
с курсомгуманитарных наук.
Реферат на тему
“ Традиционные и современные модели
взаимоотношений врача и пациента ”.
Москва .
Оглавление
1. Введение………………………………………………………….2
2. Модели взаимоотношений врача и пациента
2.2 Модель техническоготипа………………………………2 – 3
2.3 Модель сакральноготипа………………………………..3 — 5
2.4 Модель коллегиальноготипа……………………….……..…5
2.5 Модель контрактноготипа………………………………..5 — 6
3. Стиль отношений врача и пациента –сотрудничество
3.1 Поддержка………………………………………………….7- 8
3.2 Понимание………………………………………………….8 — 9
3.3 Уважение……………………………………………….……9 — 10
3.4 Сочувствие………………………………………………….10 — 11
4. Больные, с которыми трудно наладитьотношения
4.1 Больные, не склонныесотрудничать с врачом………..….11 — 12
4.2 Больные, имеющие цели,отличные от лечения…….……12 — 13
4.3 Больные, с которымитрудно наладить
взаимопонимание…………………………………….………13 — 14
4.4 Больные, доверительныеотношения с которыми
мешают процессулечения……………..……………………14 — 15
5. Этика пациента…………………………………………….……15- 18
6. Биомедицинскаяэтика…………………………………………18 — 21
7. Заключение……………………………………………..……..21 — 22
8. Списоклитературы……………………………………………22 — 24
Ввведение.
На протяжении всейистории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие.Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, каксчитал нужным. Считалось, что держать больного в неведение гуманнее, чемвовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшемумнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомненийи неуверенности. Больной доверял врачу – врач брал на себя заботу о нем.Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере, чтопрепятствовало созданию атмосферы взаимопонимания; врач не делился с больнымсвоими сомнениями и скрывал от него неприятную правду, больной, как правило,был “сам себе на уме”. И поныне взаимоотношения врача и больного в большойстепени определяют успех медицинской помощи. Полагаю, что строится они должнына основе сотрудничества, так как право личности самостоятельно определятьсвое поведение рассматривается в современной медицинской этике как одно изнаиболее фундаментальных.*
Модели взаимоотношенийврача и пациента.
Какие модели отношений междумедиками-профессионалами и обычными людьми позволяют охватить основныеморальные проблемы?
1. Модель технического типа.
Одно из следствийбиологической революции – возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себякак ученый-прикладник. Врач, который пола-
*А.Н. Бартко “ К вопросу осамоопределении личности: актуальные проблемы аборта в биомедицинской этике.Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научныхтрудов. Выпуск № 10. М.,
1994 г., стр. 170
гает, чтоего задача в том, чтобы предоставить все данные больному, а решение — запациентом, обманывает себя, даже если признать, что во всех критическихситуациях, там, где необходимо сделать решающий выбор, такой образ действий былбы в моральном смысле здравым и ответственным. Более того, даже если в процессепринятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностногохарактера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеалсвободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительнымдля него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, вводопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, немучаясь никакими вопросами.
2. Модель сакрального типа.
Моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика,полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к ому, чтовпадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Основнойморальный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит:“Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда”. Пациент лишен возможностипринимать решения, он перекладывает ответственность на врача. И хотя группамедиков-профессионалов может утверждать этот принцип в качестве принципапрофессиональной морали, ясно, что в обществе существует гораздо более широкийнабор моральных норм. Что мог бы включать в себя этот более широкий наборморальных норм?
А) Приноситьпользу и не наносить вреда. Некоторые этики считают принесение пользы иненанесение вреда двумя различными принципами, придавая больший моральный веспоследнему принципу. Это характерно и для профессиональной медицинской этики.
Б) Защиталичной свободы. Фундаментальной ценностью нашего общества является личнаясвобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже есликажется, что это может нанести какой-то вред. Вот почему определеннымпациентам, заранее осведомленным законным образом, общество разрешаетотказываться от процедуры переливания крови или от других видов медицинскойпомощи, хотя большинству людей кажется, что в результате этого больномунаносится огромный вред.
В) Охраначеловеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральном качествамозначает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами.Личная свобода выбора, контроль за своим телом и собственной жизнью содействуютреализации человеческого достоинства. Многие шаги в процессе госпитализации,оказания медицинской помощи и содержанию пациентов, особенно тяжело больных,заключают в себе угрозу человеческому достоинству. Истощенному человеку,которого с жизнью связывают внутривенные трубки, трудно поддерживать чувствособственного достоинства. И ничего нет удивительного в том, что предпочитаютвозвратиться домой и там умереть. Ведь именно там, под родным кровом, ониобретают силы и чувство собственного достоинства.
Г)Говорить правду и исполнять обещания. Можно лишь сожалеть о том, что этиоснования человеческого взаимодействия низведены до минимума ради того, чтобыпровести принцип – не нанеси вред пациенту. Эта проблема более широкая, и онане сводится к тому, говорить ли правду больному с терминальной раковойопухолью. Эта проблема возникает уже тогда, когда мальчику, которому делаютпрививку от кори, говорят: “Она не причинит тебе ни малейшего вреда”. Каждыйподобный случай – это покушение на достоинство, свободу и гуманность. Иногдатакие действия могут быть оправданы, однако оправдательные аргументы должныбыть очень весомыми.
Д) Соблюдайсправедливость и восстанавливай ее. Моральные нормы широких слоев обществавыходят за пределы обязанности оказания пациенту помощи и ненанесения ему вредаеще в одном требовании – требовании справедливого распределения услуг вздравоохранении. Если охрана здоровья – право, то это право – для всех. Вданный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услугвызывает особую озабоченность вследствие высокого уровня дискриминации
3. Модель коллегиального типа.
Некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг вдруге коллег, стремящихся к общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровьяпациента. Врач – это друг больного. Именно в модели коллегиального типа довериеиграет решающую роль. Когда два человека действительно отстаивают общие цели,их доверие оправдано. Такой солидарный способ взаимодействия соратников. Здесьналицо равенство и уважение. Однако этнические, классовые, экономические иценности различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимыхдля модели коллегиального типа, в пустую мечту.
4. Модель контрактного типа.
Модельсоциальных отношений, которая соответствует реальным условиям, — это модель,основанная на контракте или соглашении. В нем два индивида или две группы людейдействуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды.Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещанийи справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в моделиконтрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитетаи ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача,что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороныпациента, что характерно модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложноеи неконтролируемое равенство в модели коллегиального типа. В отношениях,основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора запациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.
Крометого, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняетсяуверенность – и пациент, и врач морально чистоплотны.
Такимобразом, при решении медицинских проблем решающую роль будет играть духморальной ответственности, который зависит от выбора соответствующей моделиморальных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов.*
Стиль отношений врача ипациента– сотрудничество.
Доверие к врачу, — как ипрежде, остается обязательным компонентом лечебно – диагностического процесса.Однако его внутренняя сущность в лечебном процессе меняется. “ Доверие, основанноена слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного ”. Взаимоотношенияврача и больного — не просто обмен сведениями; это – часть лечения. Известно,что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером можетслужить эффект плацебо. Плацебо — это биологически инертное вещество,которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клиническихиспытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больныхконтрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрированаэффективность такого “лечения”.
*Вич Р. “Модели моральноймедицины в эпоху революционных изменений”.
Биоэтика. Москва – 1992 г.
Обычно думают, чтоосновное действие плацебо – болеутоляющее; на самом же деле плацебо может бытьсредством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клиническиеиспытания с применением “ двойного слепого ”контроля убедительно этодоказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезнисердца или даже рака. В свое время обязательной предпосылкой возникновенияэффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однакоотношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо безвсякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицинукак науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.
При всем разнообразииподходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главныхкомпонентов: поддержки, понимания, уважения, сочувствия.
Поддержка – этоодно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача ибольного. Поддержка означает, что врач стремиться быть полезным больному.Обычно это само собой разумеется и не требует ника-
ких доказательств; однако бываютслучаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы.
Поддержка не означает,что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья инастроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения,семья и друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самомбольном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врачнамерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемойврачом поддержки – активизация роли больного в лечебном процессе.
Это справедливо и вслучае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностьюконтролирует ситуацию. Добровольное ограничение приема наркотическиханальгетиков, активное передвижение, несмотря на боль, энергичное участие влечении – все это требует от больного четкой установки на выздоровление.Эффективность плацебо, способствующего “самоизлечению”, зависит от желаниябольного выздороветь и, в конечном итоге, — от его уверенности в успехе.Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещаетблагоприятный исход.
Когда врач проявляет понимание,больной уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, итот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “ Я Вас понимаю” — или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы.Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так иотстраненность и отсутствие интереса. Реплики врача типа “ Пожалуйста,продолжайте ”, “ Расскажите подробнее ” или простое повторение услышанного создаюту больного ощущение, что его слушают и хотят помочь. Вместе с тем, нужно уметьраспознать случаи, когда убедить больного в своем понимании не удается, иразбираться в причинах этого. На существование некого барьера указываетпротиворечивость сообщаемых больным сведений или несоответствие между егословами и невербальными сигналами. Бывает и общее ощущение неловкости ситуацииили сопротивление со стороны больного. Например, больной может отказатьсяотвечать на вопросы, заявив, что “устал от людей, сующих нос в его личнуюжизнь”.
Невыполнение врачебныхрекомендаций (и вследствие этого – неуспех лечения) может быть единственнымпризнаком того, что больной не уверен в том, что в его случае разобрались.Когда отношения врача и пациента заходят в тупик, можно произнести примерноследующее: “Кажется, мои советы Вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, вчем тут дело”, демонстрируя этим свое доверительное отношение к больному иготовность понять его проблему.
Уважение подразумевает признание ценности больногокак индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушатьчеловека – главное показать, что его слова произвели на Вас впечатление:необходимо признать значительность происходящих с больным событий. Улучшениювзаимопонимания способствует такая, например, фраза: “Конечно, Вам приходитсямного терпеть; Вы слишком долго болеете, и Ваше огорчение очень естественно ипонятно”.
Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомится с обстоятельствамижизни больного настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а нетолько как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяснениеличных обстоятельств больного, свидетельствует об уважении врача. Часто все,что требуется, — активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи,типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Невербальное общениеспособно как укрепить доверие к врачу, так и разрушить его… Так, если смотретьбольному в глаза сидя рядом с ним, он почувствует, что его уважают. Если же безконца прерывать больного или вести в его присутствии посторонний разговор, он“замкнется в себе” и доверительные отношения с больным не сложатся.
Уместно бывает похвалитьбольного за терпение, за аккуратное соблюдение предписаний врача. Если больнойпредставил свои старые рентгенограммы, следует показать, насколько полезнойоказалась эта информация, — в результате возникнет положительная обратнаясвязь.
Одна из самых опасных идеструктивных привычек врача – склонность к унизительным для своих пациентовзамечаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругуколлег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкуетуслышанное, неосторожные замечания врача могут навсегда испортить доверительныйконтакт с больным.
Сочувствие– ключ к установлению сотрудничества между врачом ибольным. Нужно уметь поставить себя на место больного, взглянуть на мир егоглазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений иэмоций больного: “Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться” или “Похоже,все от Вас отвернулись, представляю себе в каком Вы были отчаянии”. Со-чувствуя,мы испытываем чувства другого человека. Сочувствие начинается с самого фактанашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит.Если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчасвернетесь и дослушаете его. Врач должен терпеливо выслушать больного, дажекогда тот повторяется, дать ему возможность обсудить причины и возможныепоследствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить простоположив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но иэмоционально.
К сожалению, техническийпрогресс разрушает эту непосредственную связь: врач – больной. Когда врачпозволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своегомощного исцеляющего воздействия.
“ Взаимодействие между врачом ибольным в ходе оказания медицинской помощи – один из главных компонентовуспеха. Самое популярное лекарство – сам врач, а если взглянуть на это глазамибольного, то личность врача – самое
мощное из всех плацебо”.*
Ричард Ригельман “ Как избежатьврачебных ошибок ”, стр.160 –183, Москва, 1994г.
Налаженные взаимоотношения врача ибольного не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействиедругих лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависитдисциплинированность больного, т. е. его готовность выполнять врачебныерекомендации. Аналогич-
ным образом, стремление сотрудничатьсо своим врачом – часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас оченьтрудному.
Таким образом,сотрудничество врача и больного – необходимое условие успеха лечебныхмероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет дляврача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворномусотрудничеству с ним.
Больные, с которымитрудно наладить взаимоотношения.
Больных, с которыми впроцессе лечения трудно наладить отношения, условно можно отнести к категориям:больные, не склонные к сотрудничеству с врачом; больные, имеющие цели,отличные от лечения; больные, с которыми
трудно наладить взаимопонимания;больные, доверительные отношения с которыми мешают процессу лечения.
Далеко не все больные, обращающиеся к врачу, склонны сотрудничать с ним иверят, что врач хочет и может им помочь. Такие больные не готовы кустановлению сотрудничества в процессе лечения. Практика показывает, чтомногие из них смотрят на попытки врача завязать с ними доверительное отношениекак на замаскированное стремление заполучить “подопытного кролика”. Аналогичныйскептицизм ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которыхнекоторые больные видят “преграду”, препятствующую им получить “настоящую”помощь. Требование быстрее направить их к специалисту, часто еще до завершениясбора анамнеза, — прозрачный намек на отсутствие у больного желания наладитьвзаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: “Не люблю я ходить поврачам”, “От лекарств – один вред”, или даже: “Я врачам не верю”.
Распознать больного скептически настроенного по отношения к врачам,обычно не трудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакциигораздо сложнее. Тем не менее, важно уметь отличать таких людей от прочих и непытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведутне слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других, потенциальноконфликтных ситуациях, полезно дать пациенту понять, что его внимательновыслушали. Иногда обойти острые углы и дать больному расслабиться помогаютпростые реплики типа: “ Я Вас внимательно слушаю ”, или
“Я кое-чтопосоветую, но решать Вы, конечно, будите сами”.
Особую категориюсоставляют больные, имеющие цели, отличные от лечения. Доверительныеотношения с врачом, они стремятся использовать в целях, не имеющих ничегообщего с лечением. Такие больные, в отличие от предыдущих обычно выглядятнастроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностьюдоверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует впохвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типаситуаций, в которых больные стремятся к деструктивному взаимодействию сврачом.*
Во-первых, это случаи,когда больной своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлениюна своей стороне против других членов семьи: “Объясните это, пожалуйста, моейжене”, “Это у меня из-за него депрессия”. В этой ситуации врач становитсяоружием, которое больной использует против своих близких. Больной может прямопопросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следуетрасценить как сигнал, преду-
* Hahn S.R., Feiner J.S.,Bellin E.H. The doctor – patient family relationship. A compensatory alliance.Ann. Intern. Med. 109: 884 – 889, 1988.
преждающий об опасности: завязавшиесяв ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы больным длядостижения далеких от лечения целей.
Второй тип ситуаций, при которыхвозможно злоупотребление доверием врача, — когда болезнь сулит больномуопределенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит какую-топользу, и в результате он стремится его сохранить. Выгодными могут бытьповышенное внимание окружающих, меньшая ответственность и некие положенные позакону привилегии. Больному хочется быть больным, и он использует своиотношения с врачом для полу чения “официального подтверждения” своегосостояния.
Итак, важно уметь распознаватьбольных, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их легко спутатьс людьми, действительно стремящимися
к плодотворному сотрудничеству впроцессе лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия больного сврачом характеризуются тем, что поведение больного мало меняется с течениемвремени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врачдолжен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначеего доверием будут злоупотреблять.
Наконец, еще один редкийтип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом,можно назвать “сутяжным”. Несмотря на то, что больные с изначальной установкойна предъявление судебного иска встречаются крайне редко, врач должен уметь ихраспознавать. Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском,даже если между врачом и больным установились вполне доверительные отношения,однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именноконфликтными отношениями.
Следует отметить, чтоэффективное предупреждение судебных исков по поводу неправильного лечениятребует особого внимания врача к установлению плодотворного взаимодействия с больным,причем это правило распространяется на всех людей, независимо от того, заметнау них склонность к сутяжничеству или нет. И главное следовать совету юристов –предельно четкая документация.
Больные, с которыми впроцессе лечения трудно наладить взаимопонимание, несмотря на обоюдноестремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личностьне вызывает у нас интереса. Однако врач не должен позволять себе такойсубъективности. Больных, с которыми часто возникают трудности, в установлениисотрудничества условно можно разделить на следующие типы:настырно-требовательные, вязкие, хронически недовольные.
Настырно-требовательныеумеют обосновать свои самые бессмысленные требования. Вязкие пользуютсямедицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду. Хроническинедовольные изводят и часто подвергают врачей в отчаяние, постоянно сообщаяим о неэффективности применяемого лечения.
Существует ряд приемов,облегчающих работу с указанными выше типами больных. Настырно-требовательномубольному следует разъяснить его право на хорошее медицинское обслуживание,которое, однако, не обязательно включает выполнение каждого его требования. Вслучае вязких больных целесообразно проводить регулярные короткие осмотры встрого установленные часы; медицинское обоснование для назначения очередногоприема необязательно. Столкнувшись с хронически недовольными пациентами, лучшевсего признать неутешительные результаты лечения, разделить их пессимизм иобратить свое внимание, скорее на установление с ними хороших отношений, чем навыполнение какой-то определенной программы лечения, которая с неизбежностьюприведет к разрыву.
Таким образом,своевременно распознав в больном склонность к тому или иному типу поведенияврач более объективно может предвидеть ход развития взаимоотношений с пациентоми избежать нежелательного для процесса выздоровления больного развития событий.
Наконец, необходимо признать, что доверительные отношения с больнымииногда мешают объективно взглянуть на ситуацию и понять реальный ход вещей.Из-за высокой степени доверия к больному можно не заметить наркоманию,лекарственную зависимость или тот факт, что больной одновременно лечится удругого врача и следует рекомендациям, которые противоречат вашим.
Следовательно, полезно иногда показать своего больного коллеге. Егосвежий взгляд часто открывает то, что вам не удалось заметить.
Этика пациента.
Вспециальной литературе проблеме этики пациента не уделяется должного внимания.Сложилось превратное представление о том, что пациент всегда прав, что врач недолжен ни словом, ни делом усугублять и без того тяжелое положение попавшего вбеду человека. Искажение гиппократова принципа “ Не вреди ” привело квсепрощенчеству в медицине, при котором во всех конфликтах виновными остаютсяврач и его помощники. Между тем, врачевание – обоюдно связанный процесс, имногое в лечении и профилактике зависит от усилий обеих сторон. В силуневоспитанности, низкой санитарной культуры части населения еще не редки случаибестактности отдельных категорий пациентов. Грубость, фамильярность, ничем необоснованные притязания на получение того или иного вида медицинской помощи, ато и хулиганские выходки – далеко не полный перечень нарушений лиц,обратившихся за помощью к медицинским работникам. Это касается и взрослой идетской части населения. И не случайно врачи поднимают вопрос о моральном иправовом воздействии на таких нарушителей. И все же главное в этом вопросевоспитание людей, создание условий, позволяющих избежать конфликтных ситуаций.
Этика пациента – сложная проблема, а не просто перечень правил хорошегоповедения. Не последнюю роль здесь играет психология больного и врача, степеньих личностной совместимости. Этот вопрос до последнего времени
недостаточноизучался специалистами. Между тем, здесь может быть использована довольнопростая схема.
Больной
Рассчитывает, что Опасается, что
Лечение
будет быстрым может быть
квалифицированным медленным
разносторонним недоступным
Медицинский персонал
Будет вежливым можетбыть
внимательным грубым
приветливым безразличным
честным недобросовестным
Врач ( медицинский работник)
Рассчитывает, что Опасается, что
пациентбудет может быть
вежливым грубым
приветливым недружелюбным
терпеливым беспокойным
скромным придирчивым*
Анализ схемы позволяет нетолько предупреждать ситуации, порождающие конфликт, но и наметить опорныепункты к самовоспитанию и самообразо-
*Федцов В.Г. “ Профессиональная этика и культура бытового обслуживания ”.Стр. 96 –97, 1984г.
ванию каждой из взаимодействующихсторон. Одновременно он дает ориенти-
ры в работе по воспитанию культурыпациента, выработке у него уважения к
себе и окружающим, бережногоотношения к собственному и чужому здоровью. Естественно, в правильномпредставлении о здоровье, жизни и смерти должны формироваться и адекватныедействия пациента.
Часто медикам предъявляютсовершенно необоснованные претензии, забывая, что достижения медицины относительны, да и сам организм человека изменяется в значительныхфизиологических параметрах, что прямо влияет на его жизнеспособность.
Однако в любом случае упациента должна формироваться готовность к сотрудничеству и взаимопониманию с врачом,уважение к его труду и личным гражданским правам. Только на этой основе можнопредупреждать конфликтные ситуации, а в случае возникновение гасить ихнегативные последствия.
Пациент должен знать, чтоего жалоба на неудовлетворительное обеспечение медицинской помощи будетпринята во внимание врачом (равно как и администрациейлечебно-профилактического учреждения), но это вовсе не означает для пациентовполной безнаказанности за действия, если они оскорбляют честь и достоинствомедика, чем бы они ни были мотивированы. Спорность принятия жалобы как критерияоценки труда медика постоянно обсуждается в медицинской литературе. Подчас онапродиктована нежеланием отдельной части медиков считаться с мнением илипритязаниями пациентов.
Думается, такой подходследует признать неконструктивным, поскольку в природе все взаимосвязано ивзаимообусловлено и все люди работают друг для друга, а не только дляудовлетворения собственных потребностей.
Этика пациента всовременных условиях выросла в сложную проблему и здесь недостаточно простогоперечня правил хорошего поведения. У пациента должна формироваться готовность ксотрудничеству и взаимопониманию с медицинским персоналом, уважение к его трудуи гражданским правам еще до установления контакта с врачом. Уважение к врачу,особенно характерно в экстремальных условиях, о чем свидетельствуют факты ирассказы участников боевых действий в Афганистане и Чечне. Есть многосвидетельств тому, что врач из принципиальных соображений не берет в рукиоружие.
Полагаю, что этикапациента являясь индивидуальной по форме, социальна по содержанию. Человеканадо воспитывать до посещения врача. Здесь уместно говорить о социальном заказеобщества – уважать врача (учителя), как представителей самых гуманныхпрофессий, направленных на то, чтобы сохранять здоровье людей и нести имзнание. Способы воспитания могут быть различными, — от наставлений материребенку до использования СМИ.
Биомедицинская этика.
Известно, что научная медицина вРоссии берет свое начало с Петровских реформ. Современные успехи в областинауки и техники, перенесение их результатов в медицинскую практику, определилиактуальность отношений между медиками и больными с позиции права, морали ирелигиозных убеждений.
Данная проблемная область составляетпредмет биомедицинской этики, задача которой решать этические проблемы, тесносвязанные с медицинской практикой и проведением биомедицинского исследования.
Нередко встречается мысль, чтобиоэтика новая наука. По мнению ряда ученых*, она лишь представляет эволюциюмедицинской этики и деонтологии.
В начале 60-х годов особую активностьв этой области проявили ученые США, Великобритании, Франции. В тоже время, еслиговорить об идеи в
*А.Н. Бартко “ Биомедицинская этика: к вопросу о философских основанияхконцепций субъективности и современная теория морали ”. Методологические исоциальные проблемы медицины и биологии. Стр. 126 – 137, Москва – 1993г.
раскрытииприроды человеческого существования, защиты интересов индивида, то можнопривести примеры и более ранней причастности наших соотечественников к решениюэтой проблемы. ( К. Бар, Д.С. Самойлович, М.Я. Мудров, С.П. Боткин, С.С.Корсаков и другие.)
В странах с развитой рыночнойэкономикой (США, Великобритания) созданы Советы, Комитеты, Комиссии по этическимпроблемам при клиниках, научных центрах и высших учебных заведениях с цельюформирования нового мышления, поиска механизма этико-правового регулированиядействий медперсонала в среде здравоохранения.
Из пассивного объектамедико-биологических манипуляций пациент превращается в равноправногосоучастника медико-биологической деятельности. Есть основания полагать, чтосоздание аналогичных органов исследования и правового регулированиявзаимоотношений врача и пациента актуально и для
нашей страны.Это позволяет решать многие спорные вопросы в медицине. Наряду с соблюдениемзаконности, которая, как известно, всегда истолковывается однозначно, учитыватьи моральные аспекты, которые могут приобретать разночтение в зависимости от исторически сложившихся традиций в обществе, включая вероисповедание егограждан.
Вместе с тем, биоэтика не можетограничиваться функцией сборщика и классификатора этических рекомендацийразличных комитетов, ассоциаций и парламентов. В своей ближайшей перспективеона должна стремиться выйти на уровень теории нравственно-мировозренческоготипа.
Вовзаимоотношениях врач-пациент многое зависит от самокритичности, порядочностисамих медиков. Действительно, основной принцип поведения врача – “бытьнастоящим врачом – значит уметь любить больного” – вряд ли может быть кем-топоставлен под сомнение.
Тольковысоким чувством долга, ответственностью перед больным и своей совестью можнообъяснить поступок профессора С.П. Коломнина, который застрелился, узнав, чтопо его вине погиб прооперированный им пациент.
Как правило, в биомедицинской этике поднимаются следующие вопросы. Имеетли врач моральное обязательство сообщить смертельно больному пациенту о том,что он или она умирает? Являются ли нарушения медицинской конфиденциальностикогда-либо морально оправданным? Оправдано ли в моральном отношении проведениеабортов? Морально оправдана ли эвтаназия?
Проблемапсихического статуса пациента в области трансплатологии.
Подобные нормативные этические вопросы затрагивают моральностьопределенных практик.
Другие проблемы в биомедицинской этике фокусируют внимание на этическомоправдании законов. Оправдано ли со стороны общества принимать законы, которыеподвергают личность против ее воли поддерживающему жизнь медицинскому лечению?Находит ли оправдание общество в принятии законов, которые допускали бы другимпомещать личность против ее воли в учреждения для психически больных? Появлениеподобных вопросов показывает, что биомедицинская этика должна основываться нетолько на теории общей нормативной этики, но также и на теориисоциально-политической философии и философии права.
В настоящее время в предоставлении медицинских услуг больницами и другимимедицинскими учреждениями внутренне переплетаются как врачи, так и другоймедицинский персонал. Кроме того, нами все больше и больше осознаются проблемысоциальной справедливости. Врач или медицинская сестра, получающие зарплатуниже прожиточного минимума не могут чувствовать себя социально защищенными, атруд, который так низко оценивается государством не приносит моральногоудовлетворения.
Таким образом, расширение пределов возможного в современной медициневыводят взаимоотношения врача и пациента на качественно новый уровень,затрагивающий право, мораль, религиозные убеждения граждан. Больнойпревращается в равноправного соучастника медико-биологической деятельности. Вэтих условиях биомедицинская этика призвана решать проблемы гуманизацииврачевания и защиты прав человека с учетом как традиционных, так и новейшихвоззрений на природу человека, отношения к нему медицинской науки, определенияместа и роли медицинских работников в решении задач медицинской практики.
Заключение.
Взаимоотношения с больным в ходе лечения – одна из важнейших составляющихврачебного искусства. Поддержка, внимание, уважение и сочувствие – средства,позволяющие добиться эффекта плацебо без плацебо. Однако не все больныесклонны к плодотворному сотрудничеству. Иногда они используют доверительныеотношения с врачом для целей, отличных от лечения. Важно быть готовым к встречес человеком, который вызовет антипатию. Бывает, что доверительные отношения сбольным мешают врачу объективно оценивать ситуацию. И, тем не менее, значениеих переоценить невозможно. Способность устанавливать и поддерживатьдоверительные отношения – часто самое главное качество врача, которое побуждаетлюдей обращаться к нему за помощью.
Взаимоотношения врача и пациента остаются основой медицинской практики.Врачи и больные должны стремиться к сотрудничеству, делиться своими сомнениямии говорить друг другу правду. Даже самая современная техника не заменитплодотворного взаимодействия врача и больного. Только сочетание доверительныхчеловеческих отношений с достижениями медицинской науки и техники даст понастоящему хороший результат лечения. А для этого технически оснащенный врачдолжен не только уметь, но и любить разговаривать с больным. Особенностьювзаимоотношений врача и пациента в современных условиях является факт, чтопациент превращается в равноправного соучастника медико-биологическойдеятельности. Это требует формирования нового мышления и поиска механизмарегулирующего отношения между медиками и больными с позиции права, морали ирелигиозных убеждений. Создание Советов, Комитетов, Комиссий по этическимпроблемам будут способствовать распространению биоэтических знаний и правовомурегулированию взаимоотношений врача и пациента. У нас уже есть в этомнаправлении положительный опыт: в 1992 году создан Комитет по этике в структуреНаучного центра хирургии РАМН, в 1994 году – в Саратовском государственноммедицинском институте. Их опыт заслуживает изучения и распространения врегионах Российской федерации. В то же время деятельность таких органов неследует рассматривать как собирающую и классифицирующую этические проблемы идающую по ним рекомендации. В своей перспективе биоэтика должна выйти науровень теории нравственно-мировозренческого типа.
Список литературы:
1. Бартко А.Н. “ Биомедицинская этика: к вопросу о философских основанияхконцепций субъективности и современная теория морали ”. Методологические исоциальные проблемы медицины и биологии. Стр. 126 – 137, Москва – 1993г.
2. Бартко А.Н. “ К вопросу осамоопределении личности: актуальные проблемы аборта в биомедицинской этике”.Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Сборник научныхтрудов. Выпуск № 10. М., 1994г, стр.170
3. Высшее медицинскоеобразование: эволюция, проблемы, перспективы. Издательство ММСИ, 1998г.
4. ГабриелянА.А. “Психоэмоциональный и вегетативный статус у больных с кардиалгиями различногогенеза и стенокардией”. Автореферат, Москва,1998г.
5. ГабриелянА.А. “Изучение психологических и психопатологических аспектов синдромакардиальной боли – модель взаимодействия психиатрии и общей медицины”.\\Материалы международной конференции психиатров. Стр. 364 – 365. Москва – 1998г.
6.ДенисовИ.Н., Косарев И.И. “О некоторых биоэтических аспектах новейших медицинскихтехнологий”. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии.Сборник научных трудов. Выпуск №11. М. 1995 г.
7.Ивлева А.Я.“Превентивная фармакотерапия коронарной болезни сердца”. Стр. 84 – 87. Москва –1998 г.
8.КосаревИ.И. “ Этика пациента ”. Методологические и социальные проблемы медицины ибиологии. Стр. 103 – 108, Москва – 1993 г.
9. КосаревИ.И. “Различные грани биоэтики” Методологические и социальные проблемы медициныи биологии. Стр. 93-98, Москва –1995 г.
10. Леви В.,Кассирский И.А. “ О врачевании”. Журнал “Вопросы философии”, №1, стр.153,1991г.
11.МихайловаО.Н. “Стиль жизни как категория: филослфский и социальныые аспекты”. Стр.55-86. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Москва –1993 г.
12.МихайловаЕ.П., Михайлова О.Н. “Человек, как объект познания в философии и медицине”.Учебное пособие. Москва – 1992 г.
13. Портнова А. А. “ Специфика общения в психиатрической практике ”. Стр. 86 – 90. Методологические и социальные проблемы медицины и биологии. Москва – 1993 г.
14. РичардРигельман “ Как избежать врачебных ошибок ”. Стр. 160 –183, Москва, 1994г.
15.Силуянова И.В. “Биоэтика: проблема статуса”. Стр. 160-170. Методологические исоциальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных трудов. Выпуск № 10.М., 1994г
16. ЧазовЕ.И. “ Психологические методы исследования в кардиологии”. Болезни сердца исосудов. Том 1. Стр. 481 – 489. Москва – 1992 г.
17. ФедцовВ.Г. “Профессиональная этика и культура бытового обслужива-
ния”. Стр. 96–97, 1984г.
18.Биоэтика:проблемы и перспективы. Вич Р. “Модели моральной медицины в эпоху революционныхизменений”. Стр. 36 – 47. Москва – 1992 г.
19. Brody H. The lie that heals: the ethics of giving placebos. Ann.Intern. Med. 97: 112 – 118, 1982.
20. Hahn S.R., Feiner J.S.The doctor-patient family relationship. A compensatory alliance.Ann.Intern. Med. 109: 884 –889, 1988.
21. Katz “ The silentworld of doctor and patient ”. New York The Free Press, 1984.