Реферат: Методические рекомендации г. Москва 2007 год оказание медицинской помощи и лечение обожжённых на этапах медицинской эвакуации в мирное и военное время

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ

ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ




ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ОБОЖЖЁННЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ В МИРНОЕ И ВОЕННОЕ ВРЕМЯ


Методические рекомендации


г. Москва

2007 год

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ОБОЖЖЁННЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ В МИРНОЕ И ВОЕННОЕ ВРЕМЯ


(Методические рекомендации)


Составлено в Главном военном клиническом госпитале

внутренних войск МВД России


Составители: А.С. Ковалёв, И.Е. Юсупов, П.И. Колтович, кандидат медицинских наук В.А Мензул, кандидат медицинских наук А. Е. Войновский, кандидат медицинских наук В.Е. Никитаев


Под общей редакцией начальника военно-медицинского управления ГК ВВ МВД России генерал-майора медицинской службы кандидата медицинских наук Ю.В. Сабанина


Настоящее руководство подготовлено на основе опыта практической работы в зоне локального боевого конфликта, в группах медицинского усиления, окружных госпиталей и Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России, а также публикаций в периодической военно-медицинской литературе.

В нём отражена классическая схема оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в мирное и военное время и особенности этапного лечения обожженных и раненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах в настоящее время.

Предназначено для врачей МП, ОМедБ, лазаретов и военных госпиталей.

Оказание медицинской помощи и лечение обожжённых про­водится в соответствии с общими принципами лечебно-эвакуа­ционного обеспечения войск и с учетом своеобразия задач, методов и средств лечения ожогов. Эти особенности заключаются в следующем:

поражается, как правило, только кожный покров, хотя и на значительной площади, без первичного повреждения глубоких анатомических структур, полостей и жизненно важных органов;

отсутствует первичное кровотечение, создающее при ра­нениях основную угрозу для жизни непосредственно вслед за ранением;

более замедленное по сравнению с ранениями внедрение, развитие и генерализация инфекции, что обусловлено первичным поражением при ожогах только кожного покрова (часто с образованием на пораженном участке плотного коагуляционного струпа) и отсутствием зияющего дефекта тканей (ране­вого канала);

— чаще возникает, тяжелее и длительнее протекает шок;

— в отличие от ранений при ожогах в ранние сроки, в боль­шинстве случаев, неотложного хирургического вмешательства не требуется.

Эти специфические черты ожогов существенно влияют на характер и содержание медицинской помощи обожжённым, осо­бенно ранних её видов.

Для определения площади ожога используют так называемые правило девяток и правило ладони. Согласно правилу девяток у взрослого человека голова составляет 9% общей поверхности тела, верхняя конечность – 9%, нижняя конечность – 18%, передняя и задняя поверхность туловища- 18% каждая, половые органы и промежность – 1%. Необширные участки ожогов измеряют ладонью, площадь которой составляет 1,0-1,1% общей поверхности тела.

В качестве интегрального показателя тяжести ожога используют индекс Франка (или ИТП - индекс тяжести поражения) - условный показатель, предполагающий, что 1% поверхностного ожога эквивалентен 1 единице, а 1% глубокого поражения - 3 единицам. Ингаляционная травма без нарушения функции дыхания даёт 15 единиц, с нарушением функции дыхания – 30 единиц тяжести. Например, у пострадавшего с ожогом 20% поверхности тела, из которых 10% занимает ожог II степени, а 10% – ожог III Б степени, с ингаляционной травмой без нарушения функции дыхания, индекс Франка равен 55 ( 1х10+3х10+15= 55).

^ Прогноз ожогов по индексу Франка:

до 30 единиц - благоприятный;

30-60 единиц – относительно благоприятный;

61-90 единиц – сомнительный;

90 и более единиц – неблагоприятный.

Отягощающие обстоятельства ИТП - комбинированные поражения - ухудшают прогноз на 1-2 единицы.

Правило сотни: сумма возраста в годах + площадь ожоговых ран в %. Термоингаляционная травма = 20%

^ Прогноз ожогов по правилу сотни (ПС):

до 60 - благоприятный;

61-80 - относительно благоприятный;

81-100- сомнительный;

свыше 100 - неблагоприятный.

Дифференциально-диагностическая таблица

прогноза ожоговой болезни



Признак

Характеристика

Возраст

Старше 60 лет

Причина ожога

Пламя

Общая площадь ожога

Свыше 60%

Ожог дыхательных путей

Имеется

Сознание

Отсутствует

Пульс

Более 100 в мин.

Количество мочи

Анурия

Сопутствующие заболевания

Декомпенсированные

При наличии 4 из 8 признаков - прогноз неблагоприятный.

Тяжесть ожогового шока зависит от площади ожога, в первую очередь, глубокого. Лёгкий шок (I степени) возникает при глубоком ожоге не более 20% поверхности тела (индекс Франка 30-70), тяжёлый (II степени) – 20-40% поверхности тела (индекс Франка 71-130) и крайне тяжёлый (III степени) – более 40% поверхности тела (индекс Франка больше 130).

^ Диагноз ожоговой травмы

Диагноз следует формулировать следующим образом. Сначала указывают вид ожога – термический, химический, электроожог, затем в числители дроби записывают общую площадь и в скобках - площадь ожога IIIБ-IY степени (если он имеется), в знаменателе - степень ожогов. После этого кратко перечисляют локализации ожога, период ожоговой болезни, другие поражения (ожог органов дыхания - термоингаляционное поражение, отравление окисью углерода, общее перегревание).

Пример диагноза: термический ожог (пламенем) 30% (15%) II-III степени лица, туловища, левой нижней конечности. Ожоговый шок II степени. Термоингаляционное поражение продуктами горения.

Как и при других видах боевых повреждений в системе этапного лечения обожженных с эвакуацией их по назначению предусматривается оказание первой и доврачебной помощи, пер­вой врачебной помощи, квалифицированной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи.

^ Первая помощь. В очаге поражения осуществляется в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами и санитарными инструкторами. Прежде всего нужно прекратить вредное действие высокой температуры. При воспламенении одежды следует в первую очередь быстро потушить огонь. Для этого горящий участок плотно накрывают шинелью, плащ-накидкой, брезентом или другими оказавшимися поблизости средствами, благодаря чему прекращается доступ воздуха к огню и пламя гаснет. Можно потушить огонь, забрасывая горящий участок землей, песком, погружая в воду или обливая его водой. Необходимо, если это возможно, быстро сбросить горящее или тлеющее обмундирование.

Пострадавший не должен бегать и метаться, так как от этого пламя еще больше разгорается. Нужно заставить его лечь на землю (пол). Если никого поблизости нет, пострадавший сам должен набросить на себя что-нибудь и лечь так, чтобы, прижав к земле горящую часть одежды, погасить пламя.

Если воспламенились волосы, то следует немедленно облить голову холодной водой или же быстро окутать её какой-либо плотной тканью (бушлатом, плащ-накидкой). Загоревшуюся ватную одежду можно тушить только водой (или с помощью огнетушителя), так как в вате содержится много воздуха, и даже при плотном укутывании она будет долго тлеть и успеет вызвать глубокие ожоги. Иногда загоревшуюся одежду, особенно ватную, проще и быстрее сбросить, чем тушить.

Горячие липкие жидкости и особенно смолы, битум и асфальт, попадая на тело и одежду пострадавшего, длительно поддерживают действие высокой температуры, что способствует более глубокому поражению. Оказание помощи в этих случаях должно начинаться с обливания пораженных участков холодной водой (зимой–забрасывать снегом) или с быстрого снятия одежды. Это нужно делать сразу и продолжать охлаждение в течение нескольких минут.

Быстрые и правильные действия имеют особенно важное значение при тушении зажигательных смесей (напалма и т. п.). Только действуя решительно и умело, можно предотвратить или ослабить поражение зажигательной смесью.

После того, как погашено пламя и пострадавший находится вне опасной зоны, следует приступить к оказанию других видов первой медицинской помощи. Главная задача ее состоит в том, чтобы уменьшить боль и защитить обожжённую поверхность от загрязнения и повреждения. Одежда с обожжённых участков не снимается, а разрезается над очагом поражения или распарывается по шву. Если обгоревшая одежда прилипла к обожжённым участками, то её нужно оставить на месте, отрезав от остальной части. Снимать всю одежду, особенно в холодный период года, нельзя, так как охлаждение резко усилит общее неблагоприятное влияние ожога на организм пострадавшего.

Для защиты от загрязнения и повреждения, особенно при наличии в области поражения пузырей и отслойки кожи, на обожжённую поверхность накладывают сухую стерильную по­вязку. С этой целью при сравнительно небольших ожогах ис­пользуется индивидуальный перевязочный пакет. Участок ожога покрывают имеющимися в пакете одной или двумя подушечками, которые укрепляются бинтом. На обширные ожоги туловища и конечностей следует накладывать специальные первичные ожоговые повязки (ПОЖ) или повязки Брейтмана – Мензула (покрытие перевязочное полиэтиленовое с дренажным отверстие с антимикробным напылением для ожогов и ран одноразовое, стерильное, Брейтмана-Иензула ПП-БМ – по патенту « 2093126, регистрационное удостоверение № ФС 01032005/1276-05, ТУ 9393-001-52635280-2004 – торговое название «Бреймендрем»). Каждая такая повязка покрывает значительную по величине ожоговую поверхность – одну руку или ногу, грудь и т. д. Можно применять и другие повязки. При отсутствии специальных перевязочных средств следует использовать любую чистую ткань (полотенце, нательное белье и т.п.).

Перед наложением повязки не следует очищать обожжённую поверхность от остатков прилипшей одежды, смолы, битума, асфальта и т. д. и прокалывать пузыри – это может лишь усилить боль и ухудшить состояние пострадавшего. Однако остатки несгоревшей зажигательной смеси должны быть осторожно удалены из-за опасности ее повторного воспламенения и токсического воздействия продуктов горения.

Перед наложением повязки необходимо снять все, что может из-за развития отека привести в дальнейшем к сдавливанию пораженной части тела: кольца, наручные часы-браслет, туго наложенные обмотки.

Всяким манипуляциям на поверхности ожога должно пред­шествовать обезболивание. Устранение боли — важнейший элемент первой помощи. Пострадавший сам (или с помощью товарища) должен ввести себе подкожно из шприц-тюбика обезболивающее средство, имеющееся в индивидуальной аптечке (промедол). Тяжело поражённым это должен сделать санитар или санинструктор. Необходимо также утолить жажду.

Пострадавший как можно скорее должен быть доставлен (вынесен, выведен или вывезен одним из транспортных средств) на пункт сбора раненых и обожжённых, а затем и на ближайший медицинский пункт, где ему будет оказана дальнейшая медицинская помощь.

Обожжённые, имеющие тяжёлые обширные ожоги, испыты­вают чувство холода (озноб) и жажду. В этих случаях их следует тепло укрыть, давать питье, по возможности – многократно малыми порциями. При упадке сердечной деятельности (частый и слабый пульс) уже на пункте сбора раненых необходимо подкожно ввести сердечное средство. Находящимся в бессознательном состоянии надо обеспечить покой и принять меры к приведению их в сознание – обрызгать лицо водой, расстегнуть воротник и одежду.

При отравлении обожжённых угарным газом (резкая блед­ность, слабость, помрачение сознания, судороги, рвота, а в тя­желых случаях – появление ярко-красных пятен на коже) может наступить резкое ослабление или остановка дыхания. В этом случае следует применить искусственное дыхание методом «рот в рот» (или «рот в нос»).

В очаге ядерного взрыва при значительном загрязнении воз­духа продуктами ядерного распада нужно обязательно надеть на обожжённого противогаз, а если это невозможно сделать, то на носо-ротовую область наложить ватно-марлевую повязку-респиратор. Необходимо в этих случаях организовать срочный вынос тяжёлопоражённых и ускорить выход из очага легкопоражённых.

Предупредить лучевой ожог кожи у пострадавших, подверг­шихся радиоактивному заражению, может только раннее меха­ническое удаление (стряхивание и смывание водой) попавших на кожу радиоактивных веществ.

У пострадавших с ожогами лица и поражением дыхательных путей следует поддерживать их проходимость путем насильственного раскрывания рта (тепловая контрактура жевательных мышц и отек губ) и введения воздуховода, удаления слизи из полости рта и глотки.

При ожогах лица с поражением глаз пострадавшие должны быть выведены или вынесены на носилках из сферы действия огня. Первая помощь при ожогах лица, сочетающихся с механическим повреждением глаз (кровотечение, выпадение содержимого глаза), состоит в наложении на глаз повязки из индивидуального пакета. Промывать поврежденный глаз не следует.

При массовых потерях сбор поражённых; оказание им первой помощи и скорейшая эвакуация их с поля боя (очага поражения) имеют важнейшее значение. Не менее 20—25% поражённых с ожогами будут нуждаться по тяжести состояния в выносе с поля боя и из очага поражения. Еще большая часть пострадавших с ожогами лица, в связи с быстрым развитием отёка век и временным ослеплением потребует сопровождения (вывода) с поля боя. Сопровождать группы таких поражённых должны санитары или бойцы, выделенные для этой цели командирами подразделений.

Транспортировать поражённых с обширными ожогами следует осторожно, укладывая их на неповрежденную часть тела. Для облегчения перекладывания под пострадавшего лучше заранее подложить прочную ткань (плащ-накидку, брезент), взявшись за которую легче переложить его на носилки, не вызвав дополнительных болевых ощущений. В первую очередь надо эвакуировать пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, с признаками нарушения дыхания, тяжёлыми ожогами лица и с поражением глаз. Всегда, а зимой особенно, нужно заботиться о защите обожжённых от охлаждения, так как при обширных ожогах резко возрастает теплоотдача и легко может наступить переохлаждение организма, которое ухудшает состояние обожжённых и способствует развитию шока.

^ Доврачебная помощь. Заключается в расширении и допол­нении мероприятий первой помощи. Доврачебная помощь, ока­зываемая фельдшером на БМП, в распоряжении которого имеется специальный комплект ПФ и перевязочные средства, осу­ществляется более квалифицированно. При более или менее обширных ожогах вводят под кожу анальгетики, по показаниям – сердечные и дыхательные средства. Плохо наложенные повязки должны быть исправлены и дополнены. Для утоления жажды следует пользоваться заранее заготовленным щелочно-солевым раствором (3,0 г поваренной соли, 1,5 г питьевой соды на 1 л воды). Во время эвакуации необходимо принять меры защиты тяжёлообожженных от охлаждения.


^ Первая врачебная помощь. Основным этапом оказания пер­вой врачебной помощи обожжённым является полковой меди­цинский пункт (МП). При одномоментном поступлении на МП большого числа обожжённых, особенно большое значение приобретает медицинская сортировка. Обожжённых, представ­ляющих опасность для окружающих (поражённые продуктами ядерного распада, отравляющими веществами, бактериологиче­ским оружием), выделяют из общего потока поражённых уже на сортировочном посту (СП) и направляют для частичной специальной обработки в приемно-сортировочное отделение (ПСО).

В ПСО в результате врачебного осмотра выделяют четыре группы пораженных.

Тяжёлообожжённые, нуждающиеся во врачебной помощи в условиях перевязочной по неотложным показаниям. К этой группе относятся пострадавшие с резко выраженными признаками дыхательной недостаточности (асфиксия), с ожогами и тяжёлым отравлением окисью углерода, с явлениями сосудистого коллапса от общего перегревания, а также тяжёлообожжённые в состоянии шока с резким угнетением сердечной деятельности и дыхания. Эвакуация этих поражённых без срочной реанимационной помощи опасна для их жизни.

Обожжённые, врачебная помощь которым может быть оказана в перевязочной в порядке очередности. Это прежде всего пострадавшие с обширными ожогами, доставленные на МП без повязок и нуждающиеся в перевязке, а иногда и в противошоковых мероприятиях. К этой же группе относятся обожжённые, у которых поверхность ожога и повязки загряз­нены радиоактивными веществами, а также обожжённые с по­ражением глаз.

Пострадавшие, которым первую врачебную помощь мож­но оказать в условиях приемно-сортировочного отделения. В эту группу входят не только легкообожжённые, но и обожжённые с более обширными, в том числе и глубокими ожогами, которые после оказания им необходимой помощи в ПСО (вве­дение обезболивающих и сердечных средств, утоление жажды и укрепление повязок) по их состоянию могут быть эвакуиро­ваны сразу же на следующий этап медицинской помощи.

4. Легкообожжённые, подлежащие возвращению в строй или направлению в команду выздоравливающих при МП со сроком лечения до 5 дней. Возможность такой задержки легкообожжённых на МП весьма ограничена; здесь могут быть оставлены только поражённые с очень небольшими по площади (в пределах 1–2% поверхности тела) ожогами I–II степени, не препятствующими не только передвижению и самообслуживанию, но и элементарной активной деятельности.

Основными задачами при оказании первой врачебной помощи обожжённым являются предупреждение шока и борьба с развившимся шоковым состоянием, устранение выраженных расстройств дыхания, оказание срочной реанимационной помощи при отравлении продуктами горения огнесмесей и общем перегревании. Следует иметь в виду, что МП не является этапом, где осуществляется противошоковая терапия в полном объёме, здесь могут быть проведены лишь некоторые мероприятия, обеспечивающие безопасность дальнейшей эвакуации. К их числу относятся следующие.

Введение внутримышечно и внутривенно обезболивающих средств (1 мл 2%-ного раствора промедола) в сочетании с антигистаминными препаратами (1 мл 1%-ного раствора димедрола, супрастина или пипольфена). Эти средства не только усиливают обезболивающий эффект, но и оказывают противорвотное действие, что особенно ценно, так как многократная рвота у тяжёлообожжённых еще более увеличивает дефицит жидкости (потерю плазмы и электролитов). Устранение рвоты дает возможность вводить жидкости через рот, что особенно важно на данном этапе.

Введение (по показаниям) сердечных и дыхательных аналептиков (10%-ный раствор кофеина–1 мл подкожно; 1–2 мл кордиамина подкожно; 1 мл 0,6%-ного раствора коргликона в 20 мл 40%-ной глюкозы внутривенно), спазмолитических средств (2,4%-ный раствор эуфиллина-10 мл внутривенно или 1 мл 12%-ного раствора внутримышечно) и других симптоматических средств.

Введение жидкостей через рот (пероральная инфузионная терапия): щелочно-солевой раствор дробными порциями, белковый морс (разведенный водой белковый гидролизат с добавлением 10%-ного раствора глюкозы, аскорбиновой или лимонной кислоты), горячий чай или кофе. Указанные мероприятия могут быть проведены в приемно-сортировочном отделении.

Обожжённых, нуждающихся в неотложной реанимационной помощи, направляют в перевязочную, здесь пострадавшим при ожоге дыхательных путей с явлениями нарастающей дыхательной недостаточности производят двустороннюю шейную вагосимпатическую блокаду (вводится по 40 мл 0,25%-ного ра­створа новокаина с каждой стороны), а при неэффективности блокады и угрозе развития асфиксии – трахеостомию. Тяжёлообожжённым с выраженными гемодинамическими нарушениями (резкая и устойчивая гипотония, бледность, акроцианоз, слабый и частый пульс, признаки отравления угарным газом) применяется струйное переливание 400–800 мл коллоидного кровезаменителя (полиглюкина, реоглюмана и др.).

^ Расчёт инфузионной терапии при тяжёлых ожогах

Формула FILLIPS « двойной нуль»

В первые 8 часов объём инфузии (коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:1) с добавлением 1000 мл 5% раствора глюкозы, определяется добавлением двух нулей к площади ожога. Такой же объём вливается в последующие 16 часов.

^ Формула EVANS

1-е сутки (мл) = 2 * (% * МТ) * 2000

где: V - объём коллоидных растворов (мл) = % * МТ

V - объём кристаллоидных растворов (мл) = % * МТ

2000 – объём 5% раствора глюкозы

МТ – масса тела (кг)

2/3 суточного объёма воды вводится в первые 8 часов,

1/3 – за оставшиеся 16 часов. При площади ожога более 50% расчётная величина не должна превышать потребность для 50%.

V – 2-е сутки (мл) = 1/2 V 1-х суток (мл)

^ Формула MOYER (диета Паркледа)

V 1-е сутки (мл) = 4 * (% * МТ)

V 2-е сутки (мл) = 1/2 V 1-х суток (мл)

В качестве инфузионных средств используются только растворы Рингера.

Пример: Больной массой тела 70 кг, площадь ожога 30%

Расчет: 1) Формула FILLIPS « двойной нуль».

Объём инфузии в первые 8 часов определяется добавлением двух нулей к площади ожога, т.е. составит 3000 мл (из них 1000 мл – коллоидные, 1000 мл – кристаллоидные и 1000 мл 5% раствора глюкозы).

Такой же объём инфузии вводится в следующие 16 часов.

2) Формула EVANS.

V 1-е сутки (мл) = 2 * (30 * 70) + 2000 = 6200

V 2-е сутки (мл) = 6200 / 2 = 3100

3) Формула MOYER (диета Паркледа).

V 1-е сутки (мл) = 4 * (30 * 70) = 8400

V 2-е сутки (мл) = 8400 / 2 = 4200


Объём инфузий: 2 мл кристаллоидных препаратов и 1 мл коллоидных растворов на 1% ожога и 1 кг массы тела при ожоговом шоке I и II степени; 1,5 мл коллоидов и 1,5 мл кристаллоидов на 1% ожога и 1 кг массы тела при III степени ожогового шока. В одну вену вводят раствор Рингера (лактасол, ацесоль) 5 мг/кг, потом полиглюкин 5 мл/кг (реополиглюкин) капельно. Во вторую вену вводят 5% раствор глюкозы 5 мл/кг с 0,25% раствором новокаина 3 мл/кг, потом 4% раствор гидрокарбоната натрия капельно.

^ Параметры наблюдения за состоянием больных

после тяжёлых ожогов

Лабораторные исследования

В течении первых трёх дней

В течении первых трёх недель

Гематокрит Н (эритроциты)

K, Na плазмы

Белки плазмы

Остаточный азот плазмы,

мочевина плазмы, креатинин

Анализ газов крови

Объём крови (плазмы)

Сахар крови

Анализ функций печени

(коллоидные пробы)

Азотное равновесие

Коагулограмма

Анализ мочи


Бактериологическое исследование (поверхность ожога)


Специальные исследования:


Рентгенологическое исследование грудной клетки

Центральное венозное давление

Артериальное давление

Температура тела

Сердечная деятельность (ЭКГ или пульс)

Вес тела (кроватные весы)

через 8-12 часов

через 8-12 часов

через 24 часа

через 24-48 часов


через 12-24 часа


через 24 часа

после поступления, в дальнейшем - по необходимости


не измеряется

по необходимости

количественный - через каждый час

качественный - каждые 24 часа

сразу после поступления


после поступления, в дальнейшем - по необходимости

постоянно


постоянно

постоянно

постоянно (монитор)


каждые 2-3 часа

через 3-4 дня

раз в неделю

раз в неделю

по необходимости


по необходимости


по необходимости

после поступления, в дальнейшем-

по необходимости


по необходимости

по необходимости

раз в неделю


после поступления, в дальнейшем – по необходимости


по необходимости


по необходимости


по необходимости

как обычно

по необходимости


по необходимости


Медикаментозная коррекция: при ожоге дыхательных путей с развитием острой дыхательной недостаточности и ожоге III степени вводят преднизолон 60 мг, гепарин 100 Ед/кг, трентал 1,5 мг/кг, контрикал (гордокс) 2500 Ед/кг, даларгин (нейропептид) 1-2 мг/кг - синтетический энкефалин с целью антигипоксического, иммунокоррегирующего и антистрессорного действия, адаптоген - актовегин 7 мг/кг, клофелин 0,4мкг/кг/ч с целью анальгетического, седативного и антистрессового эффекта, допамин 3-5 мкг/кг/мин, эуфиллин 0,3 мг/кг, димедрол 0,2 мг/кг. При транспортировке объём инфузий не должен превышать 1/3 суточной дозы. Контроль за ИТ осуществляется по АД, ЧСС, ЦВД, аускультации легких.

Более стабильный противошоковый эффект достигается при осуществлении расширенной для данного этапа комплексной инфузионной терапии по следующей схеме:

Медикаментозное средство Доза

Промедол %-ный 1,0

Пипольфен (или димедрол) 2,5% и 1%-ный 1,0

Эуфиллин 2,4%-ный 5,0–10,0

Кордиамин 1,0

Полиглюкин 400,0–800,0

Гидрокарбонат натрия 5%-ный 100,0–200,0

Маннитол 15%-ный 200,0–400,0

При отсутствии маннитола следует ввести 30 мл 30% раствора тиосульфата натрия.

Тяжёлообожжённых с выраженной картиной шока, пораже­нием дыхательных путей и отравлением окисью углерода после оказания первой врачебной помощи эвакуируют в МедСБ (ОМО) в первую очередь.

На МП исправляют и накладывают повязки, не прибегая при этом ни к каким местным манипуляциям (туалету, удалению пузырей) на обожжённых участках. Для закрытия обожжённой поверхности используют первичную ожоговую повязку (ПОЖ) или плёночное покрытие с антибактериальным напылением «Бреймендерм», мазевые повязки на водорастворимой основе (левомеколь, левомесин, мафенида ацетат и др.) или повязки, содержащие антисептики, 1% растворы йодопирона или йодовидона, препараты сульфадиозина серебра, диоксидиновая мазь, антибиотики и обезболивающие средства (анестезин, новокаин).

При ожогах век и глазного яблока, а также повреждении глаз продуктами горения огнесмесей (лакриматорами) необходимо очистить обожжённую поверхность и окружающие участки от видимого загрязнения, осторожно раздвинуть веки пальцами (или векоподъёмниками) и осмотреть глаз. После этого в конъюнктивальный мешок закапывают 2–3 капли 0,1 – 0,25%-ного раствора дикаина и за веки закладывают стеклянной палочкой 5%-ную синтомициновую (левомицетиновую) или 10–30%-ную сульфациловую мазь. Этими же мазями надо смазать обожжённые участки кожи век и лица. Если ожог глаз вызван фосфором, то кусочки его удаляют с помощью пинцетов, или смывают струей воды, на кожу век накладывают примочку из 5%-ного раствора медного купороса, а в конъюнктивальный мешок закапывают 1%-ный раствор медного купороса. Пострадавшим с тяжелыми ожогами глаз для предупреждения загрязнения на время эвакуации накладывают на поврежденный глаз сухую или мазевую стерильную повязку (при ожогах фосфором – мазевая противопоказана).

Поражённым с ожогами вводится противостолбнячная сыво­ротка (3000 АЕ) вместе с антибиотиком и анатоксин. Заполняется первичная медицинская карточка. Следует всегда помнить, что точность содержащихся в ней сведений о характере и тяжести ожога в значительной мере облегчит сортировку и оказание эффективной медицинской помощи на последующих этапах.

Все перечисленные мероприятия входят в полный объём первой врачебной помощи обожжённым. В случае массового поступления пострадавших из очага ядерного (напалмового) поражения объем помощи на МП сокращается. Первая врачебная помощь в этих условиях ограничивается только выполнением неотложных мероприятий по жизненным показаниям: при тяжелом шоке, отравлении окисью углерода, поражении дыхательных путей с явлениями асфиксии, сосудистом коллапсе в результате общего перегревания. Всех остальных обожжённых после оказания им необходимой доврачебной помощи (введения непосредственно на машинах обезболивающих средств, укрепления повязок, утоления жажды) следует срочно эвакуировать.

При благоприятных условиях (наличие хороших эвакуаци­онных путей, близкая дислокация развернутых госпиталей) эва­куация легко обожжённых может вестись непосредственно в гос­питальную базу (госпиталь для легкораненых).


^ Квалифицированная медицинская помощь. Такая помощь оказывается в МедСБ (ОМО). Однако при развёртывании в районе очага массового поражения хирургических госпиталей обожжённые могут быть направлены непосредственно в эти госпитали.

На сортировочном посту МедСБ все обожжённые, поступившие из очагов ядерного взрыва, подвергаются дозиметрическому контролю. Поражённых, у которых обнаруживается ра­диоактивное заражение свыше допустимых норм, направляют в отделение специальной обработки (ОСО) и лишь после де­зактивации – в приемно-эвакуационное отделение. Остальных обожжённых направляют непосредственно в приемно-эвакуаци­онное отделение. Полный объем квалифицированной медицинской помощи в Медсб (ОМО) предусматривает следующее:

1) медицинскую сортировку и осуществление мероприятий, обеспечивающих возможность быстрейшей эвакуации легкообожжённых и пострадавших средней тяжести;

2) комплексную противошоковую терапию у обожжённых, поступивших в состоянии ожогового шока;

3) неотложную (срочную) хирургическую и реанимационную помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей, отравлением продуктами горения огнесмесей, общим перегре­ванием от воздействия теплового потока в очагах пожаров;

4) лечение до выздоровления легкообожжённых, подлежащих задержке в команде выздоравливающих или возвращение их в часть.

При внутрипунктовой сортировке обожжённых в Медсб (ОМО) в зависимости от тяжести поражения, нуждаемости и очерёдности оказания медицинской помощи всех поражённых подразделяют на 4 группы. Состав групп и краткая характеристика необходимой медицинской помощи представлены в таблице:

^ Внутрипунктовая сортировка и медицинская помощь обожжённым в Медсб (ОМО)

Группа

Критерии (признаки)

Содержание медицинской помощи

1. Нуждающиеся в неотложной по-мощи на данном этапе по жизнен-ным показаниям (тяжелообожжён-ные)


2. Подлежащие эвакуациив спе-циализированные и общехирурги-ческие госпитали (обожжённые средней тяжести)


3.Легкообожжённые, направляемые для лечения в ГЛР


4. Подлежащие лечению в коман-де выздоравлива-ющих Медсб (ОМО)

а) Ожоговый шок, как правило, у пострадав-ших с глубокими ожогами, занимающими более12-15% поверх-

ности тела

б)Поражение дыхатель-ных путей (с резко вы- раженной дыхательной недостаточностью)


в)Отравление продук-тами горения (окисью углерода), общее пере- грегревание


г)Циркулярные, вызы-вающие нарушения кровообращения, глубо- кие ожоги конечностей; глубокие ожоги грудной клетки, затрудняющие дыха-тельные экскурсии

д) Загрязнение обож-жённой поверхности продуктами ядерного распада

а) Глубокий ожог (IIIб-IV степени) площадью до 10-12% поверхности тела без признаков тяжёлого ожогового шока, поражения дыхательных путей, отравления продуктами горения огнесмесей и общего перегревания

б) Поверхностный ожог (II-IIIа степени), превышающий 10% поверхности тела

а) Ограниченный по- поверхностный ожог II-IIIа степени на площади менее 10% поверхности тела

б) Ожог I степени практически любой площади

Ожог I-II степени, занимающий площадь до 5% поверхности тела (не препятствующие самостоятельному передвижению и самообслуживанию)

Комплексная противошо-ковая терапия


Шейная вагосимпатическая блокада, ингаляции с протеолитическими фер-ментами, оксигенотерапия, трахеостомия по показаниям

Реанимационные меропри-ятия: оксигенотерапия, внутривенные вливания растворов глюкозы, ново-каина,аскорбиновой кис-лоты, введение литического коктейля,противосудорож-ных средств, эуфиллина, искусственная вентиляция легких. При гипертермии – анальгин внутримышечно, изотонический раствор хло- рида натрия внутривенно. Сердечно-сосудистые сред- ства – по показаниям.

Некрэктомия


Туалет обожжённой поверхности, смена повязки


Исправление и наложение повязок. Введение обезбо- ливающих, сердечных, дыхательных аналептиков, питье соляно-щелочного раствора, белкового морса


Согревание и утоление жажды. Обезболивающие и симптоматические средства


Контроль повязок

Введение (по показаниям) обезболивающих средств


Согревание, утоление жаж- ды


Контроль повязок

В отличие от предыдущих этапов, в МедСБ (ОМО) проводится комплексная противошоковая терапия в полном объёме – до стойкого выведения пострадавших из шокового состояния. При организации работы противошокового отделения нужно иметь в виду, что ожоговый шок характеризуется нередко не только тяжёлым, но и длительным течением (до 2 - 3 суток), что потребует задержки обожжённых в МедСБ (ОМО) на значительный срок. Это сокращает пропускную способность шоковой палаты и может вызвать необходимость использования для размещения тяжёлообожжённых и проведения им противошоковой терапии других подразделений медсанбата, в частности – госпитальных палат.

Правильная оценка тяжести поражения и своевременное выявление среди поступающих в МедСБ (ОМО) обожжённых, нуждающихся в неотложной квалифицированной медицинской помощи, является первоочередной задачей приемно-эвакуационного отделения. Медицинская сортировка проводится в мед­санбате, как правило, без снятия повязок. Поэтому проводить ее, особенно при массовом поступлении поражённых, должен опытный медицинский персонал.

Если представляется возможным определить площадь и глу­бину ожога (повязка не наложена на предыдущем этапе или сбилась во время транспортировки), обожжённых, имеющих глубокие ожоги (ШБ–IV степени) на площади больше 12–15% поверхности тела, направляют в противошоковую палату. Если возникают сомнения в оценке глубины поражения, ожог расценивается как глубокий. У пострадавших с повязкой, зани­мающей более 10–15% поверхности тела, о которых известно, что ожог получен при горении огнесмеси на коже или обмун­дировании, также следует ожидать развития шока. Прямыми признаками шока являются частый слабый пульс (120–150 уд. в 1 мин.), снижение артериального давления, бледность, тошнота и рвота.

В первую очередь в противошоковую палату (или, если по­казана срочная трахеостомия, в перевязочную) направляют обожжённых с поражениями дыхательных путей, сопровожда­ющихся расстройствами дыхания.

В противошоковой палате оказание квалифицированной ме­дицинской помощи осуществляется в следующей последова­тельности:

Оценивают состояние пострадавшего (сознание, пульс, дыхание, артериальное давление).

Уточняют по возможности площадь, глубину и локализацию ожога. Следует помнить о том, что дыхательные пути могут поражаться не только ожогом, но и продуктами горения огнесмесей.

Вводят обезболивающие, седативные и сердечные средства. При резком возбуждении и двигательном беспокойстве может быть дан анальгетический наркоз.

Налаживаются системы для внутривенного введения жидкостей и медикаментозных средств посредством венопункции, венесекции или катетеризации центральных вен. Берется кровь для лабораторных исследований.

Вводят постоянный катетер для наблюдения за динамикой диуреза в течение всего периода шока.

Накладывают повязки (при отсутствии их) на обожжённую поверхность и согревают пострадавшего грелками. Температура в палате должна поддерживаться в пределах 23–25°.

Если нет рвоты, дают теплый чай, щелочно-солевой рас­твор, белковый морс. Поить обожженного следует небольшими порциями (по 50–100 мл).

8. Выполняют новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому: шейную вагосимпатическую при ожогах лица и шеи с одновре­менным поражением дыхательных путей и околопочечную – при выраженной олигоанурии. Периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры, а по показаниям - и протеолитических ферментов.

9.Основны