Тест: Атеросклероз как медико-социальная проблема
РОССИЙСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ
СОЦИАЛЬНЫЙУНИВЕРСИТЕТ
Филиалв г. Чебоксары
Факультет«Социальнаяработа»
Кафедраистории, теориии технологиисоциальнойработы
КОНТРОЛЬНАЯРАБОТА
по дисциплине:«Содержаниеи методикасоциально-медицинскойработы»
АТЕРОСКЛЕРОЗКАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯПРОБЛЕМА
Чебоксары2006
Содержание
Введение
1 Социальныеаспекты атеросклероза
2 Профилактика
3 Методылечения
Заключение
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Атеросклероз– хроническоесердечно-сосудистоезаболеваниелиц преимущественнопожилого возраста.Характеризуетсяуплотнениемартериальнойстенки за счетразрастаниясоединительнойткани, сужениемпросвета сосудови ухудшениемкровоснабженияорганов. Имеютзначениенаследственность, избыточноепотреблениеживотного жира, малая физическаяактивность, психоэмоциональноеперенапряжение, курение. Приатеросклерозевенечных артерийсердца возможныстенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз; при атеросклерозесосудов мозга– нарушениемозговогокровообращения, в том числеинсульт, психическиенарушения.
Атеросклерозявляется единственнойболезнью, генетическипредназначеннойкаждому человеку.Истоки еговосходят кпервым часамрождения человека, а возможно ик внутриутробномупериоду егоразвития. Известно, что у новорожденныхв интиме аортыи венечныхартерий содержитсязначительноеколичествохолестерина.
Однакодаже в нашидни, когдапандемическийхарактерраспространенияатеросклерозаво всем миресовершенноочевиден и нетнедостаткав свидетельствахнеотвратимостиего развитияу каждого человека, мы в России всееще недооцениваемроль атеросклерозакак антиподаздоровья, заложенногоприродой длямедленного, но достойногоугасания человекапо библейскойформуле: “… иумер в старостидоброй, престарелыйи пресытившийсяжизнью”. Напомним, что Аврааму(речь идет онем) было 175 летот роду, женеего – 127 лет, другимпатриархам- не менее 120 летк моменту смерти.Так свидетельствуетБиблия. Многиетак называемыемифы и легендыБиблии, как мыполагали ещенедавно, подтверждаютсяныне с помощьюсовременныхметодов анализаи познания.Поэтому врядли стоит иронизироватьпо поводу приведенныхвыше сроковжизни патриархов.
1 Социальныеаспекты атеросклероза
В настоящиймомент самымудручающимявляется значительноесокращениесредней ожидаемойпродолжительностижизни в России.По мнению нашихэкспертов, значительныйвклад (около40%) в это вноситочень высокаясмертностьот сердечно-сосудистыхзаболеваний.
Современноеучение о рискеразвития фатальныхи нефатальныхосложненийатеросклерозав зависимостиот числа ивыраженностифакторов рискапозволяет нампонять, чтосредний возрастчеловека былбы достаточнобольшим (приближаяськ 100 годам), еслибы человек незаболевалатеросклерозомтак рано и втакой быстропрогрессирующейформе.
Сопоставимусловия жизнив патриархальныеи теперешниевремена. В древностине было такоготяжелого факторариска, как курение, не могло бытьв доисторическиевремена сколько-нибудьвыраженнойгипертонии, возможно заисключениемсистолической(болезнь цивилизации, гипертонияпоявилась многопозже). В видуособенностейтогдашнегобыта, отсутствовалитакие факторыриска, какгиподинамияи ожирение, было идеальноес сегодняшнейточки зренияпитание (обилиерастворимойи нерастворимойрастительнойклетчатки, витаминов иантиоксидантов, сбалансированноепо их соотношениямколичествонасыщенныхи ненасыщенныхжиров, отсутствоваликонсерванты: продукты, каки окружающаяприрода, былиэкологическичистыми), липидныйспектр кровискорее былближе к норме, чем к патологии.Вдобавок всеэти вожделенныедля современногочеловека условияжизни предоставлялисьчеловеку нетолько с малыхлет, но и сопровождалиего на протяжениивсей жизни.Если отброситьодин за другимвсе факторыриска, сопутствующиесовременномучеловеку, учестьналичие факторовантириска, которых современномучеловеку явнонедостает, тополучится, чтопри спокойном, медленном темперазвитияатеросклероза, неотягощенногоналичием многихфакторов риска, человек вполнемог бы доживатьдо “добройстарости” ипресыщенияжизнью.
Эпидемиейатеросклерозаохвачены внастоящее времяте регионымира, где в первойполовине ХХстолетия клиническиеосложненияатеросклерозав виде инфарктамиокарда, груднойжабы были крайнередки, носилихарактер казуистики.Речь идет отаких странахАзии, как Индия, Пакистан, обарабских странах, Монголии, республикахСредней Азии, некоторыхафриканскихстранах, обаборигенахнашей Сибирии т.д.
По выражениюА.М.Вихерта [1]“… атеросклерозявляется какбы платой занеразумноеиспользованиевозможностейсовременнойжизни, за переоценкусобственныхбиологическихвозможностейи забвениебиологическихпотребностейчеловека”.
Все болеешироко внедряемоепонятие групприска различнойстепени в зависимостиот уровняхолестерина, наличия ивыраженностифакторов рискадемонстрируютпричины сокращенияпродолжительностижизни индивидуума(а, следовательно, и популяции).На естественноетечение атеросклерозанаслаиваютсяпривнесенныецивилизациейотрицательныефакторы. Учениео коронарномриске способнообъяснитьстремительноесокращениепродолжительностижизни в Россииглавным образомдополнительными, внешними факторами.Следовательно, именно ониявляются причинойвирулизацииатеросклероза, его бурногоускорения истремительногоприближенияиндивидуумак драматическомуили даже трагическомуфиналу.
Течениеатеросклерозадостаточноспокойно, доброкачественнои, видимо, рассчитанона гораздоболее длительныйсрок развития, чем самаяпродолжительнаяжизнь в современныхусловиях.
Успехи, достигнутыев последниедва десятилетияболее чем вдвух десяткахэкономическиразвитых странпо сокращениюсмертностиот основныхсердечно-сосудистыхзаболеванийи соответственномуудлинениюсредней продолжительностижизни населенияэтих стран, убедительноподтверждаютэти предположения.Наиболее разительнырезультаты, полученныев США. Напомним, что в послевоенныегоды в США развиласьнастоящаяэпидемия болезней, обусловленныхатеросклерозомсосудов сердцаи мозга. Смертностьот них достигалакритическихзначений. Проблемавышла за пределыкруга медицинскихработникови органов власти.Слова “атеросклероз”,“холестерин”,“коронарныйтромбоз” вобиходной речинаселения сталиодними из наиболеечасто упоминаемыхи связанныхс тревожнымиожиданиями.
Благодаря, как оказалосьвпоследствии, обдуманной, тщательноподготовленнойи хорошо осуществленнойпрограммепрофилактикии леченияатеросклерозаи его осложненийв течение 20 летсмертностьот ишемическойболезнь сердца(ИБС) и другихсердечно-сосудистыхпричин ежегодноснижалась на2–3%. За 20 лет удалосьснизить смертностьболее чем на50%. При болееблагоприятныхдля обществаи отдельногоиндивидуумаусловиях жизнитечение атеросклерозабыло бы в значительнойстепени отличноот существующегоныне. Для достиженияболее благоприятнойситуации сатеросклеротическимизаболеваниямисердца и головногомозга, уменьшениясмертностиот них, повышениясредней продолжительностижизни нам необходимокоренным образомизменить нашеотношение кпроблемеатеросклерозаи связанныхс ним заболеваний.Речь не идето том, чтобывообще изжитьатеросклероз(это невозможно), а о том, чтобысделать егомедленнопрогрессирующими более доброкачественным.Для этого ужесуществуютсоответствующиеапробированныеметоды, убедительнодоказавшиесвою эффективностьна уровне отдельныхстран и целыхрегионов мира.
Возможно, скоро вместоИБС в нашихисториях болезнипоявится аббревиатура“АБС” – атеросклеротическаяболезнь сердца.
Думается, что это будетне только правильнопо существувопроса, но изаставит врача, поставившегодиагноз атеросклероза, назначатьдолжное лечение, давать соответствующиесоветы и, конечноже, контролироватьпри этом уровеньлипидемии убольного. Несекрет, чтоотсутствиедиагноза атеросклерозне только посуществу, нои формальноне обязываловрача к лечениюглавной причины, так называемойИБС (ишемическаяболезнь сердца).Между тем, врач, не назначающийбольному стенокардиейлипидкоррегирующуютерапию, становитсяредкостью. Обэтом говорятстатистическиеданные и результатывыборочныхисследований.
Итак, навопрос – надоли лечитьатеросклероз?- ответ можетбыть однозначными утвердительным.Такой ответстал возможнымблагодаряодному из самыхвыдающихсядостижениймедицины ХХв. – управлениютечениематеросклерозау человека.
2 Профилактика
Отрадноотметить в этомже ряду достиженийеще одно, действительноэпохальное.Многочисленнымикрупнымиисследованиямис включениемв них десятковтысяч человекубедительнопоказано, чтона популяционномуровне возможнаэффективнаяпервичнаяпрофилактикаатеросклерозаи связанныхс ним болезней.
В нашейстране профилактиканеинфекционныхзаболеванийв масштабахстраны практическиникогда, дажедо настоящеговремени, неосуществлялась.Если бытьоткровенными, следует признать, что наши врачиподготовленыи настроенытаким образом, что все их вниманиенаправленона медикаментозноелечение. Длянашей медицинскойпрактики первичноепредупреждениеИБС (ишемическаяболезнь сердца), инсульта идругих заболеванийскорее некийфантом, чемреальность.
У нас нетни опыта, ниумения организоватьв масштабахстраны профилактическиепрограммы. Хотяизвестныисследовательскиепрограммы попрофилактикес достаточнохорошимирезультатами.Даже систематическаявторичнаяпрофилактикапосле инфарктамиокарда, нестабильнойстенокардии, мозговогоинсульта, вомногом по сутиявляющаясямедикаментознымлечением, невыполняетсяили выполняетсяявно неудовлетворительно.Что тогда говоритьо первичнойпрофилактике, в которой такмало места дляпривычногонашим врачаммедикаментозноголечения.
Такимобразом, атеросклерози болезни, сним связанные, являются нашейсамой актуальнойнациональнойпроблемой; ксчастью, атеросклерозне только можнои нужно лечить, но и эффективнопредупреждать.
3 Методылечения
В настоящеевремя существуютразные по механизмудействиямедикаментозныесредства, хирургическиеи немедикаментозныеметоды воздействияна липиды илипидтранспортнуюсистему крови.
Разнообразиеих требуеткакой-то классификации.ИзвестныйлипидологТомпсон Г.Р. впрактическихцелях выделяет: лечение гиперлипидемийс помощью лекарстви радикальнуютерапию длялечения рефрактерныхгиперлипидемий.
Первуюгруппу онподразделяетна:
1) триглицеридснижающиелекарства(фибраты, никотиноваякислота, рыбийжир);
2) холестеринснижающиепрепараты(анионообменныесмолы, неомицин, пробукол);
3) комбинированнуюлекарственнуютерапию;
4) гормонозаместительнуютерапию у женщинв постменопаузе.
Радикальнуютерапию рефрактерныхк лечениюгиперлипидемийТомпсон подразделяетна эстракорпоральноеочищение кровиот липопротеиновнизкой плотности, хирургическоелечение и геннуюзаместительнуютерапию.
Безусловно, эта схема достаточнопрактична ив целом хорошоотражает существующиеподходы к лечениюдислипидемий.
Вместес тем делениелекарственныхсредств толькона два класса– гипохолестеринемическиеи гипотриглицеридемические– весьма условно, посколькудействие почтивсех лекарствмногообразнее, чем простоснижение уровнятриглицеридовили холестерина(например, никотиноваякислота в несколькобольшей степениснижает уровеньхолестерина, чем триглицеридов, а пробуколусейчас приписываютглавным образомантиоксидантнуюактивность).Кроме того, притаком подходевыпадают изклассификациинекоторыелекарственныесредства (например, гепарины), пищевыедобавки инемедикаментозныеметоды воздействия(диета, физическиетренировки, модификацияфакторов риска, которые авторпредставляетв главе, посвященнойорганизациилечения гиперлипидемий).
На сегодняшнийдень имеетсмысл говоритьне о липидснижающихсредствах илиметодах лечения, а о различныхспособах воздействияна липиды сдостовернодоказаннымантиатеросклеротическимэффектом исредствах иметодах, в тойили иной степенивлияющих насостав липидови липопротеиновкрови, но непоказавших(или еще непоказавших)своего достоверногоантиатеросклеротическогоэффекта.
Такоеделение лекарстви немедикаментозныхметодов воздействияопределенностало возможнымблагодаряпроспективнымисследованиямпоследних двухдесятилетий.При рассмотрениивозможностейлекарственноголечения дислипидемийбыло бы точнееговорить нео гиполипидемической, а о липиднормализующейили липидкоррегирующейтерапии. Термин“гиполипидемическаятерапия” недостаточнокорректен, например, прилечении больныхс низким уровнемхолестеринаЛПВП. При этомвиде патологиилипидногообмена цельютерапии являетсяповышениеуровня ЛВП.Антиоксидантытакже могутбыть примененыпри лечениии профилактикеатеросклерозаи дислипидемий, но они слабовлияют на уровниобычно определяемыхпоказателейлипидов крови.Их антиатеросклеротическийэффект объясняютпредотвращениемобразованиянаиболее атерогенныхокисленныхформ липопротеиновнизкой плотности(ЛПНП).
Такимобразом, целыйряд лекарств, хирургическихи немедикаментозныхметодов лечениямогут бытьиспользованыв качествеантиатеросклеротических.Это – все препаратыгруппы статинов(ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, церивастатин, флувастатин), аниообменныесмолы (холестирамин, колестипол), фибраты (гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат; клофибрат, обладающийсерьезнымиотрицательнымипобочнымиэффектами, сейчас неприменяется), никотиноваякислота, низкомолекулярныйгепарин (толькоодин из них –сулодексид– прошел длительноесерьезноеиспытание ипоказал способностьхорошо корригироватьлипидный профилькрови и достоверноснижать рисккоронарнойсмерти и нефатальногоинфаркта миокарда, вероятно, вбольшей степениэффект былобусловленантитромботическимисвойствамипрепарата), препаратырыбьего жира(максепа), хирургическиеметоды (шунтированиетонкого кишечника, пересадкапечени, плазмаферезЛПНП), немедикаментозныеметоды (антиатеросклеротическаядиета, длительныефизическиетренировки; устранениефакторов риска).
Такимобразом, насегодняшнийдень вся практикапрофилактикии леченияатеросклерозаосновываетсяна классическойконцепции: “Нетатеросклерозабез холестерина”.Можно было быперефразироватьэто высказываниеприменительнок лечебно-профилактическимметодам: “Нетлечения атеросклерозабез воздействияна липиды крови”.
Путиснижения концентрацииатерогенныхлипидов в кровимогут бытьразличными:
1) предотвращениепоступленияхолестеринаи насыщенныхжиров с пищейвследствиедиетическихмероприятий;
2) искусственноесоздание условийдля неусвоенияжиров, поступающихс пищей, путемназначениясеквестрантовжелчных кислот, различныхволокон и целлюлозы, а также с помощьючастичногошунтированиятонкого кишечника, где и происходитвсасываниежиров;
3) в редковстречающихсяслучаях семейнойгомозиготнойгиперхолестеринемиилипиды кровиудаляются изкровотока спомощью аферезалипидов;
4) наибольшеераспространениеполучает методугнетениясинтеза холестерина(с помощью статинов);
5) используетсяи наиболееизвестный путьразрушениялипидов с помощьюих специфическихферментов –липаз (на этомоснован механизмгиполипидемическогодействия гепаринов, отчасти никотиновойкислоты);
6) делаютсяпопытки использоватьвозможностигенной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
До настоящеговремени нетединой точкизрения на пусковыемеханизмыатеросклеротическогопроцесса. Отдельнос системныхпозиций рассмотреныморфологическиеизмененияразличныхструктурно-функциональныхуровней сосудистойсистемы головногомозга — магистральныхартерий головы, экстрацеребральныхартерий, крупныхи мелких интрацеребральныхартерий, сосудовмикроциркуляторногорусла. До определеннойстадии своегоразвития церебральныйатеросклерозпротекаетасимптомно, однако вследствиеснижения илипрекращениялокальногомозговогокровотока свозникновениемгипоксии иишемии развиваютсяструктурныеизмененияголовногомозга, проявляющиесяклиническойсимптоматикой.
В отличиеот сосудистыхзаболеванийголовногомозга, которыеразвиваютсяв основном приатеросклерозеи гипертоническойболезни, миелоишемииявляются следствиемочень многихзаболеваний.Нарушенияспинномозговогокровообращениявозникают нетолько припоражениисобственнососудистойсистемы, нонередко и придавлении снабжающихспинной мозгсосудов. Современныетехническиевозможности, такие как селективнаяспинальнаяангиографияи нейровизуализационныеметодики позволилинакопитьпринципиальноновые фактическиеданные об этойпатологии.
Литература
1.ТорховскаяТ.И., ФортинскаяЕ.С., ХалиловЭ.М. ЖуковскийА.В. Сопряженностьстепениатеросклеротическогопоражения аортычеловека ссодержаниемхолестеринав коже. Кардиология.1997.
2.Вихерт А.М.Атеросклероз.В кн. “Руководствопо кардиологии”под ред. Е.И. Чазова, М., Медицина,1982.
3.К здоровойРоссии. Политикаукрепленияздоровья ипрофилактикизаболеваний.Приоритет –основныенеинфекционныезаболевания.М., 1994.
4.Малышев П.П., Павлов Н.А., ЛевицкийИ.В., ТвороговаИ.В., КиваеваГ.М., СеменоваА.Ю., КухарчукВ.В. Сравнениевлияния гиполипидемическоймедикаментознойтерапии и еекомбинациис аферезомлипидов плазмыкрови на состояниекоронарногорусла у больныхс высокойгиперхолестериновойишемическойболезнью сердца.Кардиология1997.
5.Калинина А.М., Чазова Л.В., ПавловаЛ.И. Влияниемногофакторнойпрофилактикиишемическойболезни сердцана прогнозжизни. Кардиология1996.
6.Оганов Р.Г.Профилактическаякардиология.Успехи, неудачи, перспективы.Кардиология1996.