Реферат: Диагностика и лечение остеомиелита у детей

Симптоматологияи диагностикаостеомиелитау детей.

Клиническоетечение гематогенногоостеомиелитаразнообразнои зависит отвирулентностивозбудителя, возраста ребенка, степени егосопротивляемости, а также отлокализациипроцесса. Остеомиелитпротекает ввиде тяжелогосепсиса илив виде пиемическойформы с образованиеммножественныхочагов в другихкостях и органах, в виде локализованнойформы с однимочагом или ввиде атипическихи стертых форм.Описание отдельныхклиническихформ остеомиелитая приведу ниже, здесь же дляхарактеристикиэтого заболеванияразберу симптоматологиюнаиболее типичнойи часто встречающейсяформы с начальнымпоражениемодной кости.

Общаясимптоматология.

Начинаетсяострый остеомиелитвнезапно.Продромальныйпериод весьмамал – он исчисляетсянередко несколькимичасами и выражаетсяв усталости, общей слабости, головных болях, бессоннице, отсутствиеаппетита, боляхпри надавливаниина кость. Вскореу ребенка впораженнойконечностипоявляютсяспонтанныеболи, которыеприобретаютсверлящий илистреляющийхарактер. Черезнесколько часовпосле началазаболеванияболь нередкобывает такойсильной, чтолишает ребенкасна, заставляетего громкокричать; малейшеедвижение больнойконечности, колебания полаи кровати усиливаютболи. Ребеноктщательнооберегаетконечностьот всякогодвижения, оннеподвиженв кровати ибоится малейшегоприкосновенияк ней. Боли держатсяв течении несколькихдней, пока небудет вскрытразрезом илине прорветсяв окружающиемягкие тканиподнадкостничныйгнойник, послечего интенсивностьболей уменьшается.

Всамом началезаболеванияобщее состояниестановитсятяжелым. Наблюдаютсяразбитость, неопределенныеболи во всемтеле, озноб.Ребенок возбужден, нередко жалуетсяна головныеболи. Сон большейчастью нарушениз-за болей впораженнойконечности.В более тяжелыхслучаях появляетсябред, сознаниезатемнено; умаленьких детейбывают судороги, иногда обнаруживаютсясимптомы раздражениямозговых оболочек.Лицо становитсябледным, губыцианотичными.При тяжелом, особенно затяжномтечении отмечаетсяжелтушностьсклер и кожи, нередко появляетсягерпетическоевысыпание нагубах. Языкобложенный, сухой, на немимеются трещины, корки; иногдаприсоединяетсямолочница, может развитьсяи паротит. Кожасухая, тургорее понижен, втяжелых случаяхпоявляютсяточечныекровоизлияния.Аппетит сниженили отсутствует, наблюдаютсятошнота, редкорвота. В тяжелыхслучаях бываютпоносы, иногдапрофузные.Усиливаютсяпотоотделение, главным образомпри интермиттирующейлихорадке.

Притяжелом течениипроцесса наблюдаютсяи явлениянедостаточностикровообращения; границы сердцарасширяютсяглавным образомвлево; аускультативнообнаруживаютсяглухие тоны, систолическийшум, тоны сердцарасщеплены; кровяное давлениепонижено, наногах заметныотеки. Пульсускорен несоответственнотемпературе, частота егодостигает120-140 ударов в минуту.Уменьшаетсянаполнениепульса, падаети его напряжение; пульс становитсямалым, легкосжимаемым, иногда бываетаритмия.

Дыханиеучащено, в тяжелыхслучаях онозатруднено, отмечаетсяраздуваниекрыльев носа.В легких можнообнаружитьослаблениедыхания, сухиеи влажные, иногдакрепитирующиехрипы; местамиимеется укорочениепуркуторногозвука; отмечаетсякашель с отделениеммокроты. В отдельныхслучаях наблюдаютсяочаговые измененияв легких, можетразвиться игнойный плеврит.

Печеньи селезенкаувеличены, становятсяболее плотными, болезненныпри ощупывании; в них могутвозникнутьинфаркты, абсцессы.При поражениипочек появляютсяболи в поясничнойобласти. Нарушаетсятакже водно-минеральный, углеводныйи белковыйобмен, имеетсязначительныйнедостатоквитаминов, особенно С. вдальнейшемпрогрессируетисхудание, мышцы атрофируются; кожа становитсяеще более сухой, тургор ее резкопонижен, больнойсильно обезвожен.

Изменениетемпературытела.

Температураповышаетсядо 38-39и имеет постоянныйили ремиттирующийхарактер сразмахами в1-2; в тяжелых случаяхона доходитдо 40и выше.П/>
ослеразреза поднодкостничногогнойника общиеявления в случаяхсредней тяжестипостепенноуменьшаются; общее состояниеулучшается.Температурапостипеннопадает и вскоредостигаетнормы, однаков ряде случаевона может даватьнебольшиеповышения повечерам в течениидолгого времени(рис. 1). В ряденаблюдений, особенно призадержке гноя, последующиеповышениятемпературыдостигают

Рис. 1. Температурнаякривая приостеомиелите.Лечение разрезоммягких тканейдо кости.

Р/>
ис.2. Падение температурыи последующееее повышениепри задержкегноя или привозникновенииметастазови осложненийсо сторонысуставов.

высокихстепеней. Такжедают новыеповышениятемпературыосложнениясо сторонысуставов иметастазы (рис.2).

Раннееприменениеантибиотиковнаряду с разрезоммягких тканейдо кости и другимиметодами общегои местноголечения частовызывает быстроепадение температуры, которая в дальнейшемостается нормальнойили субфебрильной(рис. 3).

Р/>
ис.3. Температурнаякривая приостром остеомиелите.

/>
Лечениепенициллиноми разрезом.

Рис. 4. Температурнаякривая притяжелой формеострого остеомиелита, леченногоантибиотиками.

Втяжелых случаяхлечение антибиотикамине дает в течениенекотороговремени понижениятемпературы, которая падаетзатем литическии держится нанормальныхили субфебрильныхцифрах (рис.4).

Отэтих более илименее характерныхтемпературныхкривых имеютсяотклоненияв зависимостиот тяжеститечения воспалительногопроцесса. Притяжелых формах, быстро кончающихсясмертью, температураостается высокойвплоть до самойсмерти больного.При более длительномтечении послеразвития гнойниковв кости и другихорганах держитсявысокая температура, принимая гектическийхарактер сбольшими размахами.Вскрытие гнойниковдает понижениетемпературылишь на короткоевремя, затемона снова повышается.Своевременноеприменениеантибиотиковнаряду с хирургическимлечением делаеттяжелое течениевсе более редким.

В/>
некоторыхслучаях температурас самого началане поднимаетсявыше 37,5-38,

Рис. 5. Температурнаякривая приостром остеомиелите.Повышениетемпературыдо высоких цифрнаблюдалосьтолько в первыедни, в дальнейшем– субфебрильнаятемпература.

хотяимеется типичноетечение собразованиемподнадкостничногогнойника ипереходом вхроническийостеомиелит(рис.5). При ослабленныхформах температураможет оставатьсясубфебрильнойили нормальнойв течении всеговремени лечения.

Данныелабораторныхисследований.

Исследованиякрови приостеомиелитеимеет большоезначение дляопределениятяжести процесса, особенно принаблюденииза изменениемкрови в течениивсего временизаболевания.С развитиемвоспалительногоочага в костинаблюдаетсязначительныйлейкоцитоз, который доходитдо 15000, а в тяжелыхслучаях до20000-30000 и выше. Чтокасается формулыкрови, то в первуюочередь наблюдаетсяувеличениеколичествамногоядерныхнейтрофилов, отмечаетсяи токсическаяих зернистость, нейтрофилездостигает70-80% и выше; соответственноснижаетсясодержаниелимфоцитов, которое доходитдо 20-15%, а в болеетяжелых случаяхдо 10% и ниже. Такжеможно отметитьувеличениеколичествапалочковидных, юных форм имиелоцитов; эозинофилыи моноцитыотсутствуютили их оченьмало. В особеннотяжелых случаяхпоявляютсямиелобластыи клетки раздражения; сдвиг до миелобластовговорит обистощениикроветворнойсистемы. Приповторныхисследованияхкрови, произведенныхуже после операции, а так­же прилечении антибиотикамиотмечаетсяпонижение числалейкоцитови приближениеформулы к норме.Уменьшениелей­коцитовможет бытьтакже следствиемистощенияорганизма, недостаточнойего борьбы синфекцией. Припоявлении новыхочагов числолейкоцитовобычно вновь.возрастает.Появлениеэозинофилови увеличениеих числа указываютна усилениесопротивляемостиорганизма идает болееблагоприятныйпро­гноз. Сулучшениемтечения заболеванияповышаетсяи содер­жаниемоноцитов, атакже и лимфоцитов.

Чтокасается краснойкрови, то отмечаетсяболее или менее выраженнаягипохромнаяанемия: содержаниегемоглобинападает до50—40 единиц, а в далеко зашедшихслучаях— до30 единици ниже. Уменьшаетсятакже и количествоэритро­цитов-до4000000—3000000и более низкихцифр. Соответ­ственноснижается ицветной показатель; наблюдаютсяанизоцитози пойкилоцитоз.Вследствиеобезвоживаниябольного исоответствующегосгущения кровисодержаниеэритроцитовмо­жет бытьповышено. Сулучшениемобщего состоянияулучша­етсяи состав краснойкрови.

Реакцияоседания эритроцитовобычно ускорена, нередко до \60 мм в час и больше, в менее остропротекающихслучаяхили в результателечения скоростьее обычно снижается.

Чтокасается посевовкрови, то ониимеют известноезначе­ние вдиагностикегематогенногоостеомиелита, однако далеконе решающее.Как было указанов главе1, бактериемияможет иметьместо и приотсутствииостеомиелита.С другой стороны, отрицательныйрезультатисследованияне говорит ещеоб от­сутствииостеомиелита.При тяжелыхформах бактериемииможет и не бытьили она бываетпреходящейи наблюдаетсятолько в течениекороткоговремени в самомначале заболевания.Следует такжеотметить, чтообнаружениемикробов вкро­ви послеопорожненияпервичногоочага в костизаставляетпредположитьналичие какого-либоочага в другомместе и про­известитщательноеобследование.

Исследованиебактериальнойкультуры кровипроизведенонами в127 случаях, из них в53,5% посевкрови далположи­тельныйрезультат, в46,5% кровьоказаласьстерильной.При положительнойгемокультурев48,1% случаевбыл выделенстафилококк, в15,2% —стрептококк, в15,2% имелосьсочета­ниестафилококкасо стрептококком, в12,6% обнаружендипло­кокк, в 8,8%- кокки. Однакомикробы в кровимогут отсут­ствоватьи в самых тяжелыхслучаях. Притоксическойформе кровьоказаласьстерильной, при септикопиемической— микро­быбыли обнаруженытолько в половинеслучаев, притяжелой метастатическойформе положительныйрезультатполучен в 59,4%.Вместе с темпри более легкойочаговой формепосев кровидал положительныйрезультатпримерно вчетверти на­блюдений.

Известноезначение имеетисследованиемочи. Удельныйвес ее уменьшаетсядо1010 и нижевследствиенарушенияфильтрационнойфункции почек, но в связи суменьшениемдиуреза онможет оказатьсяи повышенным.При воспалитель­номили дегенеративномпроцессе впочках в мочеобнаружива­ютсябелок, цилиндрыи эритроциты, при пиелонефрите— лей­коцитыи бактерии. Вотдельныхслучаях, большейчастью призатянувшемсянагноительномпроцессе, возникаетамилоидоз почеки других внутреннихорганов.

Значениеимеет и характергноя. При раннемвскрытииподнадкостничногопространствамы получаемкровянистыйэкссу­дат спримесью капельжира или жидкийгной. При некоторомвыжидании ихорошей реакцииорганизма гнойстановитсязеленовато-желтым, густым; наповерхностиего определяетсябольшое количествомаслянистыхкапелек, происходящихиз ­костногомозга. Принеблагоприятномтечении заболеваниягной становитсяжидким и егомало, иногдаон принимаетзловонныйхарактер.

Вопределениипрогноза некотороезначение имеетметод прижизненнойокраски гноя, заключающийсяв том, что напредметноестекло беруткаплю гноя, которую покрываютстеклышкоми окрашиваютметиленовойсинькой илиэозином. Еслив препаратемного живыхнеокрашенныхлейкоцитов, то это говорито хорошей борьбеорганизма синфекцией; еслиже в гною многомертвых лейкоцитов(ядра их хорошоокрашены), тоорганизм плохоборется с инфекцией.

МЕСТНАЯСИМПТОМАТОЛОГИЯ

Вскорепосле началазаболеванияможно обнаружитьна мосте первичногопоражениякости, чаще вобласти метафиза, припухлостьмягких тканей.Затем припухлостьпереходит наобласть диафизаили эпифиза, равномернораспространяетсяв длину и ширинуи без резкихграниц переходитв окружающиеотделы. В рядеслучаев болезненностьи припухлостьсразу распространяютсяпо всей кости.В результатеконеч­ностьпостепенноили, наоборот, очень быстроувеличивается'в объеме наболее или менеезначительномпротяжении.

Кожав области припухлостивначале неизменена, затемона становитсяотечной и нескольколоснящейся; вследствиезакупорки илисдавленияглубоких венв нейпросвечиваютрасширенныеповерхностныевены.

Большоезначение длядиагностикиимеет осторожноеи ножное пальцевоеощупывание; при этом можноопределить, местное повышениетемпературыи диффузнуюинфильтрациютканей, сливающуюсяс костью.

Оченьважно установитьместо наибольшейболезненности.Легкое надавливаниена диафиз вобласти припуханиявызы­вает боль; по мере приближенияк месту пораженияона ста­новитсясильнее, достигаянаибольшейсилы при надавливаниитам, где началсяпроцесс и гдепоражениедостигло наивысшейточки своегоразвития. Эталокализованнаяболезненностько­сти, изменяющаясяв интенсивностипри давлении, является наиболеепостояннымсимптомом, дающим возможностьопре­делитьместо и протяжениеначинающегосяостеомиелита/Т. Я. Арьев и др.предлагаютс помощью особогоприбора определятьпроводимостьзвука по кости— привоспалениикость даетослаблениепроводимости.Метод этотоказался сложными, что самоеглавное, неточными поэтому неполучил распространения.

Необходимоотметить, чтопри поражениибедра пли плечаи других частейтела, где костьзакрыта толстымслоем мышц,«начале труднозаметить изменениеочертанийисследуемойобласти. Обычнотакже не изменяетсяокраска кожи, не опре­деляетсяи отечнаяприпухлость; вскоре, однако, и здесь можноустановитьболее значительноенапряжениен резистентностьмягких тканей.Труднее определитьместо наибольшейболез­ненностикости.

Втипичных случаяхостеомиелитаis зависимостиот глу­бинырасположенияпораженнойкости можночерез болееили менее короткоевремя, чащевсего в течениепервых днейза­болевания, определитьскопление гнояв мягких тканях, окру­жающихкость. Образуетсяподнадкостничныйнарыв, отслаи­вающийнадкостницуна большем илименьшем протяжении; при полнойотслойке надкостницыприпухлостьраспростра­няетсяпо всей окружностиконечности.После прорыванадко­стницыгной изливаетсяв мягкие ткании образует тамновые скопления.Опухание конечностивсе более бросаетсяв глаза, кожаприобретаетболее напряженный, лоснящийсявид, на ее поверхностистановятсязаметнее расширенныевены, опреде­ляетсяфлюктуация.Если медлитьс разрезом, топоявляетсяпокраснениекожи; скоплениегноя начинаетопределятьсяв поверхностныхслоях конечностии под кожей; гной может и.самостоятельнопрорватьсяв каком-либонаиболее истонченномучастке. Чащегнойник вскрываютоперативнымпутем; приобследованиигнойной полостипальцем можнонайти болееили менее обширныйучасток обнаженнойкости, частос неровной, шероховатойповерхностью.

Увеличиваютсяи регионарныелимфатическиеузлы, они приобретаюттестоватуюконсистенциюи становятсячувстви­тельнымик давлению.Отмечаютсятакже воспалительныепроцессы вкровеносныхсосудах итромбофлебиты.При этом появляетсяболезненностьно ходу сосудов, заметен отекпора­женнойконечности.Вскоре посленачала заболеваниявследст­виеболевых раздражениивозникаетрефлекторноесокраще­ниемышц, и развиваютсясгибательныеконтрактуры, в ре­зультатечего функцияконечностинарушается.

Списокиспользуемойлитературы.

Венгеровский И.С. «Остеомиелит у детей». М. 1964г.

Дудикевич Г.Н. «Остеомиелит». М. 1971г.