Реферат: Гарантийное письмо (расписка)

Гарантийное письмо (расписка)


Я, , главный врач детской поликлиники № __

Фамилия, Имя, Отчество

Я, , иммунолог детской поликлиники № __

Фамилия, Имя, Отчество

Я, , школьный врач средней школы № __

Фамилия, Имя, Отчество

Подтверждаем качество прививочного материала прививки

название прививки

Копия сертификата качества прилагается, оригинал хранится

место хранения сертификата качества

Нами пациент , обследован, противопоказаний к данной прививки не имеет.

Фамилия, Имя, Отчество ребенка

Гарантируем отсутствие, каких – либо осложнений или последствий после прививки. Несем полную материальную и уголовную


ответственность за здоровье и жизнь нашего пациента

Фамилия, Имя, Отчество ребёнка


На основании Гарантийного письма (расписки) и сертификата качества на прививочный материал МЫ, родители:

Фамилия, Имя, Отчество родителей

Фамилия, Имя, Отчество родителей

Даем согласие на производство прививки нашему ребёнку

Фамилия, Имя, Отчество ребенка.


Дата, Подпись




_________________

Дата, Подпись, Личная печать врача

_________________

Дата, Подпись, Личная печать врача


_________________

Дата, Подпись, Личная печать врача