Реферат: Министерство здравоохранения РФ

Министерство здравоохранения РФ
Ставропольская государственная
медицинская академия


Политравма и сочетанные повреждения


Методическое пособие


Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по специальности 14. 00. 22 - травматология и ортопедия для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей – интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПО.



Ставрополь-2003

УДК 616.71/.74-001-06-053.2


Политравма и сочетанные повреждения. Методическое пособие. – Ставрополь. Изд.: СтГМА, с. табл.


Составители: кандидат медицинских наук, доцент Воротников А.А., кандидат медицинских наук Анисимов И.Н., доктор медицинских наук Барабаш Ю.А., кандидат медицинских наук Апагуни А.Э., Мосиянц В.Г., Еникеев М.Р.


Методические рекомендации посвящены актуальной проблеме: лечению политравм и сочетанных повреждений. Представлена терминология и клиническая классификация, особенности патогенеза политравм. Предлагается четкий подход в оценке тяжести политравмы, анализируются часто допускаемые осложнения в лечении политравмы.

Особое внимание обращено на особенности комплексного лечения, последовательность хирургических вмешательств, хирургическую тактику и лечение сложных открытых переломов, ран конечностей при множественной и сочетанной травме, профилактику раневой инфекции.


Рецензенты: 1. Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор – Сикилинда В.Д.

2. Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Краснодарской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор – Афаунов А.И.


Ставропольская государственная медицинская академия, 2003

СОДЕРЖАНИЕ


I. Введение

II. Глава 1. Терминология и классификация политравм

III. Глава 2. Оценка тяжести политравм

IV. Глава 3. Особенности патогенеза политравм

V. Глава 4. Осложнения в лечении политравм опорно-двигательной системы

VI. Глава 5. Принципы лечения больных с политравмой

VII. Глава 6. Специфика лечения открытых переломов

6-1. Лечение больных с открытыми переломами IV типа и травматическими ампутациями

6-2. Лечение открытых переломов I-III типов у больных с политравмой

6-3. методы профилактики и лечения раневой инфекции

VIII. Глава 7. Лечение переломов у пострадавших с тяжелой травмой

внутренних органов

IX. Заключение
ВВЕДЕНИЕ

По статистике ВОЗ тяжелые механические травмы среди при­чин смертности уступают лишь опухолям и сердечно-сосудистым заболеваниям, особенно у лиц моложе 45 лет. Травматизм как высокозначимая социально-медицинская проблема до недавнего времени всесторонне изучался лишь под углом зрения изолиро­ванных травм. В последние 15-20 лет в результате развития промышленности, в частности автодорожного транспорта и вы­сотного строительства, во всем мире качественно изменилась структура травматизма —значителен рост числа и тяжести поли­травм, т.е. одновременных повреждений в нескольких местах. Заметно участившиеся автодорожные и железнодорожные трав­мы, падения с высоты являются основными причинами тяжелых политравм, которые в 15-40% случаев приводят к летальному исходу и в 12—15% – к постоянной инвалидности [Ревенко Т.А., Ефимов И.С., 1980; Поляков В.А., 1983; Кузьменко В.В., Саль­ников Д.И., Гиршин С.Г. и др., 1986; Трубников В.Ф., По­пов И.Ф., 1986].

В настоящее время в связи с этим возрос интерес травматоло­гов, реаниматологов и анестезиологов к изучению и лечению по­литравм.

Актуальность изучения политравм органов опоры и движения1 обусловлена все еще высокой летальностью и инвалидностью при этих повреждениях. По материалам Московской больницы им. С.П. Боткина [Пожариский В.Ф., 1972], летальность при изо­лированных травмах составила 1,9%, при множественных трав­мах опорно-двигательного аппарата – 10% и при сочетанных, т.е. при одновременном наличии повреждений внутренних орга­нов и переломов, – 32,7%. В 80-е годы она все еще оставалась значительной – 15-20%, достигая при самых тяжелых травмах 40-50%. Высокая летальность при политравмах связана с тяже­стью повреждений внутренних органов, тяжелыми открытыми переломами и отрывами конечностей, а также с частыми – более чем у половины больных – ранними и поздними осложнениями травм (травматический шок, пневмония, жировая эмболия, тромбоэмболические осложнения, сепсис и др.) [Первеев В.И., 1984; Beam H.P., Seligson D., 1980; Riska E. В., Myllynen Р., 1982].

Больные с политравмами опорно-двигательной системы тре­буют длительного лечения, что объясняется множественностью травм скелета, сменой методов лечения каждой из них, а также нередкими местными осложнениями в процессе лечения. Среди последних преобладают остеомиелит, несращение или неправиль­ное сращение переломов, контрактуры в крупных суставах [Горя­чев А.Н., Сидоров В.Ф., 1985; Махсон Н.Е., Синявин К.Г., 1986; Muller-Farbis Т., 1982].

Перечисленные выше причины в сочетании с недостаточно разработанными основами тактики лечения политравм опорно-двигательной системы приводят к все еще высокой инвалидности. При этом последняя в отличие от смертельных исходов, связан­ных почти всецело с травмой внутренних органов, зависит в ос­новном от неудовлетворительных результатов лечения переломов.

Изучение политравм условно можно разделить на 3 неравных по продолжительности периода.

1-й период, охватывая многовековую историю хирургии вплоть до второй мировой войны, характеризуется отсутствием внимания к специфике лечения политравм. Множественные травмы в этот период описывали как редкие случаи [Криницкий Я. М., 1935 – случай двустороннего перелома ключиц].

2-й период – с 1939 по 1975 г. (аналитический) – рост числа политравм, начало их изучения и накопление фактических дан­ных. Быстрое развитие хирургии, анестезиологии и реаниматоло­гии во время второй мировой войны, особенно в послевоенное время, позволило возвратить в строй прежде обреченных ране­ных и пострадавших с политравмой (ранения внутренних орга­нов, тяжелые открытые переломы и отрывы сегментов конечно­стей).

В многотомнике «Опыт советской медицины в Великой Отече­ственной войне 1941-1945 гг.» обращено внимание на частоту «многообластных» ранений, которые были обнаружены у 18,3% погибших на поле боя [Бялик В.Л., 1955]. Так, например, у 37% пострадавших закрытые переломы бедра сочетались с другими травмами или ранениями [Габриджанян Г.А., 1952]. В.В. Гориневская в 1952 г. указывала на то, что трамвайные и автомобиль­ные травмы сопровождаются в большинстве своем тяжелыми повреждениями, среди которых множественные составляют при­близительно ¼.

В 1956 г. вышло 1-е издание руководства А. В. Каплана «За­крытые повреждения костей и суставов и сопутствующие повреж­дения внутренних органов». В самом названии и в соответствую­щих разделах книги впервые представлена новая и сложная про­блема лечения совместных травм в различных областях тела.

В результате клинических наблюдений был накоплен и обобщен опыт лечения политравм. Пионером по праву можно назвать Г.Д. Никитина (1958, 1960). Первые обобщающие работы авто­ров были написаны в период увлечения погружным остеосинтезом, в том числе у больных с политравмами. Однако число на­блюдений было все-таки невелико, а исходы операций, как пра­вило, не оценены [Халецкая Н.С., 1957; Петров П.Н., 1962; Власов В.В., 1965; Карасик Э.И., 1965; Жучков А.М., Ветлугин А.А., 1965]. За рубежом интерес к изучению политравм воз­рос после Войны сопротивления вьетнамского народа (1945- 1954) – опубликованы первые результаты лечения сочетанных и множественных травм [Wade Р., 1952; Kennedy R.Н., 1958; London P., 1963].

Начало 3-го периода в изучении политравм в нашей стране, продолжающегося до настоящего времени, можно связать с III Всесоюзным съездом травматологов-ортопедов (1975), на ко­тором впервые политравма прозвучала как новая комплексная проблема в науке. В 26 докладах, содержащих анализ лечения почти 18 тыс. пострадавших, впервые были поставлены такие теоретические вопросы, как классификация и терминология поли­травм, особенности травматической болезни при них.

В целом в обобщающих работах третьего периода политравма предстала как качественно иное (по сравнению с монотравмами) патологическое состояние, требующее новых путей к успешному лечению.

Если основные тактические вопросы лечения травм скелета при изолированных повреждениях в целом решены, то этого нельзя сказать о политравме. Совершенно справедливо мнение В.Ф. Трубникова с соавт. (1984), что научно обоснованный вы­бор методов и сроков лечения переломов у таких больных дискутабелен. Это связано, как считают авторы, с тем, что одни отда­ют предпочтение консервативным методам, другие же придержи­ваются активной хирургической тактики.

Ряд авторов [Гюнтер Э., Лангер Л., 1976; Weller S., 1982] рекомендуют остеосинтез костей конечностей при любых поли­травмах выполнять в первые дни или сразу после выведения больного из шока. Другие исследователи – У.Я. Богданович с соавт. (1976), М.С. Мачавариани с соавт. (1976), В.Ф. Трубни­ков с соавт. (1976) – высказываются против ранних вмеша­тельств на костях конечностей. Обсуждается вопрос о возможно­сти и даже преимуществах одномоментного (последовательно одной бригадой хирургов или одновременно – двумя) остеосинтеза нескольких сегментов [Бецишор В.К., 1985; Шапошни­ков В.И., 1986].

О трудностях в выборе тактики лечения переломов у постра­давших с политравмами пишут В.М. Демьянов и Т М. Абелева (1980), ссылаясь на большое число источников. Они констатиру­ют, что неудовлетворительные исходы лечения переломов при сочетанных и множественных повреждениях свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска простых и надежных приемов и методов лечения.

Широкое внедрение в клиническую практику аппаратов чрескостной фиксации расширило возможности для ранней фикса­ции переломов у больных с политравмой. А.Н. Кейер с соавт. (1982), В.А. Бабоша с соавт. (1986), В.Т. Сенник с соавт. (1987), Д.И. Фадеев (1987) считают, что внеочаговый остеосинтез аппаратами наиболее приемлем для больных с множествен­ной и сочетанной травмой, особенно при открытых переломах.

Таким образом, в литературе о тактике лечения переломов у пострадавших с политравмой отсутствуют единые рекоменда­ции по выбору оптимальных методов лечения и времени их ис­пользования.

Поистине нет двух похожих пострадавших с политравмами: необозримо число вариантов сочетаний по локализации травм скелета при множественных повреждениях или переломов и травм внутренних органов – при сочетанных. Можно описать стандартную тактику при самых частых сочетаниях травм. Нам представляется более важным с точки зрения особенностей ока­зания помощи при массовом поступлении иной подход – выявить общие закономерности при формировании оп­тимальной тактики лечения переломов. Такой подход ценен именно для хирургов и врачей других специально­стей, которые оказывают помощь пострадавшим при массовых травмах на этапах лечения. Мы стремились показать, что, пра­вильно владея такими классическими и широко распространен­ными способами лечения переломов, каковыми являются скелет­ное вытяжение и гипсовая иммобилизация, можно получить бла­гоприятные исходы лечения. При этом мы учитывали основное положение: выбор оптимальных методов лечения переломов – процесс динамичный, который всецело зависит от меняющихся условий – срока доставки больного и его состояния, от возник­ших осложнений и технических возможностей лечения на данном этапе.


^ ГЛАВА 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ


Первое упоминание термина «множественные раны» мы нахо­дим в «Военно-полевой хирургии» Н.Н. Еланского (1942). «Трав­матическая эпидемия» второй мировой войны впервые привлекла внимание патологоанатомов и хирургов к нередким ранениям в нескольких областях тела. Возникла рабочая необходимость име­новать и классифицировать такие повреждения, имея в виду но­вый критерий – число травм и их локализацию по областям у од­ного раненого. В.В. Гориневская в 1952 г., говоря о травмах военного времени, приводит единственный в ее руководстве тер­мин «множественные ранения», отмечая частоту таких повреж­дений.

В монографии «Опыт советской медицины в Великой Отече­ственной войне 1941-1945 гг.» использована более развернутая терминология ранений:

1) изолированные (син. единичные);

2) сопутствующие (син. добавочные) – второе, третье и т. д., одновременные повреждения у одного раненого, но не домини­рующие, ведущие по тяжести;

3) многообластные (син. множественные) – несколько по­вреждений при отсутствии ведущего;

4) множественные: а) одной области, б) нескольких областей (т.е. многообластные);

5) комбинированные (син. сочетанные), когда один и тот же снаряд поражает две разные области тела, например грудь и живот, бедро и грудь.

При анализе значения этих изначально возникших в недрах двух специальностей – хирургии и патологической анатомии – терминов мы замечаем отсутствие четких границ в их опреде­лении.

Работа в направлении упорядочения терминологии и форму­лировки классификации механических травм под углом зрения политравматизма была начата под руководством проф. А.В. Каллана в 1970 г.

Ниже приводим принципы, положенные в основу данной работы.

1. Термины должны быть взяты из уже используемого в науч­но-практической хирургии и травматологии терминологического фонда.

2. Термины должны иметь строго очерченное значение: границы терминологических полей не должны перекрывать друг друга и оставлять свободного «пространства», – требование полного охвата всех возможных вариантов совместных травм и сведение их в несколько емких рубрик.

3. Критерии упорядоченной терминологии и классификации должны быть подчинены в основном запросам лечебно-тактиче­ской работы.

4. Термины «травма» и «повреждение» являются синонимами. Из всего многообразия терминов мы оставили три – травма «изолированная», «множественная» и «сочетанная» – и конкре­тизировали их содержание.

^ Изолированной травмой (син. монотравма) предложено счи­тать травму одного внутреннего органа в пределах одной поло­сти (разрыв селезенки, ушиб головного мозга, повреждение гла­за), травму одного анатомо-функционального образования опор­но-двигательного аппарата.

Опорно-двигательный аппарат (скелет, мышцы, сухожилия, связки, другие мягкотканные элементы) с точки зрения особен­ностей функции, специфики лечения травмы и ее исходов рацио­нально разделить на крупные самостоятельные анатомо-функциональные образования. В пределах конечностей правомочно выделить два таких образования – диафиз и сустав. Переломы в метафизарной (околосуставной) зоне длинных трубчатых костей по особенностям течения и лечения близки к внутрисуставным, а исходы их хуже, чем результаты лечения диафизарных перело­мов. Поэтому околосуставные переломы условно отнесены к травмам суставов.

В пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата можно выделить несколько анатомо-функциональных образований, например в пределах бедра – тазобедренный сустав, диафиз бедра, коленный сустав. Каждое из них имеет свои, отличные от другой, функции и особенности лечения. Прогноз травм этих об­разований также различен.

В позвоночнике можно выделить 3 анатомо-функциональных отдела: шейный, грудной и поясничный. Методы лечения травм в этих отделах неодинаковы, разнятся и исходы. Таз функционирует как единое анатомо-функциональное образование. То же можно сказать о кисти и стопе.

Таким образом, перечень анатомо-функциональных образова­ний органов опоры и движения выглядит так:

1 – шейный отдел позвоночника;

2 – грудной отдел позвоночника;

3 – поясничный отдел позвоночника;

4 – таз;

5 – тазобедренный сустав;

6 – бедро;

7 – коленный сустав;

8 – голень;

9 – голеностопный сустав;

10 – стопа и пальцы;

11 – пояс верхней конечности (ключица, лопатка);

12 – плечевой сустав;

13 – плечо;

14 – локтевой сустав;

15 – предплечье;

16 – кистевой сустав;

17 – кисть и пальцы.

Учитывая парность конечностей, всего в опорно-двигательном аппарате можно выделить 30 анатомо-функциональных образо­ваний.

Что касается магистральных нервов или сосудов конечностей, то изолированной их травмой можно назвать повреждение сосу­да или нерва в одной анатомической области без повреждения органов опоры и движения.

В каждом анатомо-функциональном образовании рациональ­но различать 2 вида изолированных травм – монофокаль­ную и полифокальную. Монофокальная – это одиночная травма только в одном участке анатомо-функционального обра­зования: перелом наружной лодыжки, перелом диафиза бедрен­ной кости на одном уровне, разрыв внутреннего мениска. Поли­фокальная – повреждения в нескольких местах одного анатомо-функционального образования: перелом наружной и внутренней лодыжек, диафиза бедренной кости на двух уровнях, разрыв внутреннего мениска совместно с разрывом наружной боковой связки коленного сустава, перелом 2 пястных костей и более.

Применительно к изолированным травмам внутренних орга­нов повреждения также могут быть монофокальными (одиночный разрыв печени, разрыв тонкой кишки в одном месте) и полифо­кальными (несколько ран печени, 2 и более разрыва тонкой кишки).

Одиночное повреждение магистрального сосуда или нерва в пределах одной анатомической области конечности – изолиро­ванная монофокальная травма. При наличии нескольких повреж­дений магистрального сосуда или нерва (например, огнестрель­ные раны сосуда дробью) на протяжении одной анатомической области можно говорить о полифокальной травме.

^ Множественной травмой рационально считать повреждение двух внутренних органов и более в одной полости (ранение тон­кой и толстой кишок, разрыв печени и селезенки, повреждение обеих почек), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом бедра и плеча, перелом обеих пяточных костей), повреждения магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сег­ментах конечности или конечностей.

Все травмы в составе множественного повреждения могут быть моно- или полифокальными.

Множественная травма органов опоры и движения возможна как в отдаленных друг от друга анатомо-функциональных обра­зованиях, так и в соседних: переломы бедра и плеча; диафиза и шейки бедра; в шейном и грудном отделах позвоночника.

^ Сочетанной травмой предложено называть повреждения внут­ренних органов в различных полостях (травма легкого и печени, сотрясение головного мозга и травма почки), совместную травму органов опоры и движения и магистральных сосудов и нервов. Самую обширную группу сочетанных повреждений представляют совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы (ушиб головного мозга и перелом бедра, перелом ребер с разрывом легкого и перелом таза, перелом в поясничном отде­ле позвоночника с повреждением спинного мозга).

С анатомической точки зрения ребра, а также кости свода и основания черепа надо рассматривать как элементы опорно-дви­гательной системы. Однако для практической хирургии травма этих образований – неразрывная составляющая часть поврежде­ний органов, заключенных в них. Поэтому переломы ребер, кос­тей свода и основания черепа, повреждение стенки живота рационально условно отнести к категории травм внутренних органов.

^ Комбинированная травма – это одновременное наличие у пострадавшего двух этиологически разнородных повреждений и бо­лее: перелом и ожог бедра; острая лучевая болезнь и перелом позвоночника. Иными словами, механические травмы могут вхо­дить в состав комбинированных повреждений как один из состав­ляющих компонентов.

Политравма – сборное понятие, в которое входят множествен­ные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении.


Виды механических травм представлены на схеме 1.
Схема 1



Механическая травма

в составе комбинированных повреждений

Монотравма

(изолированные повреждения)


Политравма

Механическая травма

Сочетанные травмы





Множественные травмы

Термин «политравма» прочно вошел в научно-практический обиход отечественной и зарубежной медицины. Для медицинско­го персонала скорой помощи, приемных и реанимационных отде­лений больниц это слово, подобно термину «шок», является сиг­налом опасности, толчком к началу экстренных диагностических и лечебных мероприятий.

На основе большого клинического опыта и практики научного общения мы считаем обязательным включение в термин «поли­травма» всех видов множественных и сочетанных повреждений независимо от тяжести составляющих травм. Это оправдано стремлением изучить весь массив пострадавших с политравмами, его структуру, степень тяжести травм и состояний, а главное – выявить специфику тактики лечения.

Поэтому ни тяжесть составляющих травм, ни тем более тя­жесть состояния не могут быть критериями при отборе групп пострадавших с политравмой.

Важно в практическом отношении (особенно при массовых травмах) принимать в расчет только один фактор – наличие двух очагов повреждений или более у одного пострадавшего. Только в этом случае мы можем разделить все виды политравм по суммарной тяжести составляющих повреждений, что совер­шенно необходимо при сортировке пострадавших, выборе опти­мальной тактики лечения на этапах медицинской эвакуации, а также при проведении статистических исследований и работ по индивидуальному и групповому прогнозированию.

Таким образом, в классификации механических травм строго очерчено значение каждого термина. С одной стороны, исключа­ется возможность использования одного и того же термина для характеристики разнородных повреждений, с другой – бытовав­шая практика называть один и тот же вид повреждений несколь­кими терминами. Классификация универсальна, охватывает все виды механических травм, в ней сохранено единство принципов разделения в каждой группе.

Схема 2

^ Классификация механических повреждений




Русский

Английский

Немецкий
^ Изолированная травма
Множественная травма

Сочетанная травма

Комбинированная трав­ма

Single injury

Multiple injury

Associated injury

Combined injury

Isoliert verletzung

Mehrfachverletzung

Mitverletzung

Kombinationstrauma


Основная научно-практическая ценность классификации в ее лечебно-тактической направленности. Сам термин «сочетанное повреждение», как правило, несет в себе значение опасной для жизни травмы внутренних органов и подразумевает чаще всего неотложную диагностику и экстренное лечение (сигнальная функция термина).

Классификация пригодна для оперативной тактической рабо­ты по диагностике и лечению, а также для сортировки пострадав­ших при массовом поступлении. Кроме того, она дает возмож­ность проводить клинико-статистические исследования, изучать тактику лечения, исходы и прогнозирование механических травм, делает сравнимыми цифровые данные различных авторов, т.е. имеет научно-методическую направленность.
^ ГЛАВА 2. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОЛИТРАВМ

В неотложной хирургии и травматологии прочно укоренилась градация оценок тяжести состояния больного: удовлетворитель­ное, средней тяжести, тяжелое, крайне (варианта – предельно) тяжелое состояние. Несмотря на очевидный субъективизм в кон­статации этих оценок, отказаться от них в практической жизни в настоящее время невозможно. В научных работах, посвящен­ных прогнозированию исхода травм и степени операционного риска, предпринимаются попытки балльной оценки тяжести со­стояния. При этом исходят из суммарного учета возраста боль­ного, степени тяжести травматического шока и других показате­лей. Поиск объективных тестов для быстрой оценки тяжести со­стояния, т.е. глубины патофизиологических нарушений, продол­жается.

В оперативной работе по сортировке пострадавших, по про­ведению первой врачебной и квалифицированной (хирургиче­ской) помощи нам представляется оправданным (использование критерия опасности данной травмы в отношении жизни постра­давшего, реальной угрозы развития травматического шока («шокогенность» травмы – термин не идентичный, но близкий понятию «тяжесть травмы»).

Балльные оценки тяжести травм внутренних органов по ленинградским авторам с нашими дополнениями выглядят следую­щим образом:
Таблица 1 ^ Балльная оценка тяжести травм опорно-двигательного аппарата



Локализация повреждений (по сегментам)



Закрытые переломы

Открытые переломы по классификации

А.В. Каплана и О.Н. Марковой

Травматические ам­путации

Закрытые вывихи

Раны всех локализаций




I-IIIA

IIБ, IIВ IIIA

IIIБ, IIIB

IV

Плечо

1

1,2

1,5

2

2,5

2

0,5

До 10 см – 0,1

Предплечье

0,1+

0,3

0,6

1

1,5

1

0,1

От 11 до 20 см – 0,5

Бедро

Голень

2+

1,5+

3 1,5

4

2+

5 2,2

6 2,5

5+

2+

1

0,6

21 см и более – 1,5+ Раны с профузным кро­вотечением – 10

Плечевой сустав

1

1,5

2

3

3,5

3

-




Локтевой »

0,2

0,5

1

1,5

2

1,5

-




Кистевой »

0,1

0,2

0,3

0,5

0,6

0,5

-




Тазобедренный »

1

2

3

4

6

7

-




Коленный »

0,3

0,6

2

4

5

4

-




Голеностопный »

0,1

0,3

0,5

1,5

2

1,5

-




Кисть (пястные кости) ++

0,1+

0,1

0,2

0,3

0,5

0,5

0,1




Стопа

0,1+

0,2

0,3

0,4

0,5+

0,5+

0,1




Ключица, лопатка

0,1+

0,3

0,4

-

-

-

0,1




Позвоночник +++

0,5+

-

-

-

-

-

-




Таз:

























краевые переломы

0,1+

1

2

-

-

-

-




переломы переднего отдела

2

3

4

5

6

-

-




переломы типа Мальгеня

4+

5

6

8

12

-

-





+ Баллы по Ю.Н. Цибину.

++ Все травмы пальцев – 0,1.

+++ Повреждения спинного мозга – 5.


^ Травмы головного мозга

- сотрясение головного мозга – 0,1

- ушиб головного мозга легкой степени – 0,5

- перелом свода, основания черепа, субарахноидальная, субдуральная

гематома – 4

- ушиб головного мозга средней и тяжелой степени – 5

^ Травмы груди

- перелом одного, нескольких ребер без гемопневмоторакса и дыхательной недостаточности – 0,1

- перелом ребер, травма легкого с ограниченным гемопневмотораксом – 3

- перелом ребер, травма легкого с обширным гемопневмотораксом и выраженной острой дыхательной недостаточностью – 6
Травмы живота и забрюшинных органов
- ушиб живота без травм внутренних органов, непроникающая рана

стенки живота – 0,1

- травма полых органов – 2

- травма паренхиматозных органов, кровотечение – 10

- травма почек с умеренной гематурией – 2

- травма почек с тотальной гематурией, разрыв мочевого пузы­ря, уретры – 3.

При наличии у пострадавшего повреждении в различных областях их баллы суммируют. Если же у больного констатируют несколько травм одной области (например, ушиб головного моз­га легкой степени и перелом свода черепа) проставляют балл самой тяжелой травмы в данном наблюдении – 4.
Таблица 2 ^ Классификация политравм по тяжести
и характерные для каждой группы повреждения


Группы,

баллы тяжести

Тяжесть шока

Травмы внутренних органов

Переломы

Травмы

мягких тканей

1. Легкая и сред­ней тяжести поли­травма, баллы 0,1-2,9

Отсутствует,

реже I – II сте­пени

Сотрясение головного мозга, перелом ребер без гемопневмоторакса и дыхательной недостаточности, непроника­ющая рана стенки живота

Закрытые изолированные переломы круп­ных трубчатых костей, множественные переломы мелких костей, переломы крае­вые и переднего отдела таза без нару­шения непрерывности тазового кольца, открытые переломы IA –IIА крупных сегментов, IA – IIIБ стопы или кисти, переломы позвоночника

Ушибы, растяже­ния, разрывы свя­зок (0,1), раны до 20 см без профузного кровотечения

2. Тяжелая поли­травма без непо­средственной угро­зы для жизни, баллы 3-6,9

I – II,

реже III степени

Ушиб головного мозга лег­кой степени, переломы ре­бер, травмы легкого с огра­ниченным гемопневмотораксом и нетяжелой острой ды­хательной недостаточностью

Множественные закрытые переломы длин­ных трубчатых костей, переломы перед­него полукольца таза с нарушением его непрерывности, открытые изолированные переломы IIБ – IIIB крупных сегментов

Раны более 20 см без профузного кровотечения

3. Крайне тяжелая политравма с не­посредственной уг­розой для жизни, 7-10 баллов и бо­лее

II – IV степе­ни

Ушиб головного мозга сред­ней и тяжелой степени, сдавление мозга, полифо­кальные, окончатые перело­мы ребер с обширным гемопневмотораксом и выражен­ной острой дыхательной не­достаточностью, поврежде­ния органов живота и забрюшинного пространства, органов малого таза

Множественные открытые переломы IIБ – IIIB, изолированные IV, травмати­ческие ампутации крупных сегментов ко­нечностей, переломы таза типа Мальгеня

Раны с профузным кровотечением


^ ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ПОЛИТРАВМ


При повреждении любой тяжести и локализации возникают нарушения анатомической целости тканей или органов, влеку­щие за собой расстройство их функции. Обширность и глубина функциональных патофизиологических нарушений прямо зависят от анатомической тяжести травмы, т.е. объема поврежденных тканей, а также от локализации повреждения. При травме голов­ного мозга, например, витальные нарушения возникают при не­большой (но определенной!) зоне повреждения, а при травме органов опоры и движения – лишь при обширных по объему по­вреждениях мягких тканей и костей.

Уже с момента воздействия грубой механической силы, при­водящей к отторжению и гибели массивов тканей, появляются и лавинообразно усиливаются в первый период после травмы такие патологические процессы, как сверхмощный поток болевой и ве­гетативной импульсации, потеря крови из поврежденных сосудов различного калибра, нарушение перфузии тканей, особенно выра­женное в зоне травмы, и связанная с этим углубляющаяся ауто­интоксикация. Мы назвали лишь основные пусковые механизмы в развитии многогранной клинико-физиологической ответной ре­акции на повреждение, которую в современной науке о травме Принято называть «травматическая болезнь». И.В. Давыдовский (1960) определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, конечная цель которого заключается в регене­рации.

Нам представляется, что филогенетически наиболее выражена ответная реакция на изолированные травмы, как на более частые и реже приводящие к смерти по сравнению с политравмами. За­щитные же механизмы при возникновении политравм, особенно тяжелых сочетанных повреждений костей и внутренних органов, с этих позиций менее совершенны. Это явление может лежать в основе более тяжелого, «злокачественного» течения ряда поли­травм, чем при предполагаемом простом суммировании каждой травмы в отдельности. Эффект этот, подобный потенцированию, т.е. взаимному усилению действия некоторых лекарств при их совместном введении, хорошо известен клиницистам как «фено­мен взаимного отягощения». На наш взгляд, именно эти предпо­ложения дали некоторым исследователям вполне оправданное право рассматривать травматическую болезнь при политравмах как качественно новое патологическое состояние [Лебедев В.В. и др., 1980].

Особая глубина нарушений многих физиологических процес­сов при тяжелых политравмах приводит к развитию многочислен­ных общих и местных осложнений, свойственных этому виду по­вреждений. Развитие и углубление травматического шока, сдви­ги гемостаза в сторону гипокоагуляции и, как следствие, продол­жающееся кровотечение, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, пневмония, тромбоэмболические и гнойно-инфекци­онные осложнения вплоть до сепсиса, некроз тканей, нарушения регенерации, в частности процесса консолидации – вот далеко не полный перечень тех опасностей, которые необходимо предви­деть, уметь предотвратить или рационально лечить.

Из большого числа патофизиологических нарушений, прису­щих патогенезу травматической болезни при политравмах и при­водящих к развитию осложнений, мы изучали лишь те, которые непосредственно влияют на лечебную тактику в раннем посттрав­матическом периоде. Эти нарушения и их проявления во времени, а именно особенности травматического шока и кровопотери, сте­пень и продолжительность гемодилюции, состояние «хроническо­го» или «скрытого» шока, ранние нарушения гемостаза – необ­ходимо учитывать при сортировке пострадавших и оказании по­мощи на этапах медицинской эвакуации.

Основная цель исследований – выявление стадийности и глу­бины нарушений процессов с целью определения «зоны риска» при проведении необходимых лечебных воздействий.

Продолжительность шока и тяжелого состояния. Анализ ос­ложнений показал, что наиболее частым и опасным для жизни является углубление шока при проведении ранних манипуляций и оперативных вмешательств. Однако наличие шокового симптомокомплекса еще не исчерпывает всех причин тяжелого состоя­ния в остром и ближайшем посттравматическом периоде. Имеет значение также значительная потеря крови – главная причина глубокой посттравматической анемии. К этому присоединяется интоксикация при открытых и закрытых повреждениях большого массива тканей, а также при раннем развитии инфекционных ос­ложнений. Эти причины и обусловливают клинические особенно­сти течения травматической болезни уже после ликвидации шока.

При анализе временных параметров у больных с множествен­ными и сочетанными травмами различной тяжести четко просле­живается закономерность – продолжительность нарушений гемо­динамики и тяжелого состояния увеличивается по мере нарастания баллов тяжести травмы. Так, в ближайшем посттравматическом периоде тяжелое состояние у пострадавших с тяжелыми и Крайне тяжелыми травмами наблюдалось в среднем в течение 4-11,5 сут., особенно у лиц пожилого возраста с травмами внут­ренних органов.

Длительное тяжелое состояние до 10-15 сут. обусловливает специфику оказания помощи таким больным на этапах первой врачебной и квалифицированной помощи, в частности требует использования наиболее простых и щадящих видов иммобилиза­ции переломов. При тяжелых открытых переломах, особенно при размозжении и отрыве сегмента конечности, реанимационные мероприятия на этапе первой врачебной помощи не должны быть продолжительными. Может спасти лишь экстренная эвакуация (несмотря на тяжелое состояние) для ранней остановки крово­течения по ходу первичной хирургической обработки или ампутации конечности.

^ Объем потери крови при политравмах органов опоры и дви­жения. Практическим