Реферат: Актуальные проблемы трансплантации

Актуальныепроблемы развитиятрансплантологиив регионе.Медицинскиеи юридическиеаспекты. Биоэтикаи медицина.

Длясовременнойтеоретическойнауки характерноактивное, нередкоагрессивноевнедрение вклиническуюмедицину. В60-х годах прошлоговека на стыкеиммунологиии генетикиродиласьтрансплантология.Наиболеевостребованаоперация пересадкиорганов оказаласьпри хроническойпочечнойнедостаточности.Частота ХПНколеблетсяв различныхстранах от 100до 600 на 1 млн взрослогонаселения иувеличиваетсяс возрастом.Если удетей к ХПНприводятпреимущественноврожденныеи наследственныенефропатии, то у взрослых- гломерулонефрит, хроническийпиелонефрит.В пожилом истарческомвозрасте средипричин ХПНнаиболее важнуюроль играютсахарный диабет, подагра, гипертоническаяболезнь, атеросклероз, обструктивныеурологическиеи онкологическиезаболевания, лекарственныепораженияпочек. Так, средибольных ХПН, находящихсяна хроническомдиализномлечении в СШАи ЗападнойЕвропе, 20-25% составляютбольные диабетическойнефропатией.

Сама операциятрансплантациипочки техническиявляется доступнойдля квалифицированногососудистогохирурга, однакоширокому внедрениюэтого видалечения препятствуетряд организационныхмедицинскихи юридическихпроблем.

К медицинскимотносятсяпроблемыиммунологическогоподбора донора, подготовкипациента коперации методомгемодиализаи проведениепослеоперационнойиммуносупрессивнойтерапии. Развитиемедицинскойнауки позволилорешить большуючасть стоящихперед врачамипроблем.

В 1965 году академикБ.В.Петровскийпроизвел первуюоперациютрансплантациипочки в нашейстране. Сегодняэта операцияуже не являетсяуникальной.Почти четвертимиллиона людейс тяжелымизаболеваниямисовременнаятрансплантологияподарила возможностьпродленияжизни. За последниегоды концепциятрансплантациипретерпеланекоторыеизменения. Еслираньше онарассматриваласькак последнийшанс для больногоостаться вживых и операция делалась вслучае, когдаего органы былиизношены, тосейчас пересадкупроводят именнотогда, когдабольной ещекрепок и у негобольше шансовуспешно перенестипослеоперационныйпериод.

Однако, если техническиеаспекты пересадкиуже не вызываютбольших трудностей, юридическаяи морально-психологическая сторона донастоящегодня остаются проблематичными.Моральныепроблемы, безусловно, возникают влюбой профессиональной деятельности.Однако, труднонайти другую область, в которойони были быстоль драматичнымии сложными какв медицине.Основная проблемалюбой трансплантологииупирается вдонорство.Девиз трансплантологиизвучит оптимистичнои утверждающе:«Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы.Они нужны намздесь». Однако, гладко все этовыглядит лишьна бумаге.

Впрочем, противпересадкиорганов кактаковой никтоне возражает.Больше всеговопросов вокругизъятия органов.Решение вопросаустановлениясамого фактасмерти, позволяющегопроизвестиизъятие органов, вышло за рамкимедицинскойпроблемы ивызвало самыепротиворечивыевзгляды в обществе.

Развитие биоэтикив России идетпо разнымнаправлениям.Среди них основнымявляетсязаконодательноерегулированиебиомедицинскихисследований, определениемомента смерти, пределыжизнеподдерживающеголечения безнадежнобольных и т. д.В конце 80-х годовв условияхбурного развитиямедико-биологическихнаук и опасностинегативныхпоследствийих практическогопримененияСовет Европыпринял решениео созданиисоответствующегообщеевропейскогодокумента. В1993 г. ГенеральнаяассамблеяСовета Европыприняла Конвенциюпо защите прави достоинствачеловека всвязи с применениембиологии имедицины. Внастоящее времяк этой конвенцииприсоединилосьбольшинствоевропейскихстран.

В Россиив 90-е годы принятряд законов, направленныхна защиту основныхправ нашихграждан в областиздравоохранения.Важнейший изних — «ОсновызаконодательстваРоссийскойФедерации обохране здоровьяграждан», вкотором нашлиотражениемногие фундаментальныеположенияКонституцииРоссии и Конвенциипо биоэтике.Специальнымзаконом являетсязакон РоссийскойФедерации от22 декабря 1992 г№4180-1 «О трансплантацииорганов и (или)тканей человека»с дополнениямиот 24 мая 2000 года.В настоящеевремя действуетИнструкция по констатациисмерти человекана основаниидиагноза смертимозга, утвержденнаяПриказом МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации от20 декабря 2001 года№ 460. Совместнымприказом МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации иРоссийскойакадемии медицинскихнаук от 13 декабря2001 года № 448/106 определенперечень органовчеловека — объектовтрансплантологиии переченьучрежденийздравоохранения, которым разрешеноосуществлятьтрансплантацию.Вместе с тем, основной подзаконныйакт, по которомуосуществляласьдеятельностьучрежденийздравоохраненияпо трансплантации– приказ МинздраваРоссии от 10.08.93г«О дальнейшемразвитии исовершенствованиитрансплантологическойпомощи населениюРоссийскойФедерации»не прошел регистрациюв Минюсте России, в связи с чемМинздравомРоссии письмомот 13 сентября2000 г №10-2/1598сл былорекомендованоруководствоватьсяв работе основнымиположениямиприказа МинздраваСССР от 23.03.77 №255 «Оработе Всесоюзногоцентра консервированияи типированияорганов», смомента изданиякоторого прошлона сегодняшнийдень 25 лет. Стоитли говоритькак далеко ушламедицинскаянаука с тоговремени. В томже письме МинздраваРоссии от 13 сентября2000 года говорилосьо том, что разрабатываетсяновый проектприказа, регламентирующийдеятельностьтрансплантологическойслужбы РоссийскойФедерации, однако до настоящеговремени указанныйприказ не издан.

Немедицинскийзакон «О погребениии похоронномделе» закрепилпорядок волеизъявлениялица на изъятиеорганов. К сожалению, имеющуюсяправовую базунельзя назватьсовершенной.Озабоченностьи тревогу вызываетто, что правоваянаука и законодательнаяпрактика вобласти регулированияиспользованияпередовыхметодов леченияпока отстаютот медицинскойнауки и геннойинженерии. Донастоящеговремени отсутствуютспециальныенормативныеакты, необходимыедля принятияконкретныхрешений в особосложных, нестандартныхситуациях.Такие актыузаконили быте правила, которые существуютде-факто.

Потенциальнымдонором являетсябольной сизолированнойтяжелой черепно-мозговойтравмой илииными повреждениямимозга при условии, что остальныеорганы — в сохранности.Жизненноважные органы- почки, печень, сердце, можнопересаживать только от такогодонора, сердцекоторого ещебьется, но поставлендиагноз «Смертьмозга».

В отличииот большинствастран мира унас действуетпрезумпциясогласия наизъятие органови тканей, т.е.закон предполагает, что Вы уже далисогласие наизъятие вашихорганов в случаепреждевременнойсмерти. Принциппрезумпциисогласия, положенныйв основу законаРФ «О трансплантацииорганов и (или)тканей человека»- это очереднаяпопытка обесценитьидею «блага», подчинив еегосподству«частногоинтереса».Результатомподобнойтрансформацииявляется возведениеюридическогопринципа презумпциисогласия вновую нравственнуюнорму. Изъятиеорганов и (или)тканей у трупане допускается, если учреждениездравоохраненияна момент изъятияпоставленов известностьо том, что прижизни данноелицо либо егоблизкие родственникиили законныйпредставительзаявили о своемнесогласиина изъятие егоорганов и (или)тканей послесмерти длятрансплантацииреципиенту.Другими словами, данный принципдопускаетвзятие тканейи органов утрупа, еслиумерший человек, или его родственники, не выразилина это своегонесогласия.За изощреннойзаконодательнойформулировкойстоит на самомделе весьмапростая вещь: согласия нет, но забор всеравно будетпроизводиться, тогда как оноподразумевается.Но в даннойситуациипринципиальнопредположитьи несогласие.А то или иноедействие надчеловекомвопреки еговоли называетсянасилием. Очевидно, что изъятиепо принципупрезумпциисогласияосуществляетсявопреки волеумершего. Всилу этого, весьма проблематичновыглядит суждениео том, что данныйпринцип являетсяединственноверным для развитогообщества.

В США, ГерманииКанаде, Франции, Италии законодательнодействует противоположныйпринцип — «испрошенногосогласия», означающий, что без юридическиоформленногосогласия каждогочеловека наиспользованиеего органови тканей врачне имеет правапроизводитьизъятия, какбы и кто бы нибыл в этомзаинтересован.

В «ОсновахсоциальнойконцепцииРусской ПравославнойЦеркви" определеновесьма четко:«Добровольноеинформированноесогласие донораявляется условиемправомерностии нравственнойприемлемостиэксплантации».Без добровольногоприжизненногосогласия донораидея „Смертьслужит продлениюжизни“ оказываетсявсего лишьдемагогическимсуждением. Продлению жизничеловека служитосознанная, а не предполагаемая, воля другогочеловека спастидругую жизнь.

Наше общество, видимо, еще неготово полностьюпринять правилаинформированногосогласия, особеннов письменнойформе. Труднопредставитьсебе ситуацию, в которой умирающийбольной даетписьменноесогласие наизъятие у неготого или иногооргана дляцелей трансплантации.

Забор органови тканей у трупачеловека недопускается, если учреждениездравоохраненияна момент заборапоставленов известность, что человекпри жизни заявило своем несогласиина забор у негоорганов и тканейпосле смерти.Говорить жес родственникамиэту тему сложно.Родственниковможет и не оказатьсяв клинике, апромедление означает смертьне только мозга, но и тела. Длятого, чтобыизъять органв рабочем состояниипосле остановкисердца, естьочень небольшойпромежутоквремени. Например, для изъятияпочки необходимо14 минут. Поэтому, если пациентумирает, родственниковникто искатьне будет. А еслиэто покажетсянесправедливым, то рекомендуемпоставить себяна место человека, кому органумершего жизненнонеобходим.

Существующим законодательствомчетко обозначены органы человека– объекты трансплантации.Однако, у труповзачастую берутвсе: роговицуглаз, железывнутренней секреции, кожу, костные ткании многое другое.Практическиданные действиямогут рассматриватьсякак неправомерные.

По российскомузаконодательствув качествеживого донораможет выступатьтолько родственник реципиента, и купля-продажаорганов запрещена. Но всем ясно, что нынешняясистема бесплатногодонорства недействует.Вместо того, чтобы поворачиватьсяк данной проблемеспиной, отдаватьее в жертвубесконтрольномупредпринимательству, врачи и юристыдолжны найтисредства какэтот рыноклегализоватьи контролировать.Если мы разрешаемотдать человекупочку бесплатно, почему не разрешитьсделать то жесамое за деньги? Почему невознаградитьсамого донора?

Однако, былобы глубочайшимзаблуждениемсводить всепроблемывзаимоотношенияврача, пациентаи общества ксводу законов, к административномуи уголовномуправу. Как заметилнаш замечательныйфилософ В. Ильин,»право не должнобыть оторваноот духовнойжизни общества, оно должноопираться нанормы моралии справедливости".Вот почему такважно этическоеи моральноевоспитаниеобщества, разумноесоотношениеморали, совести, справедливости, то есть собственноэтики, и права.

Биоэтика ссамого началасвоего возникновенияиспытываетгромадноевоздействиеинститутовправа. Этообнаруживаетсяуже в том, чтобиоэтикаориентируетсяпрежде всегона принятиерешений в техситуациях, когда существуютморальныеколлизии, проблемы, трудности.Фундаментальныепринципы биоэтики— автономностьиндивида, свободаволи и выбора, информированноесогласие. Иодновременнобиоэтика сталаформой критическогосамосознанияпрофессиональногосообществамедиков, осознанияими тех угроз, которые, связаныс профессиональнойвластью медиков, традиционнопредполагающейправо распоряжатьсятелами пациентов, безусловнопреследуя благострадающегодругого, однакомало интересуясьмнением конкретногодругого поповоду содержанияэтого блага.Проблематичноуже расширениедействия специальныхзнаний — ихперенос изтехническойобласти в областьморальныхрекомендаций.Грандиозныеизменения, которые произошлив технологическомперевооружениисовременноймедицины, снявмногие техническиепреграды, невиданнымобразом обострилиморальныепроблемы, встающиеперед врачом, перед родственникамибольных, передмедицинскимперсоналом.Существуютли пределы икаковы они вподдержаниижизни смертельнобольного человека?

Русскую этическуюмысль можноназвать этикойжизни. Еслиподвести итогирассмотрениюэтическихконцепций, развитых врусской мысли, то во всех ихвариантах —от религиозныхдо натуралистических— можно наблюдатьстремлениепреодолетьразрыв нравственностии жизни, укоренитьэтику в жизнии вывести изнравственныхначал и право.

Принцип «Оказываяпациенту помощь, не нанеси емувреда» лишаетпациента возможностиприниматьрешения, перекладываетответственность на врача. Моральныйавторитет врачаоказывает такоевлияние напациента, чтоподавляет егосвободу идостоинство.Идеальной цельюявляется видение врачом и пациентомдруг в другеколлег, стремящихсяк общей цели— к ликвидацииболезни и защитездоровья. Довериеиграет решающуюроль.

Важную рольв развитиибиоэтики должносыграть созданиеэтическихкомитетов.Практическивсе международныеорганизации- ЮНЕСКО, Всемирнаяорганизацияздравоохранения, Всемирнаямедицинскаяассоциация, Совет Европы- имеют в своемсоставе комитетыили комиссии, постояннозанимающиесяэтими проблемами.Создан Российскийнациональныйкомитет побиоэтике. Врачебныеи сестринскиеобщественныеобъединенияприняли Кодексврачебной этики(1997), Этическийкодекс российскоговрача (1997), кодексымедицинскойсестры, фармацевтическогоработника.

В обозначенныхвыше условияхразвиваетсятрансплантологияи в Саратовскойобласти. В настоящеевремя, учреждениемздравоохранения, которому МинздравомРоссии разрешеноосуществлятьтрансплантациюорганов науровне областии Поволжскогорегиона являетсяСаратовскаяобластнаяклиническаябольница.

Сама же историятрансплантациипочки в Саратовеначалась с 1977года, когда вклинике госпитальнойхирургии подруководствомпрофессораГ.Н.Захаровойбыло организованоотделениегемодиализаи пересадкипочки. Разрешениена трансплантациюбыло утвержденоприказом МинздраваСССР от 1977 года№1010. В 1993 году приказомМЗ РФ отделениютрансплантациипочек г.Саратовапридан статусмежтерриториальногоцентра пересадкипочки с региономобслуживания— Поволжье. Вобщей сложностиза этот периодвыполнено 272трансплантациипочки от живогородственногои кадаверногодоноров. Отделениерасполагаетопытом пересадкипочки от живогородственногодонора — 108 операций.Это один изнаиболее значимыхопытов подобныхтрансплантацийпочки в РоссийскойФедерации.Впервые в СоветскомСоюзе здесьбыла примененаметодика подготовкиреципиентак трансплантациипочки донорспецифическимигемотрансфузиями, которая заметноулучшила результатытрансплантациипочки. Защищенаодна докторская и две кандидатскихдиссертаций, посвященныхприменениюдонорспецифическихтрансфузийи лейкотромботрансфузийу потенциальногореципиента, особенностихирургическойтехники при пересадкепочки от живогородственногодонора.

В связи с окончаниемстроительстванового зданияобластнойклиническойбольницы, гдебыло организованонефрологическоеотделение на60 коек, отделениегемодиализана 18 диализныхмест и сложнымфинансовымположениемгородскойбольницы скороймедицинскойпомощи, на базекоторой функционировалоотделениетрансплантации, в 1998 году былопринято решениео переводецентра пересадкипочки на базуобластнойклиническойбольницы. Тогдаже был организованобластнойуронефрологическийцентр.

Двойственностьсуществующегоюридическогополя трансплантологиине могла несказаться надеятельностивновь созданногоцентра. ПриказомминистерстваздравоохраненияСаратовскойобласти от4.02.1999 №134-п «О мерахпо улучшениюоказаниятрансплантологическойпомощи населениюСаратовскойобласти былоутвержденоположение оцентре, определенперечень ЛПУ, в которых разрешалосьвыполнениезабора органову трупных доноров, детально разработаныпринципывзаимодействияданных учрежденийс областнымуронефрологическимцентром. Однаков дальнейшемжизнь внеслаопределенныекоррективы.В первую очередьсложностивозникли припроведениилицензированиялечебных учрежденийна забор органовдля трансплантации.Требования, предъявляемыедействующиминормативнымиактами, требовализначительныхматериальныхзатрат, в товремя как реальноечисло потенциальныхдоноров былонедостаточнымв каждом отдельновзятом учреждении.Проведя анализреально сложившейсяситуации, былопринято решениесконцентрироватьпроцедурузабора почекв областнойклиническойбольнице.Соответствующимприказом министраздравоохраненияобласти былопределенпорядок передачиинформациив отделениетрансплантацииОКБ о наличиипотенциальногодонора в лечебномучреждении, оборудованреанимобиль, позволяющийтранспортироватьпациентов вкритическомсостоянии, втом числе и изЛПУ районовобласти. Темне менее, руководителиучрежденийдалеко не вкаждом случаеисполнялиданный приказ, особенно послеимевших местопредъявленныхпретензий состороны родственниковбольных, которымпосле установленияфакта смертимозга производилсязабор почекдля трансплантациибез предварительногоинформированияродственников.

У самой областнойбольницы дваждывозникалиситуации, когдаприходилосьдавать объясненияорганам прокуратурыпо фактам изъятияорганов длятрансплантации.

Второй проблемой, сдерживающейразвитиетрансплантациипочки, являетсянедостаточнаямощностьгемодиализнойслужбы, представленной13 аппаратамиФрезениус, чтоограничиваетчисло больных, находящихсяв листе ожидания.Данный фактосложняетподбор пардонор — реципиенти отрицательновлияет на отдаленныерезультатытрансплантации.Эта проблемаможт быть решеналибо открытиемновых центровдиализа (городскаябольница г.Саратова, крупныерайонные центрыЭнгельс, Балаково, Вольск, Балашов), либо внедрениемлечения постояннымперитонеальнымдиализом. Внастоящее времяподготовленперсонал ипроведенаподготовительнаяработа по внедрениюперитонеальногодиализа вдеятельностьобластнойклиническойбольницы.

Еще одним моментом, отрицательнымобразом влияющимна развитиетрансплантации, является ростзаболеваемостигепатитамиB и Cбольных, могущихбыть подвергнутымиоперациитрансплантациии на результатахэтого вмешательства.

Определеннуюпроблему представляети финансовоеобеспечениепослеоперационногопериода, в первуюочередь, иммуносупрессивнойтерапии. Наклиническийэффект сандиммунаогромное значениеоказываетконцентрацияего в сывороткекрови, что невозможнообеспечитьбез надлежащегоопределенияего содержанияв крови больных, для чего необходимарегулярное радиоиммунноеопределениеконцентрациисандиммуна.В настоящеевремя имеющиесяв городе радиоизотопныелабораториине производятданный видисследования.

Сложившаясяситуация далеконе являетсябезвыходной.Наиболее рациональнымвидится объединениеусилий регионовв обеспеченииразвитиятрансплантологиина базе существующихцентроввысокоспециализированнойпомощи. Отделениепересадки почкиОКБ г. Саратоваобладает заметнымклиническимопытом и приопределенныхорганизационныхрешениях, атакже приведениянормативнойбазы службыв понятное длявсех участниковпроцесса(организаторов, врачей, пациентов, их родственников)состояниевопроса, в состояниив год выполнять45 – 50 операцийпересадкипочки.