Лекция: Клинический диагноз и его обоснование

Основной диагноз: Сахарный диабет II типа, панкреатогенный, тяжелое течение, декомпенсированный.

Осложнения основного диагноза: Диабетическая дистальная полинейропапатия, сенсомоторная форма, критическая стадия.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая ангиопатия обоих глаз. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический панкреатит вне обострения. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии.

Окончательный клинический диагноз был выставлен на основании:

— жалоб больного на сухость во рту, полиурию и никтурию (1-2 раза за ночь), боли, жжение, онемение и похолодание в нижних конечностях, снижение остроты зрения на оба глаза, а также беспокоят боли в верхних отделах живота до еды и по ночам, изредка изжога. Похудел на 5-6 кг за 6 месяцев.

— анамнеза заболевания: сахарный диабет у больного был выявлен в мае 2011 года, когда уровень гликемии натощак составил 16,0 ммоль/л. Обратился в поликлинику к эндокринологу по месту жительства, где была назначена инсулинотерапия (Хумалог Микс 14-14-14 ед.). Ухудшение состояния отмечается в течение последних 2-х месяцев, когда появились вышеперечисленные жалобы. Госпитализирован в эндокринологическое отделение ОКБ г. Твери.

— анамнеза жизни: в 2002 году операция по поводу кисты поджелудочной железы. Хронический панкреатит.

— объективных данных: кожа обычной окраски, влажность снижена. Пульсация на бедренных, подколенных, большеберцовых артериях и артериях тыла стопы на обеих нижних конечностях сохранена, ритмичная. Кровенаполнение данных сосудов удовлетворительное. Окраска кожи нижних конечностей бледная, кожная температура не изменена, трофических язв нет. Гиперкератоз стоп. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Поджелудочная железа не пальпируется. Зрение снижено. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы отрицательные.

— дополнительных методов исследования: гипергликемия в гликемическом профиле до 17 ммоль/л, глюкозурия 1,5%, суточная протеинурия 0,00 г/сут. Результаты РЭГ (см. выше). ЭГДС: Рефлюкс-гастрит. Рубцовое изменение желудка. Бульбит, деформация луковицы 12-перстной кишки. Окулист: Гипертоническая ангиопатия обоих глаз. Невролог: Диабетическая дистальная полинейропатия, сенсомоторная форма, критическая стадия. Гастроэнтеролог: Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии неполной ремиссии. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический панкреатит вне обострения.