Реферат: На правах рукописи

На правах рукописи

УДК 616.31 – 08 – 039.57 – 089.5


НОВИКОВА СВЕТЛАНА ГЕННАДИЕВНА


ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДИВИДУАЛЬНО- ТИПОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ


14.00.21 - «Стоматология»

14.00.25 – «Фармакология, клиническая фармакология»


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва - 2008


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»


^ Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Рабинович Соломон Абрамович


доктор медицинских наук, профессор Лобанова Елена Георгиевна


^ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ломакин Михаил Васильевич

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»


Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

ФОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»


Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Воронина Татьяна Александровна

ГУ «Научно-исследовательский институт фармакологии им. В.В. Закусова»


^ Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»


Защита состоится ____ _________2008 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан _____ _______________ 2008 года


^ Ученый секретарь диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук

доцент О.П.Дашкова


Актуальность проблемы

Стоматологическая помощь занимает второе место после терапевтической по количеству посещений, но первое по психонегативному восприятию методов лечения (Бизяев А.Ф. и соавт., 2002, Незнамов Г.Г. и соавт., 2001, 2003). 84% пациентов на стоматологическом приеме испытывают выраженное психоэмоциональное напряжение, которое сопровождается вегетативными нарушениями, требующими коррекции (Рабинович С.А. и соавт., 2007, 2008, Settineri S. et al., 2005). Большинство стоматологических вмешательств (99%), проводится амбулаторно, при сохраненном сознании пациента. Во время проведения болезненных манипуляций с применением местного обезболивания, важное значение, имеет оценка и коррекция психоэмоционального состояния пациента. Условия, необходимые для проведения амбулаторных стоматологических вмешательств, обеспечиваются премедикацией, современными методами которой являются седация и аналгоседация. При этом среди основных требований к премедикации выделяют такие как, создание оптимального психоэмоционального состояния, снижение порога чувствительности и коррекция неблагоприятных эффектов со стороны вегетативной нервной системы (Вальдман А.В., Александровский Ю.А., 1987, Яничак Ф.Д., Дэвис Д.М., 1999).

Эти цели достигаются использованием в составе премедикации различных групп фармакологических средств: анксиолитиков, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, вегетокорректоров и др. Несомненно, что ведущая роль в создании психологической защиты пациента в эмоциональнострессовых ситуациях принадлежит бензодиазепиновым анксиолитикам, которые, помимо устранения страха и тревоги, обладают стресспротективным и вегетостабилизирующим эффектами (Мосолов С.Н., 1996, Воронина Т.А., 2003, Ларенцова Л.И. и соавт., 2007, Ballenger J.C., 1999).

Однако ряд факторов, относящихся как к обращению этой группы лекарств, так и к особенностям их фармакокинетики и фармакодинамики значительно ограничивает или затрудняет возможности их использования врачом-стоматологом на амбулаторном приеме. Поэтому, остается актуальным поиск препаратов, эффективно устраняющих страх и тревогу, как среди небензодиазепиновых производных, либо среди препаратов не относящихся к анксиолитикам (Мосолов С.Н., 1996, Kaplan H. I., Sadock B.I., 1996, Leonard B.E., 1999).

На основании полученных в последние годы данных, постулирована основная проблема при назначении психотропных средств – индивидуальная чувствительность пациента (Александровский Ю.А. и соавт., 1984, Бадыштов Б.А., 1998, Воронина Т.А., 2003, Середенин С.Б., 2003). Установлено, что различия в проявлении спектра фармакологической активности психотропных препаратов от гипноседации до психоактивации, а также

развитие парадоксальных реакций и неэффективность применения, могут быть обусловлены комплексом наследственных и приобретенных факторов, в том числе, балансом тревожных и астенических черт личности, типом ответной реакции на эмоциональный стресс (Середенин С.Б. и соавт., 2002, Незнамов Г.Г. и соавт., 2003, Воронин М.В., 2004, Чумаков Д.В., 2004, Eap C.B. et al., 1999)

Таким образом, основным направлением оптимизации премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема является адаптация входящих в ее состав средств к индивидуально - обусловленной реакции пациента на эмоциональный стресс, с целью не только повышения эффективности и безопасности вмешательства, но и уменьшения вероятности необоснованного или неэффективного применения лекарственных средств.

^ Цель исследования

Разработка концепции премедикации у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах с учетом индивидуально - типологических особенностей их реакции на психоэмоциональный стресс на основе изучения влияния препаратов из различных фармакологических групп, в том числе нейротропные (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики, ноотропы), антиоксиданты и интермедианты на комплекс клинических, психологических и психофизиологических показателей.

^ Задачи исследования

Изучить психологический статус пациентов, испытывающих страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, и оценить преобладание стенических/астенических черт в структуре личности.

Создать психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Оценить с использованием комплекса клинических и нейрофизиологиечских методик функциональное состояние пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в зависимости от индивидуально-типологических черт личности.

Обосновать новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа психоэмоциональной реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

Провести сравнительный анализ нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Осуществить сравнительный анализ вегетостабилизирующего компонента в действии используемых препаратов в зависимости от исходных изменений психофизиологических параметров у лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности.

Оценить эффективность применения при премедикации анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.

На основании данных комплекса использованных психологичских, нейрофизиологических и клинических методов обосновать выбор оптимальных лекарственных средств для пациентов с различным типом реакции на стресс.

Оценить психофизиологическое состояние и возможности применения альтернативных схем проведения премедикации у лиц при недостаточной эффективности комплекса использованных лекарственных средств.

Разработать метод коррекции психотропного действия бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и изучить эффективность различных схем премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.

Разработать и внедрить авторские методики премедикации в амбулаторной стоматологии.

На основе данных использованного комплекса методик изучить действие бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях сочетанного применения с антиоксидантами и ноотропами в составе премедикации у пациентов с преобладанием стенических/астенических черт личности.

Обосновать практические рекомендации по применению различных схем премедикации с учетом индивидуально - типологических особенностей пациентов.

^ Научная новизна

Впервые при изучении психологического статуса пациентов, испытывающих страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, проведена оценка преобладания стенических/астенических черт в структуре личности. Создан оригинальный психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств в амбулаторной стоматологии. Определено функциональное состояние пациентов с различной типологией личности испытывающих стресс в условиях амбулаторного стоматологического приема. Установлены особенности нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых (феназепам, тофизопам) и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов и интермедиантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Впервые доказана возможность применения в составе премедикации афобазола, фенотропила, деанола ацеглумата, пиритинола дигидрохлорида моногидрата, метадоксила, гипоксена и гиосцина бутилбромида.

Впервые научно обоснован новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.

Разработаны новые методы премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах и проведена сравнительная оценка их эффективности у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.

Показана возможность применения альтернативных схем проведения премедикации при недостаточной эффективности предложенных лекарственных средств.

Впервые разработаны методы коррекции нежелательных психотропных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и оценена эффективность различных премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.

Определены концептуальные направления и сформулированы предложения по совершенствованию премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах, обеспечивающие повышение качества (эффективности и безопасности) оказания стоматологической помощи.

^ Практическая значимость

Проведенные исследования показали, что для повышения эффективности премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме необходимо учитывать индивидуально-типологические особенности личности пациентов, для определения которых следует использовать предложенный автором экспресс-опросник.

При доминировании в структуре личности астенических черт препаратами выбора при проведении премедикации являются классические бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам), а также гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.

У пациентов с преобладанием стенических черт личности и средним уровнем психоэмоционального напряжения для премедикации рекомендованы афобазол, метадоксин, фенотропил. Достаточно эффективным у данной категории пациентов является деанола ацеглумат, однако, его с осторожностью, следует применять у пациентов с тенденцией к эмоциональному возбуждению.

Вегетативные нарушения вызванные стрессом у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности достаточно хорошо устраняет тофизопам.

В случае нонреспондеров, рекомендовано: у лиц с преобладанием астенических черт личности, увеличить дозу бензодиазепинового транквилизатора; у пациентов с преобладающим стеническим радикалом - потенцирование анксиолитического эффекта бензодиазепинового анксиолитика гипоксеном.

В качестве корректора психоседативного и миорелаксантного эффектов бензодиазепинового транквилизатора можно использовать ноотропный препарат пиритинола дигидрохлорида моногидрат.

Все использованные в исследовании лекарственные средства не входят в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков по состоянию на 25.12.2002 г. и в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ №1344 – р. от 21.10.2004 г., что предоставляет врачу-стоматологу возможность их назначения при необходимости проведения амбулаторной премедикации.

Основные положения, выносимые на защиту

Пациенты, испытывающие страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством характеризуются различными индивиудально-типологическими чертами личности (преобладанием стенических, либо астенических черт), которые достоверно выявляются при использовании созданного экспресс-опросника для выявления индивидуально-типологических черт личности.

У пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности влияние стресса перед стоматологическим вмешательством на психофизиологические показатели выражалось в следующем: у пациентов с преобладанием астенических черт личности преимущественно в снижении активности, а у лиц, с преобладающим стеническим радикалом, в повышении тревожности и значительных изменениях функций сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.

3. Противотревожным действием из изученных нами лекарственных средств обладали следующие: у пациентов с преобладанием стенических черт - афобазол, метадоксин, фенотропил; у пациентов с преобладанием астенических черт личности – феназепам, афобазол, гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.

Наиболее выраженное вегетонормализующее действие оказывали деанола ацеглумат и тофизопам у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности. У пациентов с преобладанием астенических черт личности вегетостабилизирующим действием обладал также гиосцина бутилбромид.

Выявленные в ходе исследования нонреспондеры, характеризующиеся высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, наличием выраженной астении с соматовегетативными проявлениями, или черт, характерных для гиперстенических, возбудимых личностей, нуждаются в применении в качестве премедикации: лица с преобладанием астенических черт личности - феназепама в дозе 2мг, а пациенты с преобладанием стенических черт личности – сочетанном назначении феназепама и гипоксена, при этом получено снижение седативного эффекта, на фоне увеличения анксиолитического эффекта.

Использование пиритинола дигидрохлорида моногидрата в условиях амбулаторного стоматологического приема было эффективно для коррекции депримирующего действия феназепама у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности, при этом уменьшались признаки гипнотического и миорелаксантного эффектов, на фоне неизменного анксиолитического действия.

^ Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично было проведено психологическое тестирование 776 пациентов перед проведением амбулаторных стоматологических вмешательств. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был освоен комплекс нейрофизиологические методик: электроэнцефалография (ЭЭГ), фотоплетизмография (ФПГ), огибающая электромиография (ОЭМГ), электрокардиография (ЭКГ), проведена регистрация соответствующих параметров у 198 пациентов на кафедре психофизиологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Клинические исследования предложенных схем премедикации проведены автором у 367 пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в Клиническом центре высоких технологий Стоматологического комплекса, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ.

Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

^ Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 14 апреля 2008 года на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, фармакологии, факультетской ортопедической стоматологии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ, Клинического центра высоких технологий Стоматологического комплекса МГМСУ, кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, отдела фармакогенетики ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова.

^ Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практическое здравоохранение и используются в лечебной работе на Стоматологическом комплексе МГМСУ. Полученные результаты используются на практических занятиях и лекциях для обучающихся на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедре фармакологии МГМСУ, кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликована 41 печатная научная работа, в том числе 13 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получены 9 патентов РФ и 1 решение о выдаче патента.

^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 478 источников, в том числе 230 иностранных. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками и 27 таблицами.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинико-физиологическое обследование пациентов проведено в Клиническом центре высоких технологий Стоматологического комплекса МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ при МГМСУ и кафедрах психофизиологии и нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.

Психологическое тестирование проведено у 776 пациентов обратившихся в клинику за стоматологической помощью и испытывающих страх перед предстоящим лечением. Среди пациентов было 478 женщин (61,6%) и 298 мужчин (38,4%). По возрасту, пациенты распределились следующим образом: 19 – 30 лет – 52 (6,7 %); 31 – 40 лет - 437 (56,3 %); 41 – 50 лет – 246 (31,7 %); 51 – 56 лет – 41 (5,3 %). Часть пациентов (32 человека) после психологического тестирования отказались от проведения дальнейших исследований, а 18 пациентов - повторно не явились.

Стоматологическое лечение с применением премедикации было проведено 367 пациентам (199 женщин и 168 мужчин) в возрасте от 21 до 40 лет, которые, по результатам психологического тестирования включены в первую (182 пациента с преобладанием астенических черт личности) и вторую (185 пациентов с преобладанием стенических черт личности) группы.

Критериями включения пациентов в исследования были: возможность проведения стоматологического вмешательства в амбулаторных условиях; длительность предстоящего стоматологического лечения не более 40 минут; наличие психоэмоционального напряжения; возраст от 21 до 40 лет. Критериями не включения являлись: наличие выраженной сопутствующей соматической патологии; острая боль; выраженные изменения личности, обусловленные органическим поражением ЦНС; грубые психические и поведенческие нарушения. Контрольную группу составили 20 пациентов в возрасте от 20 до 26 лет (10 мужчин и 10 женщин), обратившихся в клинику за стоматологической помощью, без выраженной соматической патологии (по данным анамнеза), с низким уровнем тревожности, сбалансированными чертами личности по результатам психологического тестирования.

Пациентам проводились амбулаторные хирургические (операции удаления зуба, резекции верхушек корней и др.), терапевтические (лечение зубов по поводу: кариеса, пульпита, периодонтита) и ортопедические (препарирование зубов с целью изготовления несъемных ортопедических конструкций) стоматологические вмешательства. В ходе исследования часть пациентов 33 (17 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 24 до 37 лет оценившие эффективность проведенной им премедикации как «удовлетворительную» и «неудовлетворительную», были объединены в третью группу - нонреспондеров. По результатам психотестирования, нонреспондеры разделились на подгруппу 3.1 (13 человек с преобладанием астенических черт личности), и подгруппу 3.2 (20 человек с преобладанием стенических черт личности). При повторных посещениях, этим пациентам назначали другие премедикационные средства.

У всех пациентов после стоматологического лечения с применением премедикации оценивали степень восстановления психических функций с использованием теста Bidway (1977) и моторных функций (пальценосовая проба, устойчивость в позе Ромберга, отсутствие атаксии).

Пациентам, испытывающим психоэмоциональное напряжение, премедикацию проводили за 60 минут до стоматологического вмешательства. Для премедикации были выбраны препараты, которые могут применяться на амбулаторном приеме врачами-стоматологами (не входят в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков по состоянию на 25.12.2002 г. и в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ №1344 – р. от 21.10.2004 г.)

Анксиолитики бензодиазепинового ряда – феназепам (Феназепам, Мосхимфармпрепараты, Россия) в таблетках 1 мг и тофизопам (Грандаксин, Egis, Венгрия) в таблетках 50 мг; селективный анксиолитик – афобазол (Афобазол, Мастерлек, Россия) в таблетках 10 мг; ноотропные препараты – фенотропил (Фенотропил, ОАО «Щелковский витаминный завод», Россия) в таблетках 100 мг, деанола ацеглумат (Нооклерин, ООО «Пик фарма», Россия) в 20% растворе для приема внутрь, пиритинола дигидрохлорида моногидрат (Энцефабол, Nycomed, Германия) в таблетках 100 мг; антиоксиданты – метадоксин (Метадоксил, Laboratori Baldacci S. p. A., Италия) в таблетках 500 мг, гипоксен (Гипоксен, ЗАО «Корпорация Олифен», Россия) в таблетках 250 мг; антихолинэргическое средство – гиосцина бутилбромид (Бускопан, Boehringer Ingelheim, Франция) в таблетках 10 мг. Одинаковые дозы препаратов использовали у всех пациентов с целью стандартизации исследования и получения сравнимых результатов.

При травматичных и заведомо болезненных процедурах проводили местную анестезию с использованием местных анестетиков на основе 4% раствора артикаина (в качестве вазоконстриктора использовался эпинефрин в концентрациях 1: 200 000).

Этапы исследования функций центральной нервной, вегетативной и сердечно-сосудистой систем организма пациента проводили в следующие временные интервалы: I этап - за 1-2 дня до лечения (в состоянии покоя); II этап - перед проведением премедикации (в состоянии стресса перед началом лечения, фоновые значения); III этап - через 55-70 минут после приема фармакологических препаратов; IV этап - через 100 минут после проведения премедикации и завершения стоматологического вмешательства.

В работе использованы психологические методики самооценки состояния пациентов: Миннесотский многофакторный личностный опросник (ММPI) в модификации Л.Н. Собчик (1977), тест дифференцированной самооценки функционального состояния (САН), предложенный В.А. Доскиным и соавторами (1973), шкала реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (Ханин Ю.Л., 1976), шкала астении (ШАС) (Прохоров А.О., 2004) и оригинальный экспресс-опросник определения индивидуально-типологических черт личности (патент №2310451 от 14 марта 2006 г.).

Нейрофизиологические исследования проведены на энцефалографе – полианализаторе «Энцефалан» («Медиком МТД»), позволяющем синхронно регистрировать основные психофизиологические показатели и представлять их в виде трендов, в едином временном масштабе. Проводилась регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электрокардиограммы (ЭКГ), огибающей электромиограммы (ОЭМГ), фотоплетизмограммы (ФПГ).

Исследование проводилось в стандартных условиях - затемненной, помехозащищенной, звуконепроницаемой комнате, с постоянной комфортной – 20С’ температурой кондиционированного воздуха, в стоматологическом кресле в положении полулежа в бодрствующем состоянии. Запись компьютеризированной ЭЭГ осуществлялась монополярным способом с расположением электродов по международной системе Джаспера «10 -20», охватывая основные зоны коры больших полушарий мозга, и расположением индеферентного электрода на мочке уха. Фильтры высоких частот во время записи соответствовали 30 Гц, постоянная времени – 0,3. Спектральный анализ состоял в вычислении на основе быстрого преобразования Фурье характеристик спектральной плотности ЭЭГ – сигнала. При вычислении спектра использовалось сглаживающее окно Кайзера – Бесселя, обеспечивающее оптимальную точность определения спектральной плотности сигнала. Сигнал ЭКГ регистрировали в отведениях рука – рука, для уменьшения влияния наводок электромагнитных полей, на запястье закрепляли нейтральный электрод. Сигнал ОЭМГ регистрировали в состоянии «покоя», с помощью круглых хлорсеребряных электродов. Изучалась биоэлектрическая активность m. Opponens pollicis верхней конечности. Активный электрод располагался в проекции двигательной точки мышцы, референтный – над сухожилием. ОЭМГ отличается от электромиографии дополнительным усилением и фильтрацией сигнала в узком частотном диапазоне (от 0 до 1,3 или 5 Гц) с целью выделения ОЭМГ. Для повышения помехоустойчивости регистрации столь слабых сигналов в ОЭМГ используются выносные усилители, располагаемые в непосредственной близости от электродов. При регистрации ФПГ датчик закрепляли на третьей фаланге безымянного или среднего пальца левой руки.

При анализе ЭЭГ рассчитывалась спектральная мощность в дельта (0,5 – 4 Гц), тета (4 – 8 Гц), альфа (8 -13 Гц) диапазонах и бета (13 -35 Гц) диапазонах, а также в более узких диапазонах: дельта-1 (0,50 – 2,25 Гц), дельта-2 (2,25 – 4 Гц), тета-1 (4 – 6 Гц), тета-2 (6 – 8 Гц), альфа-1 (8 – 9,25 Гц), альфа-2 (9,25 – 10,50 Гц), альфа-3 (10,50 – 11,75 Гц), альфа-4 (11,75 – 13 Гц), бета-1 (13 – 18,50 Гц), бета-2 (18,50 – 24 Гц), бета-3 (24 – 29,50 Гц), бета-4 (29,50 – 35 Гц). Для интерпретации полученных результатов мы использовали фармако-электроэнцефалографические критерии действия транквилизаторов, разработанные Бочкаревым В.К.(1998).

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводился с использованием статистических и спектральных методов вариационной пульсометрии по Р. М. Баевскому (1979). При спектральном анализе сердечного ритма выделяли высокочастотные колебания (HF) в диапазоне 0,15 – 0,4 Гц, и низкочастотные колебания (LF) в диапазоне 0,04 – 0, 15 Гц.

Обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы «Реакор» с автоматическим подавлением артефактов и интерпретацией результатов, учитывающей большую индивидуальную вариабельность физиологических показателей. Для анализа ЭКГ использовалась стандартная программа «Анализ сердечного ритма» («Медиком МТД»), позволяющая рассчитывать показатели ЧСС (длительность RR- интервалов), соотношение низкочастотной составляющей спектра к высокочастотной (LF/HF), амплитуду систолической волны ФПГ (АСВФПГ). С помощью программы «Реакор» рассчитывался спектр амплитуды ОЭМГ (АОЭМГ).

Полученные результаты обрабатывались с помощью компьютеризированной программы SPSS (версия 11.0).

^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Психологический статус и функциональное состояние пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности

Обследование пациентов с помощью методики MMPI позволил выявить значительные личностные различия и отнести их к группам с преобладанием астенических (первая) или стенических (вторая) черт личности.

Критериями включения пациентов в первую группу были следующие результаты психологического тестирования: шкалы 1, 2, 7 - более 65 баллов, шкала 9 – менее 45 баллов (MMPI); более 76 баллов (ШАС); более 9 положительных ответов (Экспресс-опросник). Ко второй группе были отнесены пациенты со следующими результатами психотестирования: шкалы 3, 9 – более 65 баллов, шкалы 1, 2 – менее 50 баллов (MMPI); менее 50 баллов (ШАС); менее 7 положительных ответов (Экспресс – опросник).

Для лиц отнесенных к первой группе, характерно преобладание гипостенического типа реагирования и мотивации избегания, склонность к эмоциональному реагированию на происходящие события, и к болезненному самонаблюдению, неудовлетворенность, ограничительное поведение, повышенная впечатлительность, ранимость, нерешительность, легкость в возникновении тревожных реакций. Преобладание стенических черт личности (вторая группа), проявляется активной жизненной позицией, жизнелюбием, уверенностью в себе, высокой мотивацией достижения успеха и поставленной цели, оптимизмом, общительностью, способностью преодолевать трудности, а также мотивацией самоутверждения.

Анализ результатов тестов САН, ШАС, шкал ситуативной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина и созданного экспресс-опросника позволил подтвердить наличие значительных различий психологического статуса пациентов первой и второй групп. Установлено, что пациенты с преобладанием астенических черт личности отличаются высоким уровнем РТ и ЛТ, снижением «активности», «самочувствия» и «настроения», умеренным уровнем астении (ШАС). Результаты тестирования с использованием экспресс–опросника также выявили достаточно выраженный уровень астении у пациентов первой группы (12,7+1,4 балла) (Таб. 1).

У пациентов с преобладанием стенических черт личности в состоянии покоя определялись низкие уровни показателей РТ и ЛТ, достаточно высокой уровень «активности», «самочувствия» и «настроения» (САН). По результатам шкал, выявляющих уровень астении, у лиц второй группы не определялись астенические черты личности.

В состоянии стресса (II этап), перед проведением стоматологического вмешательства, у лиц с преобладанием астенических черт личности, показатель РТ имел лишь тенденцию к увеличению на 4,8% по сравнению с I этапом (p>0,05), тогда как, у пациентов второй группы показатель увеличился на 34,8% (p<0,05). Значения показателя «самочувствия» достоверно снизилось у пациентов второй группы на 13,1% по сравнению с I этапом, показатель «активности» уменьшился на 8,1-8,9% у пациентов обеих групп (p>0,05). Значение показателя «настроения» у пациентов первой группы уменьшилось на 21,2%, второй группы – на 9,1%, по сравнению с I этапом (p<0,05) (Таб.1).

В состоянии стресса у пациентов второй группы, значение АДс увеличилось на 10,9%, АДд – на 6,7%, ЧСС – на 17,6%, по сравнению с I этапом (p<0,05). В первой группе, регистрировалась тенденция к увеличению показателей АДс и АДд, которая не достигала статистически достоверных значений.

По данным ЭЭГ у пациентов с преобладанием астенических черт личности отмечался сдвиг спектра альфа-ритма в сторону медленных частот, в отличие от пациентов с преобладанием стенических черт личности у

которых зарегистрирован высокочастотный вариант, при максимальной мощности спектра альфа-ритма у данной группы лиц (Рис. 1).


Таблица 1. Результаты психофизиологических методов исследования пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности в состоянии покоя и при стрессе перед стоматологическим вмешательством (M + m).


Число

наблюдений


Контрольная

группа

n = 20


Первая группа

n = 70


Вторая группа

n = 68

Этапы исследования





I


II


I


II

Показатели

ЛТ

(баллы)


38,33 + 3,47


49,27+ 5,03’


50,83+ 4,92’


36,29+ 3,21”


37,24 + 3,81

РТ

(баллы)


34,82 + 2,92


47,16+ 4,93’


49,43+ 5,04’


35,91+ 3,31”


48,42+4,90’*

Самочувствие

(баллы)


5,53 + 0,49


3,92 + 0,37’


3,79 + 0,41’


5,62 + 0,53”


4,97 + 0,51’*

Активность

(баллы)


5,41 + 0,56


4,11 + 0,42’


3,82+ 0,35’*


5,61 + 0,53”


5,15 + 0,48*

Настроение

(баллы)


5,10 + 0,46


4,12 + 0,38’


3,44+ 0,36’*


5,27 + 0,49”


4,83 + 0,50*

Астения (ШАС) (баллы)


47,35 + 3,95


83,22+ 0,72’

_


39,75+4,01’”

_


Экспресс метод

(баллы)

7,46 + 0,69


11,63+ 1,29’


_


5,80 + 0,49’”

_


АДс (мм.рт.ст.)


123,14 + 2,37


110,35+12,37’


116,51+4,62


124,69 + 2,41


138,28 + 1,97’”*


АДд (мм.рт.ст.)


72,83 + 1,73


69,34 + 7,81


68,47 + 6,95


73,60 + 2,06


78,52 + 2,15’”

ЧСС

(ударов в мин.)


73,34 + 1,42


68,30 + 4,60’


71,22 + 3,72


72,46 + 1,63


85,21 + 2,07’”*

АСВ ФПГ

(pm/cm2)


3,71 + 0,39


2,97 + 0,44’


2,73 + 0,36’


3,12 + 0,37’


1,89 + 0,21’”*

RR (мс)

817,6 + 17,3

877,6 + 62,9’

842,7 + 22,8’

829,3 + 19,4

704,6 +18,2’”*

LF (мс2)

1167,2+118,5

873,5+120,8’

1008,3 +131,2’*

1203,6+ 126,1”

1687,4+181,6’”*

HF (мс2)

982,9 + 99,4

1112,4 + 125,2’

984,5 + 106,1

975,6 + 117,2”

612,4 + 77,3’”*


LF/HF


1,19 + 0,13


0,78 + 0,12’


1,02 + 0,09’*

1,23 + 0,14”

1,91 + 0,22’”*


АОЭМГ (мкВ)


9,11 + 0,89

8,27 + 0,70’

6,93 + 0,81’*


9,72 + 1,07’”


10,27 + 1,13’”


‘ Различия достоверны по сравнению с контрольной группой, p < 0,05;

‘‘ Различия достоверны по сравнению с первой группой, p < 0,05;

* Различия достоверны по сравнению с первым этапом исследования, p < 0,05;





Рис. 1. Фоновая ЭЭГ пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности

(обозначения по диагоналям: названия ритмов с указанием частоты в Гц / абсолютная мощность спектра в мкВ2).


Анализ результатов полученных при регистрации ВСР в состоянии покоя, выявил преобладание симпатической нервной системы в вегетативной регуляции у пациентов с преобладанием стенических черт личности (индекс LF/HF – 1,23 + 0,14), и вагусных влияний у пациентов первой группы (LF/HF – 0,78 + 0,12) (Таб.1)

В состоянии психоэмоционального напряжения у пациентов обеих групп зарегистрировано снижение АСВ ФПГ на 8,1% у пациентов первой группы и на 39,4% у пациентов второй группы, в волновой структуре сердечного ритма - достоверное увеличение представленности симпатического звена регуляции, на фоне сохранения вагусных влияний, по сравнению с I этапом. Причем более выраженными эти изменения были у пациентов с преобладанием стенических черт личности (Таб.1).

Динамика значений показателя АОЭМГ у пациентов первой и второй групп на I и II этапах исследования носила разнонаправленный характер. У пациентов с преобладанием астенических черт личности, АОЭМГ на II этапе уменьшилась на 15,5% по сравнению с состоянием покоя (p<0,05), у пациентов второй группы зарегистрирована тенденция к увеличению на 5,6% (p>0,05).

^ Оценка эффективности применения препаратов для премедикации у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности.

Согласно результатам анализа субъективной оценки влияния фармакологических средств на показатель РТ по шкале Спилберг